孫彤彤 綜述,李各芳,何 波 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童骨科常見(jiàn)的發(fā)育性畸形之一，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位[1]。普遍主張18個(gè)月以上的患兒采用開(kāi)放手術(shù)治療[2-3]。DDH開(kāi)放手術(shù)是一系列治療方法聯(lián)合的序列治療，包括術(shù)前牽引、手術(shù)復(fù)位、術(shù)后護(hù)理和術(shù)后康復(fù)等[4]。目前治療DDH的手術(shù)方式眾多，但DDH開(kāi)放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥仍較多，其中關(guān)節(jié)功能障礙為常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[5-7]?？祻?fù)訓(xùn)練是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最直接有效的方式，目前臨床對(duì)DDH病因、篩查、手術(shù)方式等有較多研究，但對(duì)DDH開(kāi)放手術(shù)患兒如何進(jìn)行功能康復(fù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南[8-9]。本文就目前DDH開(kāi)放手術(shù)患兒的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練分期、方法、功能評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行綜述，為DDH圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練方案的建立及臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)及操作指導(dǎo)。

1 康復(fù)訓(xùn)練的意義

康復(fù)訓(xùn)練是綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，減輕或消除患兒身心及社會(huì)功能障礙，增強(qiáng)其自理能力，提高生活質(zhì)量的過(guò)程。對(duì)于保守治療失敗或是錯(cuò)過(guò)保守治療年齡的患兒，開(kāi)放手術(shù)是治療的唯一選擇[10]。通過(guò)開(kāi)放手術(shù)實(shí)現(xiàn)頭臼同心圓復(fù)位的患兒，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后外固定時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)及周?chē)M織容易發(fā)生粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[11]。有學(xué)者[12]研究認(rèn)為及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能有效預(yù)防粘連。齊克飛[13]在一項(xiàng)關(guān)于影響DDH患兒術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素分析中發(fā)現(xiàn)，良好的康復(fù)訓(xùn)練可以縮小因年齡、脫位程度等因素對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。相反，如果患兒術(shù)后沒(méi)能獲得早期、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，可發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬、股骨頭缺血性壞死、再脫位、骨折等[11]，而骨折、再脫位等并發(fā)癥勢(shì)必造成患兒繼續(xù)臥床制動(dòng)治療，更不利于患兒功能恢復(fù)[14]。同時(shí)由于DDH開(kāi)放手術(shù)存在多處截骨，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)修剪，如果康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)及方法應(yīng)用不當(dāng)，不但不能促進(jìn)功能的康復(fù)，反而會(huì)導(dǎo)致治療失敗。因此做好DDH圍術(shù)期正確的康復(fù)訓(xùn)練意義重大[15-16]。

2 康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)

根據(jù)DDH患兒切開(kāi)復(fù)位、截骨愈合規(guī)律及特點(diǎn)，較多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對(duì)患兒實(shí)施分階段康復(fù)訓(xùn)練。目前國(guó)內(nèi)并無(wú)明確的分期標(biāo)準(zhǔn)，由于DDH術(shù)后患兒多采用髖人字石膏固定，目前大多按石膏固定期、拆除石膏后期、下地行走期3個(gè)階段進(jìn)行分期[12]。也有學(xué)者[17]認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，術(shù)前完成康復(fù)宣教、模擬訓(xùn)練對(duì)提高術(shù)后康復(fù)依從性至關(guān)重要，直接影響康復(fù)效果，因此筆者將康復(fù)訓(xùn)練按4個(gè)階段進(jìn)行闡述。

3 康復(fù)訓(xùn)練的方法

3.1 術(shù)前模擬訓(xùn)練階段

此階段患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)治療及預(yù)后缺乏認(rèn)知。術(shù)前即對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、股四頭肌及小腿肌群的等長(zhǎng)收縮、足背伸、下肢自主抬高練習(xí)、翻身訓(xùn)練等指導(dǎo)，可保證術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的正確、及時(shí)進(jìn)行[17-18]。

3.2 石膏固定階段(手術(shù)至術(shù)后6～8周)

DDH術(shù)后多采用髖人字石膏固定[15]，臨床也有采用髖人字支具固定。本階段由于腰臀部及髖膝關(guān)節(jié)固定，患兒不能完成屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，因此功能訓(xùn)練以按摩、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。

3.2.1按摩

按摩適用于DDH康復(fù)訓(xùn)練各個(gè)階段，在本階段因?yàn)槭喙潭ǘ荒苓M(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況下尤其適用。通過(guò)按摩可刺激非石膏固定區(qū)域肌肉舒縮，促進(jìn)血液循環(huán)，消除不適。按摩的同時(shí)可實(shí)現(xiàn)家長(zhǎng)與孩子的親子接觸，給予患兒安全感、舒適感。

