江濱

中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，目前腦卒中已成為中國(guó)人的首要死因［1］。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)估算，全國(guó)在任意時(shí)間點(diǎn)約有腦卒中存活者1 100多萬(wàn)人［2］。如此龐大的回歸社區(qū)的腦卒中患者極大增加了基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，也給基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。因此，本文結(jié)合回歸社區(qū)的存活腦卒中患者的危險(xiǎn)因素和腦卒中后并發(fā)癥的流行特征、基于證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的腦卒中后基層管理方案以及如何建立和優(yōu)化腦卒中后的基層管理體系三方面內(nèi)容，為優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案、完善全科醫(yī)療服務(wù)體系提供更多建議。

1 存活腦卒中患者的流行特征

1.1 腦卒中危險(xiǎn)因素的流行特征 根據(jù)2013年中國(guó)腦血管病流行病學(xué)專項(xiàng)調(diào)查，在全國(guó)7大區(qū)7 672例存活腦卒中患者中，高血壓現(xiàn)患率為74.03%～88.69%，糖尿病現(xiàn)患率為9.8%～17.95%，血脂異?，F(xiàn)患率為12.01%～27.49%，心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）現(xiàn)患率為1.48%～4.36%，冠心病現(xiàn)患率為3.51%～25.89%，吸煙率為42.90%～56.62%，飲酒率為35.10%～52.23%［2］，說(shuō)明腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制情況不容樂(lè)觀。2013年一項(xiàng)納入我國(guó)12個(gè)省4個(gè)自治區(qū)56家醫(yī)院的多中心注冊(cè)研究顯示，缺血性腦卒中患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)率僅為27.4%［3］。以房顫為例，我國(guó)人群房顫現(xiàn)患率遠(yuǎn)低于首發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）住院患者的房顫患病率（11.45%），且這一數(shù)據(jù)明顯低于國(guó)外（17.8%～24.6%）［4］，提示我國(guó)腦卒中患者房顫?rùn)z出率普遍偏低。同樣，腦卒中后患者的長(zhǎng)期管理也令人擔(dān)憂。一項(xiàng)腦卒中觀察研究顯示，有92%的大動(dòng)脈粥樣硬化、91%的小血管堵塞和72%的心源性腦卒中患者院內(nèi)接受了抗血小板治療，但1年后僅有不足一半的患者仍堅(jiān)持抗血小板治療［5］。而在房顫合并腦卒中的患者中，僅有10%在1年后堅(jiān)持服用抗凝藥物［6］。此外更為嚴(yán)重的是，在存活腦卒中患者中有42.90%～56.62%的吸煙率［2］和35.10%～52.23%的飲酒率［2］，遠(yuǎn)高于中國(guó)15歲及以上人群26.6%的吸煙率［7］和18歲以上成年人30.5%的飲酒率［8］。

1.2 腦卒中后并發(fā)癥的流行特征 腦卒中患者常遺留軀體功能障礙（后遺癥）和并發(fā)癥，常見(jiàn)的包括：（1）運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）感覺(jué)障礙；（3）言語(yǔ)困難或障礙；（4）吞咽障礙；（5）抑郁和焦慮；（6）認(rèn)知功能障礙（注意力、記憶力、定向力、創(chuàng)造力、計(jì)劃和組織能力、解決問(wèn)題能力、大腦的靈活性和抽象思維）。腦卒中后有70%～80%的患者因殘疾而不能獨(dú)立生活［4］。感覺(jué)障礙可分為軀體感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫覺(jué)、壓覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、本體感覺(jué)、實(shí)物覺(jué)和圖形覺(jué)）、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙等；感覺(jué)障礙中最常見(jiàn)的類型是軀體感覺(jué)障礙（45%～80%［9-10］），會(huì)在腦卒中數(shù)月后恢復(fù)；而約30%的患者存在視覺(jué)障礙，視野恢復(fù)在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)最為明顯［11］。言語(yǔ)障礙包括構(gòu)音障礙和失語(yǔ)；急性腦卒中后構(gòu)音障礙的發(fā)生率為42%［12］，而腦卒中急性期和康復(fù)期的失語(yǔ)癥的發(fā)生率分別為30%、34%［13］。

