向 琳，賈懿楠，韓笑玥，吳秉峰

(口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 610041)

口腔治療的操作空間相對(duì)狹窄，操作步驟復(fù)雜，所需器械種類繁多，對(duì)口腔醫(yī)生的技術(shù)要求也相對(duì)較高[1]。因此，在培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生的過程中，應(yīng)該注重以下兩方面的培養(yǎng)：一是對(duì)理論知識(shí)的掌握，二是操作過程的靈活性[2]。顯然，理論知識(shí)的教學(xué)一直是關(guān)注重點(diǎn)，近年來已有諸多研究，如基于問題的學(xué)習(xí)方法(problem-based learning,PBL)等已被廣泛熟知和深入探討。盡管我國(guó)的大部分口腔院校已經(jīng)形成了一套相對(duì)固定的口腔教學(xué)模式，也有相對(duì)新穎的培訓(xùn)模式出現(xiàn)，但操作的靈活性訓(xùn)練受硬件設(shè)施的限制較多，且國(guó)內(nèi)各大口腔院校尚未達(dá)成共識(shí)。此外，和國(guó)外一些牙科學(xué)校相比，國(guó)內(nèi)對(duì)手部技能訓(xùn)練的重視程度仍顯不足[3]。而手部技能在實(shí)際操作中的重要意義不可忽視，所以針對(duì)此類忽視操作靈活性的現(xiàn)象和手部精細(xì)操作培訓(xùn)方面的短板，亟需提出更加行之有效的，且更具有普適性的手部技能培養(yǎng)策略，從而平衡目前偏重理論知識(shí)而疏忽實(shí)際操作的情況，更合理有效地在進(jìn)入臨床前鍛煉口腔醫(yī)學(xué)生的手部靈巧能力與精準(zhǔn)能力，也進(jìn)一步為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教育改革提供新方法、新思路，為祖國(guó)培養(yǎng)更多手部技能卓越的優(yōu)質(zhì)人才。

1 現(xiàn) 狀

目前我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中有不少讓人欣喜的先進(jìn)實(shí)例，但同時(shí)許多口腔醫(yī)學(xué)院校在手部技能培養(yǎng)的問題上仍存在短板，學(xué)生的動(dòng)手能力仍有較大的提升空間，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后需要較長(zhǎng)時(shí)間才能適應(yīng)并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題[4]，見圖1。

圖1 目前手部技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 先進(jìn)實(shí)例

(1)趣味性課程。目前，我國(guó)部分口腔醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開展了一些趣味性課程培養(yǎng)學(xué)生的相關(guān)能力。以筆者所在的口腔醫(yī)學(xué)院為例，學(xué)院早期設(shè)置了口腔醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課，通過醫(yī)院臨床工作者的講述，向低年級(jí)本科生傳達(dá)了鍛煉手部精細(xì)操作能力的重要性及其對(duì)臨床治療的積極意義。并且借助口腔探究性學(xué)習(xí)中趣味性的活動(dòng)嘗試，如用口腔臨床治療時(shí)常用的握持器械的手法，將蠟片雕出花紋、將粉筆雕成高腳杯等。另一方面，學(xué)院開設(shè)了口腔素描學(xué)作為專業(yè)必修課，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)講授的同時(shí)，也展示了練習(xí)手部技能的有效方法。國(guó)內(nèi)也有其他院校增設(shè)了雕牙、畫牙、用筷子夾黃豆和乒乓球，并組隊(duì)競(jìng)速等趣味性活動(dòng)。這種教學(xué)方式使學(xué)生在輕松的教學(xué)體驗(yàn)中，意識(shí)到手部技能對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)生的重要性，使學(xué)生盡早建立自覺意識(shí)，從而在日常生活中主動(dòng)培養(yǎng)自身的手部技能。此類培養(yǎng)方式的普適性值得推廣和學(xué)習(xí)。(2)依賴特殊器械的培訓(xùn)。值得肯定的是，目前國(guó)內(nèi)許多口腔院校在臨床前的技能培訓(xùn)中都運(yùn)用到了各種各樣的輔助器械，用來幫助模擬臨床真實(shí)環(huán)境，使得技能訓(xùn)練更具針對(duì)性。比如，口腔教學(xué)實(shí)驗(yàn)室中常使用仿真頭模來模擬患者狹小的真實(shí)口腔環(huán)境，同時(shí)提醒操作者在進(jìn)行操作時(shí)要考慮到患者的體位。而近年來，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，用于口腔教學(xué)的虛擬模擬培訓(xùn)機(jī)也出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室中。只需要輕輕握住手柄，就可以感受到數(shù)字工具與數(shù)字化3D牙齒之間的碰撞所產(chǎn)生的作用力和反作用力，從而模擬現(xiàn)實(shí)世界中的力反饋和阻力感覺這一系列細(xì)微操作[5]。虛擬模擬培訓(xùn)機(jī)可以使學(xué)生在實(shí)際操作中靈敏地感知外界反饋，并精確作用于患者，有利于提升學(xué)生的臨床操作能力與細(xì)致程度。在客觀器械條件允許的情況下，依賴特殊器械的手部技能訓(xùn)練方式，能夠更好地模擬真實(shí)情況，且更具有針對(duì)性。

