石志宜，盧穎，劉緯華，王真真，張紅梅

妊娠相關下腰痛（pregnancy-related low back pain，PLBP）是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài)，指妊娠引起的第十二肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛，以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)［1］。依據(jù)疼痛部位不同可以將PLBP分為妊娠相關腰痛和妊娠相關骨盆帶痛。國外調(diào)查研究顯示不同地區(qū)PLBP發(fā)病率具有較大差異［2］，但整體人群患病率高達50%，約1/3的患者經(jīng)歷過重度下腰痛［3］。PLBP可導致孕婦軀體功能障礙、睡眠障礙，增加不良分娩結局和產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險等，嚴重影響妊娠期生活質量［4-6］。因此關注妊娠期PLBP產(chǎn)生的不良影響，并采取具有針對性的干預措施對緩解妊娠期PLBP的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。對于PLBP的治療，孕婦及醫(yī)護人員對藥物治療的態(tài)度比較保守。目前臨床上常用的止痛藥物為非甾體消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），而妊娠期使用NSAIDs可能會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等，因此NSAIDs應在充分權衡利弊的基礎上謹慎使用［7］。

補充替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine，CAM）是指主流醫(yī)學之外一系列能夠補充主流醫(yī)學的不足并提供主流醫(yī)學不能達到的診斷、治療和預防方法的綜合，包括替代醫(yī)療體系、心身醫(yī)學、功能性食品和能量療法等幾大類，常用的補充替代療法包括針刺療法、音樂療法、穴位按摩、順勢療法、運動療法等［8-9］。目前CAM已廣泛應用于腰背頸部疾病、風濕疾病、癌癥、妊娠相關疾病的治療，且已被證實能夠減輕癌癥患者的焦慮、抑郁情緒等，對長期慢性腰背痛也有一定的治療效果［10-12］。由于妊娠用藥的特殊性，CAM在妊娠相關疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，但CAM治療PLBP仍處于初步探索階段，本文重點就CAM治療在PLBP中的預防及干預策略進行綜述，以期為我國開展預防和緩解PLBP的研究提供借鑒。

1 運動療法

1.1 運動方式 常見的PLBP預防與干預的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動等。

有氧運動的特點是強度低、節(jié)奏性強、持續(xù)時間長。妊娠期有氧運動最常見的為瑜伽鍛煉，常見妊娠期瑜伽鍛煉包括提肛運動、正念冥想、漸進性肌肉放松訓練（progressive muscle relaxation，PMR）等。2017年的一項系統(tǒng)綜述顯示以瑜伽為基礎的運動干預能夠緩解孕婦的腰背痛、焦慮情緒，進而提高妊娠期生活質量及自我效能感［13］。AKMESE等［14］評估了PMR結合音樂療法對PLBP及妊娠期生活質量的干預效果，結果表明兩種方法結合對改善PLBP及妊娠期生活質量具有明顯效果，干預組疼痛程度隨著干預時間、干預程度進展逐漸減輕，研究者認為PMR通過促進身體主要肌肉群放松而使全身心放松并減少骨骼肌的收縮，進而減輕疼痛感覺；音樂療法有助于減少壓力，減輕抑郁，降低疼痛程度［15］，兩者結合使干預效果更明顯。但妊娠期瑜伽鍛煉需在專業(yè)圍生期保健人員或康復師的監(jiān)督指導下進行，目前雖有較多的孕婦課堂開展妊娠期瑜伽鍛煉活動，但瑜伽鍛煉對緩解PLBP的科學性及有效性仍需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

抗阻運動為力量訓練，指通過身體克服一定的阻力而達到肌肉增長和力量增加的過程，一般借助啞鈴、彈力帶、重量器械等完成。在妊娠期抗阻運動鍛煉中，拉伸彈力帶或抵抗自身重量被認為是較為安全的運動方式。目前單一抗阻運動在PLBP中應用較少見，通常采用有氧聯(lián)合抗阻運動方式進行鍛煉。SKLEMPE KOKIC等［16］采取有氧與抗阻運動交替進行方式對PLBP孕婦進行指導，結果顯示干預組發(fā)生PLBP的時間較對照組晚，一定程度上延緩了PLBP的發(fā)生發(fā)展。STAFNE等［17］采取聯(lián)合運動方式對妊娠期PLBP進行預防及干預（抗阻運動以體質量為阻力進行鍛煉，鍛煉部位包括上下肢、背部伸肌、深腹肌和盆底肌），結果顯示兩組PLBP發(fā)生率無顯著差異，但試驗組孕婦請病假比例較對照組低，一定程度說明進行定期運動鍛煉的孕婦可較好地應對PLBP對妊娠期活動及生活質量的影響。毛立偉等［18］采用拉伸彈力帶結合有氧孕婦操（包括提肛運動、腿部運動、骨盆運動）對PLBP孕婦進行指導，結果顯示輕中度抗阻聯(lián)合有氧訓練可安全運用于PLBP孕婦，可增強其耐力及肌力。但是目前運動干預對PLBP的證據(jù)等級仍較低［19］，運動方式的選擇、預防性干預對緩解PLBP疼痛程度、改善功能狀態(tài)的有效性仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