據(jù)報(bào)道，腦卒中后患者吞咽困難發(fā)生率為27%～64%，其中50%的患者吞咽困難在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，約有50%的患者在腦卒中后1個(gè)月仍有吞咽困難［14］。吞咽困難會(huì)導(dǎo)致誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染或肺炎，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡。在腦卒中住院患者中，約有33%發(fā)生腦卒中后尿失禁，1年后高達(dá)25%［15］。約有30%、11%和15%的腦卒中患者在發(fā)病10 d內(nèi)、3個(gè)月時(shí)和3年時(shí)表現(xiàn)出大便失禁［16］，而腦卒中后3個(gè)月仍存在大便失禁則意味著需要長(zhǎng)期住院治療，這也增加了患者1年內(nèi)病死率。睡眠呼吸暫停是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，對(duì)29項(xiàng)包含2 343例腦卒中和TIA患者的睡眠呼吸障礙研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，72%的腦卒中患者有睡眠呼吸障礙，其呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>5；38%的患者AHI>20；而7%的睡眠呼吸紊亂主要是中樞性呼吸暫停［17］。雖然性功能障礙患者多諱疾忌醫(yī)，但腦卒中后常表現(xiàn)有性功能障礙，且患病率高達(dá)20%～75%［18］。

此外，腦卒中后常出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒、社會(huì)心理和認(rèn)知問(wèn)題。約有23%的腦卒中患者在1年內(nèi)、11%的患者在1年后表現(xiàn)出創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［19］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，17%的患者在腦卒中后1個(gè)月內(nèi)、20%的患者在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)、12%的患者在腦卒中6個(gè)月后出現(xiàn)假性延髓情緒，通常表現(xiàn)為強(qiáng)哭強(qiáng)笑［20］。約30%的患者在腦卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)抑郁［21］，而并發(fā)抑郁的患者運(yùn)動(dòng)及功能障礙常恢復(fù)慢，通常病死率較高。焦慮也是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為13%～27%［22］。臨床上以目標(biāo)導(dǎo)向行為、情緒和認(rèn)知能力下降為特征的腦卒中患者多表現(xiàn)出腦卒中后冷漠，這類伴有抑郁和認(rèn)知障礙的缺血性或出血性腦卒中患者所占比例為34.6%［23］。一項(xiàng)在北京和上海社區(qū)人群的調(diào)查顯示，依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）和Hachinski缺血指數(shù)量表（HIS）等對(duì)社區(qū)存活患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示腦卒中后的認(rèn)知障礙和癡呆的總體患病率高達(dá)80.97%，其中非癡呆的腦卒中后患者認(rèn)知障礙患病率為48.91%，腦卒中后患者癡呆患病率為32.05%［24］。

2 基于證據(jù)的腦卒中后基層管理方案

2.1 腦卒中后患者康復(fù)的全面評(píng)估 回歸社區(qū)的大部分患者將面臨腦卒中后神經(jīng)功能障礙康復(fù)和并發(fā)癥的管理問(wèn)題。一項(xiàng)采用世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表（WHODAS 2.0）對(duì)腦卒中后6～12個(gè)月的226例患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，在腦卒中發(fā)病6～12個(gè)月后患者仍然存在家務(wù)能力、移動(dòng)能力和自理能力缺損［25］。這就要求對(duì)患者進(jìn)行全面的神經(jīng)功能狀態(tài)、并發(fā)癥狀況和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［26］。對(duì)患者的全面評(píng)估應(yīng)該包括腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素、社會(huì)心理、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)能力、吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)、肢體感覺(jué)、平衡功能、生活自理能力（包括患者的自我管理能力）、護(hù)理（家庭成員的參與情況）及康復(fù)評(píng)估。使用全球腦卒中社區(qū)對(duì)抗小組（GSCAP）推薦的腦卒中后量表可以對(duì)患者認(rèn)知、情緒和腦卒中后生活進(jìn)行全面評(píng)估［27］。