3.2.2股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練

股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練又叫股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練。具體方法為：患兒以盡可能大的力度進(jìn)行患側(cè)足的“繃足尖”訓(xùn)練，每次持續(xù)繃緊5 s后放松5 s，每次做30～100組，每天數(shù)次。隨著疼痛改善及對(duì)訓(xùn)練的耐受，繃足尖訓(xùn)練可采用tens法則，增加訓(xùn)練強(qiáng)度，預(yù)防患肢股四頭肌廢用性萎縮[17]。根據(jù)交叉效應(yīng)理論，對(duì)單側(cè)DDH手術(shù)患兒的健側(cè)下肢進(jìn)行股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，也具有增加患肢肌力的效應(yīng)[19]。

3.2.3踝、趾關(guān)節(jié)活動(dòng)

指導(dǎo)患兒進(jìn)行遠(yuǎn)端足踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)輔以足踝部熱敷促進(jìn)肢體血液循環(huán)。具體實(shí)施時(shí)，對(duì)懶于活動(dòng)的患兒可以用“玩具碰足”的方式引發(fā)踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)大齡患兒則反復(fù)教其行翹足趾、蹬足跟的練習(xí)[20]，每日數(shù)次。

3.3 拆除石膏至下地行走前階段(術(shù)后6～8周至術(shù)后3個(gè)月)

3.3.1延續(xù)上一階段訓(xùn)練

本階段患兒截骨部位有了一定程度愈合，石膏拆除后身體舒適度增加，精神、食欲好轉(zhuǎn)，有利于康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展?；純撼３稚想A段各種訓(xùn)練并增加訓(xùn)練強(qiáng)度及頻次外，還需增加關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練[11]。

3.3.2仰臥位、坐位屈髖練習(xí)

DDH術(shù)后拆除石膏時(shí)間一般為術(shù)后6周，也有報(bào)道為術(shù)后4～8周，或者術(shù)后3周去除，然后牽引3周[11,21-22]。去除石膏之初從訓(xùn)練患兒斜坡臥位開(kāi)始，使患兒產(chǎn)生自然屈髖45°左右的效應(yīng)。適應(yīng)后由醫(yī)師進(jìn)行人工屈髖訓(xùn)練，并指導(dǎo)、教會(huì)家屬給予患兒每日1次最大程度的鍛煉，半個(gè)月后增加至每日2次[11]。另外也可指導(dǎo)患兒進(jìn)行拉繩訓(xùn)練，即患兒保持外展位，在床尾正中系一條長(zhǎng)條繩，繩子上挽數(shù)個(gè)大結(jié)利于患兒抓握，指導(dǎo)患兒在臀部不移動(dòng)的前提下逐漸握到更遠(yuǎn)的結(jié)而達(dá)到屈髖訓(xùn)練效果[23]。患兒每天數(shù)次練習(xí)坐起，直到雙手不支撐床鋪能坐穩(wěn)為止。在能自行坐穩(wěn)的情況下開(kāi)始練習(xí)雙腿分開(kāi)兩手交叉或不交叉，身體向前彎腰，以雙手觸碰足尖來(lái)鍛煉髖關(guān)節(jié)屈曲功能[11]。沙佳等[24]認(rèn)為在術(shù)后6周改石膏為雙下肢內(nèi)旋外展位支具固定保護(hù)下繼續(xù)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉更安全?？捎谇y訓(xùn)練前先用熱毛巾濕敷髖膝關(guān)節(jié)30 min來(lái)緩解訓(xùn)練中的不適和疼痛[20]。

3.3.3CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀的應(yīng)用

CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀通過(guò)節(jié)律性機(jī)器伸縮輔助患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，舒適度高，患兒治療依從性高。不同型號(hào)CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀適用于不同年齡患兒。蔣林峻等[20]應(yīng)用CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，使髖膝關(guān)節(jié)緩慢而有規(guī)律地進(jìn)行被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),每次訓(xùn)練90 min,每天3次,每天隨關(guān)節(jié)屈曲功能的改善情況增加屈曲角度15°,患兒經(jīng)過(guò)1周康復(fù)訓(xùn)練后髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°～120°,結(jié)果顯示觀(guān)察組治療優(yōu)良率高于傳統(tǒng)訓(xùn)練組。CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀一般1～2周停用，或在患兒能坐穩(wěn)時(shí)停用。CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀和拉繩訓(xùn)練均為髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀通常在醫(yī)院使用，拉繩訓(xùn)練在醫(yī)院和家庭中均可進(jìn)行。