1.2 不足之處

目前在國(guó)內(nèi)，許多口腔醫(yī)學(xué)生仍存在手部技能欠缺、專業(yè)技能有待提高的問題[3]。這可能是因?yàn)椴糠挚谇会t(yī)學(xué)院校對(duì)手部技能重視程度不夠，偏重理論知識(shí)教學(xué)，而實(shí)踐技能訓(xùn)練少，實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性、針對(duì)性不強(qiáng)[3]。同時(shí)，已有的手部技能訓(xùn)練，往往對(duì)相應(yīng)的硬件設(shè)施要求較高，如需要仿真頭模、虛擬模擬培訓(xùn)機(jī)等。大量專業(yè)訓(xùn)練輔助器械的購(gòu)買，可能會(huì)為部分口腔院校帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即便有機(jī)會(huì)在相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)課上得以使用，人均訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)也會(huì)受到課程設(shè)置的影響而相對(duì)較短。受到設(shè)備和場(chǎng)地的限制，依賴特殊器械的訓(xùn)練方式常常難以滿足學(xué)生們課后的訓(xùn)練需求。誠(chéng)然，趣味性課程的開設(shè)可以很好地解決以上問題，但目前來看，國(guó)內(nèi)各大口腔院校就此類課程的設(shè)置尚未完全達(dá)成共識(shí)。值得一提的是，北美的許多牙科學(xué)校已在課程方面高度重視臨床的培訓(xùn)，著重培養(yǎng)學(xué)生的手部實(shí)際操作能力，從而更早地了解患者的實(shí)際需求和系統(tǒng)性臨床問題。在這一點(diǎn)上，其前瞻性領(lǐng)先于我國(guó)大部分學(xué)校[6]。

同時(shí)，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)院校在手部技能培養(yǎng)方面，相關(guān)研究仍存在深入探索的空間，相關(guān)論文資料與國(guó)外相比可能仍不夠充足。此問題有待各口腔醫(yī)學(xué)院校重視并進(jìn)一步開展相關(guān)實(shí)踐。

總的來說，實(shí)踐技能的訓(xùn)練已成為口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中的薄弱環(huán)節(jié)，未來應(yīng)聚焦此類問題并尋求有效的解決策略。

2 手部技能意義

如今，許多口腔醫(yī)學(xué)院校招收研究生時(shí)都少不了對(duì)手部技能的考察，尤其看重手部操作的精細(xì)程度。目前來看，我國(guó)大部分口腔醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在面對(duì)臨床工作時(shí)，手部精細(xì)化程度往往不能滿足于臨床需求。所以，推進(jìn)口腔醫(yī)學(xué)教育改革，在本科階段加強(qiáng)手部技能的訓(xùn)練與培養(yǎng)意義重大。對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)生個(gè)人而言，培養(yǎng)和鍛煉手部技能，在空間感知、雙手協(xié)調(diào)、知覺學(xué)習(xí)和精細(xì)的運(yùn)動(dòng)技能等方面，都有不容忽視的意義[7]。

2.1 空間感知

牙體、牙髓的根管治療對(duì)精細(xì)程度要求尤為苛刻，手部即使只有一點(diǎn)輕微的偏差，也可能造成治療效果不夠理想。因此操作時(shí)要求醫(yī)生對(duì)空間距離的感知十分準(zhǔn)確，需要對(duì)微小長(zhǎng)度單位有概念，甚至細(xì)化到微米。過程中有時(shí)會(huì)遇到器械分離的情況，即患者常說的斷針。器械分離發(fā)生時(shí)，需要感知并判斷空間環(huán)境，控制好手部的位移與用力：鉗夾住斷針的一端，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輕力拉出斷針。對(duì)空間有精確的感知，才能更好地控制手部操作，進(jìn)行高效的治療[8]。

