李美紅，袁 捷，劉國慶，趙一丁，閆小寧，陳 樂

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，西安 710003)

2020年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)在全球范圍內(nèi)造成較大影響，皮肌炎相關肺炎(dermatomyositis pneumonia，DMP)在臨床與實驗室檢查等多個方面與COVID-19有相似點，容易造成誤診?，F(xiàn)將本院收治的1例DMP報道如下，為臨床鑒別兩種疾病提供參考。

1 病例資料

患者，女，68歲，主因“面部、頸部、雙手水腫性紅斑伴乏力3月余”于2020年2月3日收住陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科。入院專科檢查：面部彌漫性水腫性紫紅斑，界限欠清，雙眼瞼腫脹，頸部“V”字區(qū)水腫性紅斑，界限欠清。雙手手背腫脹性紅斑，界限清，部分紅斑上伴有鱗屑，難以刮除，Gottron征陽性，雷諾征陽性，四肢肌力4級，見圖1～3。

患者自覺起臥、下蹲及站起乏力，吞咽困難，無咳嗽咳痰，無關節(jié)痛，無發(fā)熱，否認光敏感。家族中母親因“宮頸癌”去世，父親因“食道癌”去世，兄長患有“前列腺癌”。否認住院前武漢市及周邊地區(qū)、或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，否認與COVID-19感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史，否認曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，否認聚集性發(fā)病史。

圖1 面頸部皮損

心肌酶譜：肌酸激酶(CK)476 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 277 U/L，肌紅蛋白(Mb) 423 μg/L；自身抗體：抗核抗體ANA陰性，Ro-52抗體陽性；胸部CT：雙肺實質(zhì)可見多發(fā)斑片狀高密度影及稍高密度影(圖4)；血細胞分析：白細胞4.79×109/L，淋巴細胞1.07×109/L；超敏C反應蛋白(hs-CRP)：2.18 mg/L；D-二聚體：1.60 μg/mL。腫瘤系列：癌胚抗原(CEA )17.39 ng/mL；腹部B超+婦科B超：膽囊、子宮切除術后。其余均未見明顯異常。

圖2 手背部皮損

圖3 Gottron征

患者入院后靜脈滴注復方氨基酸注射液、復方甘草酸苷注射液、參附注射液，并每天口服甲潑尼龍片24 mg。在完善入院檢查及檢驗過程中，因胸部CT具有COVID-19影像學特征(圖4)，經(jīng)專家會診高度疑似COVID-19，轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院行病毒核酸測定，2次測定(間隔24 h)均為陰性。因患者影像學及各項實驗室檢查不能明確排除COVID-19，經(jīng)定點醫(yī)院院內(nèi)專家會診，診斷為COVID-19疑似病例，居家隔離觀察14 d后直到發(fā)稿日無發(fā)熱、咳嗽等其他COVID-19典型臨床癥狀。

經(jīng)治療患者面部水腫逐漸消退，紫紅斑部分消退，吞咽困難癥狀減輕，乏力癥狀改善不明顯。復查CT炎癥較治療前輕度吸收，見圖5。

圖4 治療前胸部CT圖像

圖5 治療后胸部CT圖像

2 討 論

我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]鑒別診斷中，皮肌炎是方案中明確提出的唯一需與COVID-19鑒別的皮膚病，肺炎是皮肌炎最為常見的也是最為嚴重的并發(fā)癥，與COVID-19有很多的相似之處，但目前尚缺乏具體經(jīng)驗，未具體明確COVID-19與DMP的不同。做好COVID-19與DMP的鑒別診斷，避免DMP誤診及COVID-19漏診，具有非常重要的現(xiàn)實意義?？蓮囊韵聨讉€方面進行鑒別。

2.1 病原學特點

COVID-19是由2019-nCoV感染導致的，該病毒為β屬的冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，56 ℃時30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。傳播方式以飛沫傳播、接觸傳播為主，少數(shù)可以經(jīng)氣溶膠和消化道傳播。DMP是一種主要影響皮膚、肌肉和肺的自身免疫性疾病[2]。該病病因至今尚不完全明確，可能與遺傳、腫瘤、紫外線、吸煙、藥物、感染相關[3]。

2.2 流行病學史

COVID-19：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)、或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與COVID-19感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病史。DMP無上述特征。