3.3.4牽引鍛煉

楊雪等[23]認(rèn)為拆除石膏后行雙下肢牽引有利于股骨頭和髖臼對(duì)位，緩解頭臼之間的壓力并保留一定的關(guān)節(jié)間隙，利于髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，還可以穩(wěn)定骨盆水平位置，防止單側(cè)牽引去除后骨盆傾斜造成雙下肢的相對(duì)不等長(zhǎng)。牽引體位保持髖關(guān)節(jié)外展30°，牽引過(guò)程中鼓勵(lì)患兒主動(dòng)進(jìn)行起坐活動(dòng)，身體努力前傾，待有一定活動(dòng)度后，再行屈伸活動(dòng)。李星慧等[25]報(bào)道可以在患兒行雙下肢牽引3周期間同時(shí)進(jìn)行CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉儀的訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

3.3.5肌力訓(xùn)練

楊曉顏[26-27]等認(rèn)為嚴(yán)重的DDH常存在外展肌群肌力減弱、跛行或川德倫堡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，他們先后對(duì)14例(20髖)、16例(22髖)患兒于術(shù)后6周和3個(gè)月，分別對(duì)髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展肌群及伸膝肌群進(jìn)行Thera-Band漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和肌電生物反饋療法，結(jié)果顯示治療后髖關(guān)節(jié)周?chē)∪杭×?、平衡功能、行走時(shí)間明顯改善，髖關(guān)節(jié)整體運(yùn)動(dòng)功能改善。該方法有其科學(xué)性，如能進(jìn)行更大樣本量研究有望在臨床得以推廣。

3.3.6本階段活動(dòng)特點(diǎn)

本階段主要目標(biāo)為恢復(fù)髖關(guān)節(jié)屈曲功能，均為非負(fù)重訓(xùn)練，禁止患兒跪、站立、行走，以免發(fā)生股骨頭缺血性壞死[11]。避免患兒患肢內(nèi)收、外旋、盤(pán)腿動(dòng)作，避免摔傷致髖關(guān)節(jié)再脫位或骨折[23]，如果訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)生髖部疼痛、肢體短縮、畸形等再脫位的異常表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理[26]。

3.4 下地行走階段(術(shù)后3～4個(gè)月)

3.4.1負(fù)重行走

術(shù)后3～4個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，髖臼覆蓋股骨頭，形成穩(wěn)定、同心圓復(fù)位的髖關(guān)節(jié)，截骨處有連續(xù)性骨痂通過(guò)，可由醫(yī)師告知后下地負(fù)重行走[11,21]。下地行走可先從足尖到足前掌再到全足，先讓患兒扶床或扶墻行走，2周后拄拐杖行走，4周后獨(dú)自行走，逐漸增加行走時(shí)間。練習(xí)站立位的髖關(guān)節(jié)起蹲訓(xùn)練，一些學(xué)者[11]認(rèn)為下蹲時(shí)應(yīng)注意讓雙足呈內(nèi)旋位，同時(shí)為了安全，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)有家長(zhǎng)保護(hù)?；純耗塥?dú)立行走后逐漸參加騎自行車(chē)、游泳運(yùn)動(dòng)及步態(tài)恢復(fù)性練習(xí)，2年內(nèi)不行跳舞等劇烈活動(dòng)。

3.4.2關(guān)節(jié)授動(dòng)術(shù)

對(duì)術(shù)后半年關(guān)節(jié)僵硬且通過(guò)功能訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)不到90°的患兒可于麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)授動(dòng)。授動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止骨折意外。授動(dòng)術(shù)可進(jìn)行不止一次，患兒年齡越小，截骨部位完全愈合后越早進(jìn)行授動(dòng)術(shù)越好。授動(dòng)術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練，鍛煉有疼痛時(shí)可服用止痛藥，逐漸增大髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[28]。

4 康復(fù)訓(xùn)練原則

DDH康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)髖膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施依據(jù)患兒年齡、脫位程度、局部病理改變、手術(shù)方式等因素而定。早期、循序漸進(jìn)、主被動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合是DDH康復(fù)訓(xùn)練需要遵循的原則[2,29]?；純鹤钤缈捎谑中g(shù)當(dāng)日即開(kāi)始股四頭肌肌群的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，逐漸分期落實(shí)不同階段的功能訓(xùn)練，同時(shí)注意全面評(píng)估患兒落實(shí)及耐力情況，實(shí)現(xiàn)范圍由小到大、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)、由床上到床下、先易后難的有計(jì)劃訓(xùn)練，最終促進(jìn)患兒功能全面康復(fù)。