1.2 運動形式 針對PLBP預防及干預的運動形式包括監(jiān)督形式團體運動、一對一指導、居家運動等。EGGEN等［20］探索了有監(jiān)督的團體運動對預防PLBP的干預效果，其中試驗組每周接受一次監(jiān)督訓練，對照組接受常規(guī)的產(chǎn)科護理，結果顯示有監(jiān)督的團體運動并沒有降低PLBP的發(fā)生。部分研究者認為團體運動可能不是預防PLBP的最佳方法，需要對孕婦采取個體化的干預措施，以提高個體運動鍛煉的依從性［21］。SKLEMPE KOKIC等［16］采取監(jiān)督性、結構化、個體化運動項目對PLBP孕婦進行指導，結果顯示此種運動形式能夠有效延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展，且患者依從性較高，分析原因可能為個體化運動指導可使患者選擇適合的運動時間，可避免妊娠期運動中某些障礙因素，從而提高了運動依從性。OZDEMIR等［22］使用健康教育手冊進行個性化的運動指導，并將其融入日?；顒?，結果表明個性化的運動指導可減輕孕婦疼痛程度，改善孕婦的功能狀態(tài)。目前多數(shù)研究建議PLBP的運動指導應以“生物-心理-社會模型”為基礎，考慮妊娠期心理和生理因素，從而制定合理的、個性化的運動處方［23］。

1.3 運動強度及安全性 美國婦產(chǎn)科學院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）認為妊娠期進行運動鍛煉是安全可行的，應鼓勵孕婦在妊娠前、妊娠中期及分娩后進行體育鍛煉［24］。關于妊娠期運動鍛煉的強度，ACOG推薦每周至少進行150 min的中等強度運動，妊娠期運動時心率應持續(xù)<70%的年齡預估心率（220-年齡），Brog自覺量表評分維持在13～14分（有些困難）；對于基礎水平不同的孕婦建議不同的運動強度：（1）以前未進行鍛煉的孕婦初始時可進行每周3次、每次15 min的低強度鍛煉，以后逐漸增加運動量，最終達到每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉；（2）以前持續(xù)鍛煉的孕婦可保持正常的鍛煉或至少每周4次、每次30 min的中等強度鍛煉［25］。孕婦運動時應保持充足的水分攝入，密切觀察自身狀況，一旦出現(xiàn)陰道出血、子癇、心悸胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，則應立即終止運動［24］。SKLEMPE KOKIC等［16］建議孕婦進行至少6周，每周2次的運動指導（每次50～55 min，有氧運動20 min，抗阻運動20 min，盆地拉伸及放松訓練10 min），運動靶心率區(qū)間設定為最大心率的65%～70%，并在運動過程中持續(xù)監(jiān)測孕婦心率。HAAKSTAD等［21］建議長期久坐的孕婦進行鍛煉指導，運動課程遵循ACOG指導方針，包括40 min有氧訓練和20 min力量訓練，每周至少進行兩次，持續(xù)最少12周。OZDEMIR等［22］建議妊娠20～35周的PLBP孕婦進行為期4周、每周不少于3次的個性化的床上拉伸或步行鍛煉，每次5 min熱身運動，15～20 min中等強度鍛煉，最后5 min放松訓練，中等強度運動時心率維持在120～160次/min。目前相關的運動干預研究中，尚未報道有明顯的妊娠期不良事件發(fā)生，妊娠期運動鍛煉強度應遵守ACOG鍛煉原則，在保證安全的前提下增加鍛煉的有效性，推薦個性化運動處方，并注意協(xié)調(diào)不同運動類型的運動頻率及時間。

2 手法治療（manual therapy）

常見手法治療包括骨科手法療法（osteopathic manipulative therapy，OMT）、顱骶治療（craniosacral therapy，CST）、按摩（massage）等。