2.3 臨床表現(xiàn)

COVID-19：可有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，且常為首發(fā)癥狀，常伴有乏力。各年齡組均可發(fā)病，且急性發(fā)病，進展迅速。DMP：可有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀[4]，但往往起病隱匿，肺部受累嚴重，但病初并不出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀[5]。首發(fā)癥狀往往表現(xiàn)為全身乏力及肌肉疼痛，其次為雷諾現(xiàn)象等，皮膚損害中，Gottron征是DMP特有的。面部以上眼瞼為中心特殊的水腫性紫紅色斑也具有診斷意義。成人DMP在40～60歲時高發(fā)，男女發(fā)病率約為1∶2。DMP多為逐漸發(fā)病，少數(shù)急性發(fā)病，進展迅速。

2.4 實驗室檢查

COVID-19：肌電圖無特征性改變。外周血白細胞計數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少，可有肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶和肌紅蛋白升高，可有C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常，嚴重者D-二聚體升高。實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸特異性高，但因可能出現(xiàn)假陰性，一般需要進行多次檢測(≥2次)，2次檢測間隔時間不小于24 h。臨床上有一部分患者雖然有典型臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)，但病毒核酸檢測陰性。DMP：肌電圖呈現(xiàn)肌原性改變[6]?？沙霈F(xiàn)醛縮酶增高，其他可同COVID-19。實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陰性。

2.5 胸部影像學表現(xiàn)

兩種疾病早期胸部CT表現(xiàn)極其相似，呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，臨床不易鑒別，見圖6、7。COVID-19：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。DMP：可呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及肺間質(zhì)改變，嚴重者可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肺不張及肺氣腫，常出現(xiàn)少量胸腔積液[7-9]。

圖6早期無癥狀COVID-19患者胸部CT圖像

圖7患者胸部CT圖像

2.6 治療反應

COVID-19：在對癥支持治療基礎上，抗病毒治療有效，如α-干擾素霧化、口服洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、阿比多爾等；不推薦使用糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)用藥。DMP：糖皮質(zhì)激素雖然有諸多不良反應，但仍然是一線治療藥物[10]。病情嚴重的患者或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療抵抗的患者可換用或聯(lián)用免疫抑制劑、生物制劑[11]、血漿置換[12]等。氯喹和羥氯喹有一定的療效。

2.7 預后

COVID-19：多數(shù)患者為輕癥并可痊愈。重癥病例進展迅速，多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。

DMP：可分為急性進展型、慢性進展型和無癥狀型。急性進展型病情最重，平均生存期短，可在 1～2 個月內(nèi)死于呼吸衰竭[13]。其余兩型病情進展緩慢。

COVID-19與DMP從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查方面有太多的相似，如表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀；都可出現(xiàn)急性發(fā)病、進展迅速的發(fā)病過程；可有外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶和肌紅蛋白增高、CRP、紅細胞沉降率、D-二聚體升高等實驗室檢查異常；胸部CT檢查均可呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及肺間質(zhì)改變等。但仍然在有些方面有顯著的不同，如流行病學方面的疫區(qū)及相關人員接觸史；病原學檢查實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性特征；臨床以呼吸道癥狀還是皮炎、肌炎為首發(fā)癥狀；實驗室檢查中肌電圖表現(xiàn)的不同；治療方法及治療反應、預后的明顯差異等。

COVID-19目前在中國按甲類傳染病處理，為保證核酸檢查的準確性，需要至少間隔24 h連續(xù)做2次病毒核酸測定，這也就意味著核酸檢測至少需要24 h后才能確定是否異常，且陽性率受限，核酸檢查陰性并不能完全排除2019-nCoV感染的可能。由于大多數(shù)COVID-19感染者潛伏期內(nèi)并不一定出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺炎癥狀，影像學檢查在早期診斷和評估病程中變得至關重要。目前認為CT檢查是臨床篩檢及診斷COVID-19的首選方法之一。但對這兩種疾病來說，出現(xiàn)CT檢查難以鑒別的情況下，應結(jié)合上述鑒別要點，對患者進行初步臨床診斷，避免DMP誤診及COVID-19漏診，從而及時有效地對患者進行治療。另外，定點醫(yī)院的會診專家除呼吸重癥專業(yè)外，還需要皮膚科專家的參與，以確保診斷的準確性。