2.2 腦卒中后神經(jīng)功能障礙的家庭康復(fù)和并發(fā)癥管理

2.2.1 腦卒中后神經(jīng)功能障礙的家庭康復(fù)

2.2.1.1 家庭康復(fù)的意義及注意事項(xiàng) 有證據(jù)顯示，家庭康復(fù)計(jì)劃可改善急性腦卒中患者90 d的神經(jīng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量［28］。一項(xiàng)對(duì)缺血性腦卒中和TIA的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后中度殘疾（需要一些幫助，但沒(méi)有幫助也能行走）、中度至重度殘疾（沒(méi)有幫助就不能行走，身體需要幫助）、嚴(yán)重殘疾（臥床不起、大小便失禁需要經(jīng)常護(hù)理）到發(fā)病后18個(gè)月時(shí)有63.3%、40.7%和17.5%恢復(fù)到功能自理［29］。在家進(jìn)行基于視頻的康復(fù)治療可與傳統(tǒng)的門(mén)診治療一樣有效，能提高腦卒中后的獨(dú)立性，盡管其不能改善焦慮或抑郁，但能提高患者的生活質(zhì)量［30-31］。而腦卒中的康復(fù)必須由專業(yè)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)生等共同完成，尤其是家庭康復(fù)，必須由經(jīng)過(guò)康復(fù)專業(yè)訓(xùn)練的全科醫(yī)師在定期評(píng)估后為患者制定康復(fù)計(jì)劃，患者及家屬應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展家庭康復(fù)。針對(duì)各項(xiàng)日?；顒?dòng)所進(jìn)行的日常生活能力訓(xùn)練，包括步行訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練，以及幫助完成活動(dòng)的一系列活動(dòng)技巧等。當(dāng)軀體功能訓(xùn)練達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期，可考慮采取輔具、環(huán)境改造等代償方式。對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)，不僅要關(guān)注身體上的功能障礙，更應(yīng)關(guān)注認(rèn)知功能障礙以及社會(huì)心理問(wèn)題。

居家康復(fù)患者有以下情況時(shí)禁忌康復(fù)治療：（1）安靜休息時(shí)心率>100次/min；（2）舒張壓（DBP）>120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）收縮壓（SBP）>195 mm Hg；（4）有勞累性心絞痛；（5）心功能不全在Ⅱ級(jí)以上；（6）合并心肌梗死；（7）存在上消化道出血；（8）存在呼吸道感染；（9）合并腎功能不全；（10）手術(shù)后未拆線；（11）骨折愈合不充分、劇烈疼痛；（12）體位變化或運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)明顯異常；（13）體溫>38 ℃；（14）重度心律不齊等。尤其是居家康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)頭暈、惡心、心絞痛、呼吸困難、心律不齊增多至10次/min以上、脈搏>140次/min、SBP升高>40 mm Hg或DBP升高>20 mm Hg時(shí)應(yīng)立即終止，并請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師診療后決定能否繼續(xù)訓(xùn)練。

2.2.1.2 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù) 結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念和引導(dǎo)式教育為社區(qū)腦卒中患者編制的社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù)，以集體訓(xùn)練結(jié)合家庭訓(xùn)練為基本形式，指導(dǎo)患者通過(guò)誘發(fā)技術(shù)和節(jié)律性意向協(xié)助完成運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)，開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù)內(nèi)容包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動(dòng)、身體重心的轉(zhuǎn)移、軀干活動(dòng)、手的抓握和放松、中線活動(dòng)等；該訓(xùn)練通過(guò)意向性節(jié)律（如述說(shuō)“交叉我的雙手”或“舉起我的雙手”以后，緩慢口述節(jié)律：1、2、3、4、5）和視、聽(tīng)覺(jué)刺激（引導(dǎo)語(yǔ)/動(dòng)作）綜合指導(dǎo)，教會(huì)患者正確完成各種動(dòng)作，包括臥位、坐位、坐位到站位、站位、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練5大部分。有研究顯示，符合現(xiàn)代康復(fù)理念的腦卒中社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù)易于社區(qū)腦卒中患者掌握，能很好地貫徹到患者的日常生活中，并對(duì)患者的生活質(zhì)量有改善作用［32］。