2.1 OMT OMT屬于物理治療的一個專門領域，指在專業(yè)骨科醫(yī)師指導下采用手法治療和治療性訓練改善神經(jīng)肌肉骨骼功能障礙，是一種短杠桿、低振幅、高頻率的關節(jié)沖擊技術［26-28］。OMT治療前需骨科醫(yī)師進行評估和全身骨骼檢查，排除有高危禁忌證的孕婦，如胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓、陰道出血等［29］。FRANKE等［30］進行的系統(tǒng)評價顯示，有中等質量證據(jù)表明OMT可減輕腰背痛及功能障礙，提高生活質量，治療過程中僅部分患者有不同程度的疲勞。RUFFINI等［31］研究表明，OMT與常規(guī)護理干預相比可減輕中等程度疼痛及功能障礙，且對緩解焦慮、抑郁情緒也有一定的效果。SHERATON［32］通過對接受過OMT治療的孕婦進行質性訪談發(fā)現(xiàn)，孕婦認為OMT是一種溫和的操作手法，能夠幫助適應身體由于妊娠而發(fā)生的變化，促進分娩及產(chǎn)后恢復，并增強自信心。美國骨科協(xié)會（American Osteopathic Association，AOA）認為OMT對預防妊娠晚期進展性背部特異性功能障礙具有明顯效果，可作為一種安全、有效的輔助手段以改善妊娠晚期疼痛和功能狀態(tài)［29，33-34］。但目前的系統(tǒng)評價中，由于對照組干預方法不同，存在較大的異質性，且缺乏長期的隨訪，仍需要高質量、大樣本隨機對照試驗證明OMT治療PLBP的有效性。

2.2 CST CST與OMT治療原理類似，是一種非入侵式手法觸診療法，其通過觸摸顱骨和骶骨而改善腦脊液的流動，松解結締組織或神經(jīng)系統(tǒng)緊張，促進肌肉放松，常用于治療長期慢性疼痛［35］。進行CST時一般孕婦屈曲膝蓋，取側蜷臥位，治療師使用柔和的手法作用于第五腰椎（L1）至第一骶椎（S1）部位，治療過程中注意保護孕婦安全。2013年ELDEN等［36］進行了一項多中心、單盲、隨機對照試驗，通過對PLBP孕婦進行CST（共8周，前2周每周1次，后續(xù)6周每兩周1次，每次45 min），結果顯示CST對晨起疼痛及功能障礙有一定的緩解作用，但在夜間疼痛及請病假方面作用有限。目前CST主要用于失眠、偏頭疼、慢性盆腔炎等，較少在妊娠期應用，國內(nèi)尚未見報道，治療安全性及有效性有待進一步探索，因此不推薦CST用于PLBP，后續(xù)需專業(yè)物理治療師進行大樣本、多中心研究，為其應用提供循證依據(jù)［37］。

2.3 按摩 按摩是一種較為常見的緩解腰背痛的方法，依據(jù)按摩部位不同可分為脊柱按摩、足底按摩等，但其在PLBP中的應用效果有待進一步驗證。2016年BERNARD等［38］對1名接受胚胎移植的妊娠32周腰背痛及骨盆痛患者（疼痛數(shù)字評分7分，持續(xù)坐位時間<30 min，行走時間<10 min）進行了脊柱按摩治療，即在6周內(nèi)共進行了13次脊柱按摩療法治療，并對其腰骶棘、骨盆及下腹部前區(qū)進行輕柔的按摩，同時建議患者居家時進行每日下背部伸展和盆底強化訓練，步行鍛煉逐日增加，治療結束后患者疼痛數(shù)字評分由7分降至2分，功能性活動如持續(xù)行走、坐位等持續(xù)時間明顯延長，焦慮情緒等較前改善。MELKERSSON等［39］探索了足底按摩對妊娠相關骨盆痛的干預效果，干預時孕婦一般取平臥位或側臥位，腰部放松，由專業(yè)的物理治療師對其進行按摩，每周進行6次干預，共持續(xù)6周，治療結束后1周及分娩后3個月進行隨訪，結果顯示與常規(guī)護理組相比，足底按摩組疼痛程度緩解，但結果無顯著性差異，研究者認為應擴大樣本量并進一步探索不同的足部姿勢對妊娠相關骨盆痛的影響。