2.2 協(xié)調(diào)能力

雙手協(xié)調(diào)要求在空間上協(xié)調(diào)統(tǒng)一，在時(shí)間上無(wú)滯后延遲，以達(dá)到一手主操作時(shí)另一手輔助無(wú)時(shí)差。尤其是在四手操作時(shí)，首先要求單人雙手間協(xié)調(diào)一致的靈活配合，進(jìn)而達(dá)到兩人四手間的默契配合。雙手協(xié)調(diào)也要求手與眼和腦的協(xié)調(diào)一致[9-10]，手眼協(xié)調(diào)要求調(diào)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官，刺激并改善前庭平衡感覺，即便在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)條件下有多重任務(wù)干擾時(shí)，也可以保持動(dòng)作精準(zhǔn)[11]；手腦協(xié)調(diào)要求小腦的平衡及大腦的反應(yīng)與手部操作協(xié)調(diào)統(tǒng)一。尤其大腦是產(chǎn)生思維、作出決斷的部位，非慣用手執(zhí)行任務(wù)可使大腦激活，應(yīng)該加強(qiáng)非慣用手的鍛煉與使用，提升非慣用手的操作技能[12-13]。

2.3 知覺學(xué)習(xí)

口腔科經(jīng)常要求使用口鏡的同時(shí)進(jìn)行雙手工作，觸覺靈敏度是可能影響雙手操作能力的一個(gè)因素，因?yàn)閷?duì)摩擦力的握力調(diào)整取決于觸覺靈敏度[14]。在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)際操作中，需要雙手感知外界觸覺，保持對(duì)外界環(huán)境應(yīng)激的靈敏度，雙手相互配合、相互輔助，以達(dá)到操作目的[15]。

2.4 精細(xì)的運(yùn)動(dòng)技能

口腔修復(fù)的工藝技術(shù)直接影響口腔修復(fù)體的成敗，作為技術(shù)的主體——工藝技師的手部技能水平十分關(guān)鍵[16]。此外，口腔及周圍的頭頸部神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且不乏個(gè)體差異性，所以口腔醫(yī)學(xué)是一門由細(xì)節(jié)決定成敗的學(xué)科，醫(yī)生的手部運(yùn)動(dòng)技能直接關(guān)系到手術(shù)成功率。掌握精細(xì)的運(yùn)動(dòng)技能、穩(wěn)定持握器材，同時(shí)精準(zhǔn)控制手部位移活動(dòng)，既是為日后的臨床操作打基礎(chǔ)，也為在日后面向廣大患者時(shí)，展示出更加專業(yè)、精巧的技能水準(zhǔn)，減少失誤率。

如果口腔醫(yī)學(xué)生可以從本科階段就注重上述培養(yǎng)，加強(qiáng)手部技能的訓(xùn)練，便可在大量的學(xué)習(xí)與練習(xí)中積累豐富的手部操作經(jīng)驗(yàn)，提升學(xué)生的臨床前技能水平，為未來的臨床工作做準(zhǔn)備[17]。長(zhǎng)遠(yuǎn)看來，在全國(guó)范圍內(nèi)普及手部技能鍛煉的重要意義與技巧，也有利于為我國(guó)培養(yǎng)出優(yōu)秀的口腔醫(yī)學(xué)的接班人。

3 未來改進(jìn)培養(yǎng)模式

關(guān)于未來我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)院校對(duì)于手部能力的培養(yǎng)，口腔醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)意識(shí)到目前的不足之處，并加以改進(jìn)，比如增設(shè)更多鍛煉手部技能的教學(xué)科目，加強(qiáng)實(shí)踐式教學(xué)，推動(dòng)教育改革，培養(yǎng)綜合素質(zhì)過硬的臨床醫(yī)生與科研工作者。下面介紹的幾種培養(yǎng)模式，不僅可以有效鍛煉手部技能，而且具有普適性，實(shí)現(xiàn)條件不會(huì)過于苛刻，對(duì)資源和器械的依賴性相對(duì)較低，見圖2。

圖2 未來教學(xué)模式展望

3.1 開設(shè)口腔素描作為必修科目

口腔醫(yī)學(xué)是將自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)相融合的綜合性學(xué)科，既是一門科學(xué)，同時(shí)又體現(xiàn)著藝術(shù)審美?？谇凰孛鑼W(xué)的誕生，是順應(yīng)時(shí)代潮流將口腔解剖學(xué)、口腔審美學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)美學(xué)與素描學(xué)知識(shí)體系融合而產(chǎn)生的一門創(chuàng)新性學(xué)科[18]。開設(shè)此課程不僅是為了講授口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)生審美能力，而且可以促進(jìn)眼、腦和手的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、提高醫(yī)學(xué)美學(xué)素質(zhì)[19]。國(guó)外的口腔醫(yī)學(xué)院校多年前已經(jīng)將素描和雕刻列為學(xué)生的必修課程，而國(guó)內(nèi)目前僅有少數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院校將此列為選修課程或計(jì)劃開設(shè)課程[18]。我們可以效仿前例，針對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生加設(shè)口腔醫(yī)學(xué)素描的必修課程，以增進(jìn)學(xué)生的美學(xué)素養(yǎng)，同時(shí)鍛煉手部持握、位移的精準(zhǔn)性。在學(xué)習(xí)口腔素描的過程中，練習(xí)觀察，穩(wěn)定且精準(zhǔn)地操作手中器具，培養(yǎng)學(xué)生手部精細(xì)化的能力。