2.2.2 腦卒中后主要并發(fā)癥的家庭康復(fù)和護(hù)理管理

2.2.2.1 偏癱/臥床患者家庭康復(fù)和護(hù)理 對(duì)于腦卒中后疲勞者，照顧者根據(jù)患者個(gè)體的情況，保證患者體能優(yōu)先滿足日常生活中優(yōu)先級(jí)活動(dòng)。如果痙攣不影響功能或活動(dòng)，原則上不需要治療。當(dāng)痙攣引起功能障礙、疼痛以及皮膚衛(wèi)生，可考慮口服替扎尼定或巴氯芬藥物治療痙攣。要預(yù)防腦卒中偏癱后跌倒導(dǎo)致骨折引起的二次傷害，對(duì)維生素D水平不足的患者補(bǔ)充維生素D是合理的。長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重殘疾患者，常易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓或靜脈炎、繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、畸形和肌肉萎縮。腦卒中后長(zhǎng)期偏癱臥床出現(xiàn)的各種并發(fā)癥可加重患者病情，甚至導(dǎo)致死亡，因此預(yù)防腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生在家庭護(hù)理中尤為重要。

2.2.2.2 言語(yǔ)、吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不良的家庭康復(fù)和護(hù)理 如果患者有言語(yǔ)障礙、吞咽篩查異常，需咨詢語(yǔ)言病理學(xué)家、職業(yè)治療師和/或營(yíng)養(yǎng)師，詳細(xì)評(píng)估構(gòu)音障礙和失語(yǔ)癥、吞咽、營(yíng)養(yǎng)、身體是否脫水，給出個(gè)體化管理建議。照顧者需要與康復(fù)醫(yī)生和訓(xùn)練師密切配合，學(xué)習(xí)語(yǔ)言康復(fù)技能，并按照制定好的康復(fù)計(jì)劃督促患者訓(xùn)練；為促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，護(hù)理者可以用棉棒蘸少許冰水，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，囑其做吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。對(duì)腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的患者，中國(guó)腦卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)推薦“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Screening）-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（Assessment）-營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂（Plan）-營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施（Intervention）-監(jiān)測(cè)和隨訪（Monitoring）”的腦卒中后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式（SAPIM模式）進(jìn)行篩查和管理［33］，在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，營(yíng)養(yǎng)不良的患者可根據(jù)評(píng)估需要口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

2.2.2.3 睡眠障礙的家庭康復(fù)和護(hù)理 積極干預(yù)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）可促進(jìn)腦卒中恢復(fù)，降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中相關(guān)睡眠呼吸障礙以腦卒中相關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為睡眠中打鼾伴呼吸暫停和日間思睡，建議針對(duì)腦卒中高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)SAHS評(píng)估和管理（Ⅰ，A）。目前對(duì)腦卒中患者的干預(yù)主要采取體位干預(yù)和連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）（Ⅰ，B）。對(duì)于體位性SAHS或輕、中度SAHS或不耐受/不接受CPAP治療的患者，進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)（Ⅰ，B）。對(duì)于中、重度SAHS患者，體位指導(dǎo)無(wú)效時(shí)，CPAP是治療腦卒中相關(guān)SAHS的一線方法（Ⅰ，B）［34-36］。

2.2.2.4 社會(huì)心理問(wèn)題及認(rèn)知障礙的家庭康復(fù)和護(hù)理 對(duì)于腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者，可借助放松、宣泄、情緒轉(zhuǎn)移、逃避與控制、音樂(lè)治療、安慰與忍讓等心理調(diào)適與疏導(dǎo)的方法幫助其走出心情陰霾。如果腦卒中后出現(xiàn)中重度抑郁，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診進(jìn)行心理健康專業(yè)評(píng)估和治療，可選擇五羥色胺再攝入抑制劑（SSRIs）治療腦卒中后焦慮、抑郁；對(duì)情緒不穩(wěn)或假性延髓情緒困擾的患者，可考慮SSRIs或右美沙芬/奎尼丁進(jìn)行試驗(yàn)性治療；對(duì)心理調(diào)適與疏導(dǎo)不佳的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，可考慮帕羅西汀20～50 mg/d、文拉法辛50～200 mg/d、舍曲林50～200 mg/d或氟西汀 20～40 mg/d 等藥物治療［37］。