5 康復(fù)訓(xùn)練的促進(jìn)因素

5.1 發(fā)揮家長(zhǎng)在康復(fù)訓(xùn)練中的主力作用

DDH治療的特點(diǎn)決定了患兒需長(zhǎng)時(shí)間居家康復(fù)，家長(zhǎng)遵醫(yī)囑落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練非常重要[30]。部分家長(zhǎng)因患兒長(zhǎng)期臥床、護(hù)理難度大、預(yù)后不可預(yù)知、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、缺乏社會(huì)支持及醫(yī)院指導(dǎo)、隨訪(fǎng)困難等因素，存在焦慮、恐懼、懷疑等不良心理，導(dǎo)致患兒錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)或執(zhí)行錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法。一些學(xué)者針對(duì)以上情況采取了一對(duì)一捆綁式新型服務(wù)，建立家長(zhǎng)QQ群、建立隨訪(fǎng)檔案，以及以家庭為中心的整體護(hù)理措施來(lái)改進(jìn)現(xiàn)狀，使家長(zhǎng)在與醫(yī)院的持續(xù)互動(dòng)中感受到關(guān)懷，更加積極主動(dòng)地配合康復(fù)訓(xùn)練，極好地發(fā)揮了促進(jìn)患兒康復(fù)的作用[31]。

5.2 充分調(diào)動(dòng)患兒自身的主觀(guān)能動(dòng)性

DDH患兒術(shù)后面臨心理、身體、社會(huì)的諸多不適，楊雪等[23]發(fā)現(xiàn)大齡患兒會(huì)因切口及訓(xùn)練疼痛對(duì)功能鍛煉產(chǎn)生恐懼，出現(xiàn)抗拒情緒；楊曉顏等[26]認(rèn)為年齡較小的患兒術(shù)后常因不易掌握鍛煉方法而不能很好地配合康復(fù)訓(xùn)練；胡大勇等[32]發(fā)現(xiàn)術(shù)后瘢痕也能給患兒心理、生理造成負(fù)面影響，這些都是影響康復(fù)訓(xùn)練的不利因素。以上學(xué)者通過(guò)與患兒建立良好關(guān)系，多與患兒交流，多關(guān)心鼓勵(lì)患兒或應(yīng)用冰敷、止痛、熱敷、紅外線(xiàn)等方法減輕疼痛腫脹，以及采用非語(yǔ)言交流的方式將枯燥的訓(xùn)練“寓教于玩”，如用腳碰球、在拉繩訓(xùn)練時(shí)在結(jié)上捆綁玩偶等增加患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣，取得良好效果，臨床可借鑒應(yīng)用。

6 功能評(píng)價(jià)

目前絕大多數(shù)學(xué)者采用Mckay髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效，Mckay髖關(guān)節(jié)評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單可行，主要包括有無(wú)跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛，并對(duì)患兒的Trendelenburg征和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行檢查[33]。優(yōu)：穩(wěn)定無(wú)痛的髖關(guān)節(jié)、無(wú)跛行，Trendelenburg征陰性，髖關(guān)節(jié)功能正常；良：穩(wěn)定無(wú)痛的髖關(guān)節(jié)，輕微跛行，Trendelenburg征陰性，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限；可：穩(wěn)定無(wú)痛的髖關(guān)節(jié)，跛行，Trendelenburg征陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)功能受限；差：不穩(wěn)定和(或)疼痛的髖關(guān)節(jié)，跛行嚴(yán)重，Trendelenburg征陽(yáng)性。也有學(xué)者采用周永德等[34]于1994年參照國(guó)內(nèi)外評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂的先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，適用于手術(shù)與保守治療后的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的療效評(píng)定。

7 小 結(jié)

DDH是兒童骨科最常見(jiàn)的發(fā)育性疾病之一，盡管目前治療手段眾多，但對(duì)于年齡大的DDH患兒的治療效果仍不盡滿(mǎn)意，特別是遺留的關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量及心理健康[35]?？祻?fù)訓(xùn)練作為恢復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的重要手段，需要全程、系統(tǒng)、個(gè)性化的跟蹤指導(dǎo)，目前由于各大醫(yī)院床位緊張、臨床路徑管理要求、患兒自身需求等多種因素，DDH術(shù)后康復(fù)仍以居家訓(xùn)練為主，其結(jié)果是患兒康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)得不到及時(shí)有效的指導(dǎo)，一定程度影響了患兒康復(fù)。雖然，近年來(lái)一些醫(yī)院嘗試從不同角度來(lái)改進(jìn)DDH患兒圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)取得較好效果，提高了家長(zhǎng)滿(mǎn)意度，比如落實(shí)以家庭為中心的服務(wù)，醫(yī)護(hù)患一體化配合指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，或有專(zhuān)業(yè)康復(fù)師介入干預(yù)，但由于DDH康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)、家庭訓(xùn)練存在局限性，同時(shí)臨床尚缺乏一致的全程的DDH圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練方案，仍然可能影響康復(fù)效果。本文從DDH圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練關(guān)聯(lián)環(huán)節(jié)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為下一步擬訂DDH圍術(shù)期訓(xùn)練方案及實(shí)施干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。