3 針灸療法

針灸在疼痛治療方面有一定效果。有系統(tǒng)評價顯示針灸對緩解夜間妊娠腰背痛、骨盆痛具有一定的效果［40］。針灸療法一般采取特定部位或耳部針灸治療。BISHOP等［41］進行了一項由物理治療師對PLBP孕婦進行針灸治療的單中心隨機對照試驗，6周內(nèi)共進行了6～8次針灸治療（20～30 min/次，依據(jù)針灸原理選擇穴位），隨訪8周顯示針灸治療組疼痛及功能殘障指數(shù)較對照組和安慰劑組明顯降低；在安全性方面，僅有輕度并發(fā)癥，包括輕微出血、針刺入時輕微疼痛，整個治療過程中輕度并發(fā)癥發(fā)生率<4%，因此針灸治療PLBP是一項科學、可行、有效的治療方案。有研究采用耳部穴位針灸治療PLBP，通過將妊娠24～36周的孕婦隨機分為4組（耳部穴位針灸、非特異性耳部穴位針灸、安慰劑組和標準產(chǎn)科護理組），結果顯示干預后第2個月及第3個月耳部穴位針灸按摩組較標準產(chǎn)科護理組疼痛程度明顯減輕，第2個月孕婦功能殘障指數(shù)明顯降低，生活質量評分明顯提高，且這種效果可持續(xù)至產(chǎn)后3個月至產(chǎn)后1年［42］。NICOLIAN 等［43］通過成本效益分析建議醫(yī)療機構將針灸作為妊娠期骨盆帶痛的常規(guī)治療。但針灸治療在臨床實施仍存在困難，BISHOP等［44］對英國物理治療師進行的橫斷面調(diào)查結果顯示，僅有24%的物理治療師會選擇針灸治療PLBP；新西蘭的一項網(wǎng)絡問卷結果表明48%（60名）的物理治療師會對孕婦進行針灸治療［45］，定性分析顯示物理治療師對針灸治療PLBP缺乏信心，在安全性方面存在疑問，害怕受到“苛責”［46］。目前國內(nèi)對針灸治療PLBP的研究開展仍較為局限，針灸治療部位的選擇及安全性方面仍存在疑惑，其推廣和應用仍需要謹慎，建議物理治療師掌握妊娠期針灸治療的禁忌證以及針灸治療與流產(chǎn)之間的關系。

本文文獻檢索策略：

以“妊娠相關下腰痛/妊娠腰背痛/妊娠骨盆帶痛”“補充療法”“補充替代醫(yī)學”“運動”“針灸”“經(jīng)皮神經(jīng)電刺激”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、維普網(wǎng)，Pregnancy/back pain/low back pain/pelvic gridle pain/sacrum/backache/complementary therapies/Complementary and Alternative Medicine為英文關鍵詞檢索BMJ Best Practice、UpTodate、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)（NCG）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）網(wǎng)站、Campbell協(xié)作網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）網(wǎng)站、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science。檢索時限為建庫至2020年。文獻納入標準：（1）年齡>18歲；（2）診斷為妊娠相關下腰痛或骨盆帶痛；（3）無嚴重妊娠期合并癥或并發(fā)癥；（4）干預措施：接受補充替代醫(yī)學療法，如運動、骨科手法治療、針灸、物理因子療法、精油治療等；（5）結局指標：妊娠相關下腰痛發(fā)生率、疼痛、功能障礙、妊娠期生活質量、請病假率等；（6）語種限定：英文或中文。文獻排除標準：（1）妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆帶區(qū)創(chuàng)傷、手術或損傷者；（2）妊娠前有慢性下腰痛者；（3）妊娠后因腰背痛就診，通過相關檢查發(fā)現(xiàn)有器質性病變者；（4）重復發(fā)表或已更新的文獻；（5）無法獲得全文的文獻。