3.2 增設(shè)鍛煉手部技能的選修科目

(1)對(duì)鏡穿針練習(xí)。當(dāng)面對(duì)鏡子穿針時(shí)，通過鏡像視覺反饋，預(yù)測(cè)的感覺體驗(yàn)與實(shí)際的感覺體驗(yàn)不一致，鏡中物體的像肯定會(huì)影響該物體的確定位置感，感覺神經(jīng)元被觸發(fā)，從而引起對(duì)此預(yù)測(cè)誤差的注意，糾正正向模型[20-21]。在進(jìn)行口腔操作時(shí)偶爾需要通過口鏡視物，而對(duì)著鏡像練習(xí)可以很好地模擬這種感覺。在視覺與本體感覺沖突的情況下控制手中動(dòng)作，將線穿過細(xì)小的針眼，可以練習(xí)手的穩(wěn)定度及精細(xì)度，同時(shí)也可以提升如縫合等其他專業(yè)技能[22-23]，見圖3、4。(2)筷子夾取練習(xí)。學(xué)習(xí)使用筷子的過程可以調(diào)動(dòng)人的視覺運(yùn)動(dòng)技能，大大提高手指捏取的穩(wěn)定性，提高手部的精巧能力并改善腦功能調(diào)節(jié)，有助于更好地分配注意力。尤其是對(duì)于需要針對(duì)性鍛煉手部技能的醫(yī)學(xué)生，筷子夾取練習(xí)可以成為提高手腦協(xié)調(diào)能力的一種作業(yè)療法[24]，比如利用筷子夾取黃豆、米?；蚱古仪虻耐瑫r(shí)配合身體走動(dòng)，以鍛煉手部保持平衡的能力,見圖5、6?？曜訆A取練習(xí)有助于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)注重細(xì)節(jié)的心態(tài)，練就靈活的手部技能，使操作更加精準(zhǔn)有效。

圖3 對(duì)鏡穿針練習(xí)流程圖

圖4 對(duì)鏡穿針練習(xí)示意圖

3.3 加強(qiáng)臨床前實(shí)踐式教學(xué)

實(shí)踐教學(xué)的主要目標(biāo)是培養(yǎng)、提高學(xué)生的動(dòng)手技能，建立起一個(gè)合理、切實(shí)可行的實(shí)驗(yàn)教學(xué)體制，將對(duì)提高學(xué)生動(dòng)手技能產(chǎn)生積極影響。口腔臨床上常用的激光治療手段，包括微創(chuàng)牙體預(yù)備、牙齒漂白及軟組織修復(fù)術(shù)等，都需要手部的靈活性與穩(wěn)定性。讓學(xué)生盡早對(duì)各科室真實(shí)環(huán)境進(jìn)行模擬訓(xùn)練，體驗(yàn)實(shí)際操作，可以鍛煉手部靈活、精準(zhǔn)和穩(wěn)定能力，改善理論與實(shí)踐脫離的情況[25]。學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)臨床前的教學(xué)要求，注重手部技能精細(xì)化的訓(xùn)練，并在臨床實(shí)踐中監(jiān)督管理學(xué)生，鼓勵(lì)其參與各種手術(shù)，到大量實(shí)踐中積攢經(jīng)驗(yàn)[26]。

圖5 筷子夾取練習(xí)流程圖

圖5 筷子夾取練習(xí)示意圖

口腔醫(yī)生的手部技能在一定程度上可以決定治療效果的優(yōu)劣，這就要求手部在狹小的口腔空間中能精準(zhǔn)操作。從理論上來講，現(xiàn)階段關(guān)于口腔醫(yī)學(xué)教育中手部技能的相關(guān)研究仍有所欠缺。而目前就整體來看，我國(guó)大部分口腔院校手部技能培養(yǎng)模式對(duì)輔助器械依賴性大，有待優(yōu)化。建議對(duì)相關(guān)培養(yǎng)模式的理論體系進(jìn)行深入研究，在未來的口腔醫(yī)學(xué)教育改革中，探索出一套更為系統(tǒng)的、可經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)的培養(yǎng)方案，也為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教育改革提供有力的理論支持。同時(shí)，實(shí)踐方面應(yīng)重視并普及實(shí)用性與趣味性兼具的培養(yǎng)模式，從而有利于為祖國(guó)培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才，助力我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。