4 物理因子療法

物理因子療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）常用于慢性非特異性腰背痛的治療［47］。TENS通過電流脈沖激活外周神經(jīng)纖維而達到鎮(zhèn)痛效果，具有非藥理性、安全無創(chuàng)、費用低等優(yōu)點。KESKIN等［48］通過對妊娠晚期PLBP孕婦進行連續(xù)3周的TENS治療（每周2次、每次連續(xù)電刺激持續(xù)時間100 s，頻率為120 Hz，強度為超過閾值2～3的倍刺痛感），結果顯示TENS對PLBP的緩解作用明顯優(yōu)于運動組、藥物組及空白對照組，且對孕婦及胎兒均無明顯不良影響。陳偉業(yè)等［49］采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀等對PLBP孕婦進行干預，刺激部位依據(jù)疼痛位置將電極與雙側腎俞、大腸俞或阿是穴兩側并置，刺激強度10～20 mA，以孕婦能明顯感到電流刺激為宜，治療時間30 min/次，1次/周，共持續(xù)6周，結果顯示治療4～6周孕婦疼痛評分明顯降低，治療3～6周試驗組較對照組疼痛評分降低；在安全性方面，試驗組未發(fā)現(xiàn)明顯不適，1例孕婦治療2～3周后主訴電極片處出現(xiàn)輕度灼燒感。目前TENS在妊娠期的應用仍缺乏高質量、大規(guī)模的隨機對照試驗，電刺激的強度、頻率及持續(xù)時間的選擇仍需進一步探索。

5 其他方法治療

5.1 肌內(nèi)效貼布治療 肌內(nèi)效貼布是一種彈性治療膠帶，作用是防止進一步的肌肉組織損傷，治療存在的肌肉損傷、疼痛及功能障礙等癥狀，由20世紀日本按摩治療師KENSO博士發(fā)明，目前雖然其緩解腰背痛的作用機制尚不明確，但比較認可的可能作用機制有以下幾個方面［50-52］：（1）支撐受損的肌肉與關節(jié)；（2）改善深淺筋膜的功能；（3）增加節(jié)段的穩(wěn)定性；（4）通過提拉皮膚來刺激血液和淋巴的流動；（5）減少傷害性刺激等以消除疼痛。肌內(nèi)效貼布已廣泛應用于運動所致的腰背痛，但在妊娠所致的腰背痛中應用較少見。2016年KAPLAN等［53］采用肌內(nèi)效貼布輔助療法治療PLBP，其中試驗組采用肌內(nèi)效貼布（4條肌內(nèi)效貼布，寬5 cm，厚0.5 cm，采取相互交叉黏附技術，縱向粘貼位置為髂嵴垂直于第十二肋骨，腰椎兩側各1條，其余2條水平粘貼）和止痛藥物治療，對照組僅采用止痛藥物治療，5 d后兩組疼痛程度均較前緩解，但試驗組干預效果明顯優(yōu)于對照組。

5.2 精油治療 精油治療在波斯醫(yī)學中較常見，常應用于緩解腰背痛，包括月經(jīng)期腰背痛等。SHIRAZI等［54］通過對妊娠12～33周PLBP孕婦進行干預（120名孕婦共分為三組，試驗組采用玫瑰精油+載體油，安慰劑組采用載體油，對照組不使用任何精油；試驗組與安慰劑組每日兩次在疼痛部位局部涂抹7滴精油，持續(xù)4周），結果顯示試驗組妊娠期腰背痛程度明顯緩解，疼痛下降程度優(yōu)于安慰劑組與對照組，且三組均無不良事件的發(fā)生。玫瑰精油是精油治療中一種較為常見的制劑，但緩解疼痛的機制尚不明確，有研究認為精油可能會刺激嗅覺系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)活性，而玫瑰精油還可刺激大腦釋放內(nèi)啡肽，從而使疼痛閾值升高。

6 小結

綜上所述，CAM療法在PLBP治療中具有一定的效果，能在一定程度上延緩PLBP的發(fā)生發(fā)展、減輕功能障礙，提高妊娠期生活質量。但CAM療法在PLBP的預防及干預中仍存在一定的局限性，如各種治療方法的安全性；如何依據(jù)孕婦疼痛程度及功能狀態(tài)制定個性化的運動方案；骨科手法療法、按摩、針灸治療中部位的確定；TENS治療中刺激強度、頻率的選擇等存在爭議，仍需要高質量的研究進一步驗證。隨著我國全面二孩政策實施、剖宮產(chǎn)率的提高及高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增加等，PLBP發(fā)生率不斷增高，PLBP作為一個妊娠期較常見但易被忽視的公共衛(wèi)生問題，建議醫(yī)護人員應高度重視對PLBP的定期評估、預防及干預，并對存在爭議的問題進行深入研究，以期能制訂科學、規(guī)范的管理措施，提高妊娠期生活質量。

作者貢獻：石志宜進行文章的構思與設計，撰寫論文；石志宜、劉緯華進行文章的可行性分析；石志宜、王真真進行文獻/資料收集及整理；石志宜、盧穎、劉緯華進行論文的修訂；盧穎、張紅梅負責文章的質量控制及審校；張紅梅對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。