對(duì)認(rèn)知障礙的康復(fù)要定時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練和刺激患者記憶力，鼓勵(lì)看書(shū)、看報(bào)，認(rèn)卡片，看電視，轉(zhuǎn)換患者固執(zhí)的思想觀念，接受外界刺激，定時(shí)按摩頭部，多活動(dòng)手指和關(guān)節(jié)部位，防止患者出現(xiàn)認(rèn)知能力減退。對(duì)于腦卒中后血管性認(rèn)知障礙、癡呆，預(yù)防是關(guān)鍵，主要是針對(duì)腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的治療和控制，必要時(shí)可考慮針對(duì)血管性認(rèn)知障礙嚴(yán)重的癡呆患者給予膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體拮抗劑（美金剛）、尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞、奧拉西坦等藥物治療［38］。不過(guò)，目前針灸、經(jīng)顱直流電刺激以及藥物多奈哌齊、尼莫地平和美金剛試驗(yàn)性治療對(duì)提高認(rèn)知功能的作用證據(jù)有限。

3 腦卒中危險(xiǎn)因素管理與復(fù)發(fā)的預(yù)防

3.1 高血壓 腦卒中后穩(wěn)定期降壓治療的原則與一級(jí)預(yù)防無(wú)明顯差別，生活方式干預(yù)仍是一切降壓治療的基礎(chǔ)，血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)1次/月，且在監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估其他危險(xiǎn)因素。降壓藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)患者的具體情況（療效、耐受性、個(gè)人承受能力）而定，鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、β-受體阻滯劑等幾類抗高血壓藥物均可選用。基本原則是從較小有效治療劑量開(kāi)始，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。如無(wú)禁忌證，應(yīng)將血壓長(zhǎng)期控制在140/90 mm Hg以下（Ⅱ a，B）［4，35，39-40］。65 歲以上老年患者，目標(biāo)血壓應(yīng)首先控制在150/90 mm Hg以下，如能耐受可進(jìn)一步將目標(biāo)血壓控制在140/90 mm Hg以下（Ⅰ，A）［4，35，39-40］。腦出血患者長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg以下（Ⅱ a，B）［4，35，39-41］。

3.2 糖尿病 對(duì)伴有糖尿病的腦卒中患者，可通過(guò)定期檢測(cè)（1次/3個(gè)月）空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，進(jìn)行糖尿病評(píng)估及血糖管理［4，35，39-40，42-45］。對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，HbA1c控制的目標(biāo)應(yīng)≤ 7%（Ⅰ，B）［4，35，39-40，42-45］。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來(lái)的危害（Ⅱa，B）［4，35，39-40，44-45］。

2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍，不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑，如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰島素或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以將三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素），采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

3.3 血脂異常 缺血性腦卒中首選他汀類藥物治療血脂異常，他汀類藥物治療期間應(yīng)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂、肝功能 1 次［4，35，39-40，46-48］。鑒于他汀類藥物的不良作用以及國(guó)人對(duì)他汀類藥物的耐受性，可考慮中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療缺血性腦卒中（Ⅰ，B）［4，35，39-40，46］；對(duì)于不能耐受或治療未達(dá)標(biāo)的患者，可與其他調(diào)脂藥物如依折麥布（Ⅰ，B）聯(lián)合使用，必要時(shí)加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶kexin-9（PCSK9）抑制劑（Ⅱ b，C）［4，35，46］。對(duì)缺血性腦卒中合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上通過(guò)藥物治療，將LDL-C降低至<1.4 mmol/L（55 mg/dl）（Ⅱa，C），但出血高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)慎重［4，35，47］。如果近 2 年有過(guò)ASCVD疾病史，目標(biāo)LDL-C應(yīng)控制在<1.0 mmol/L（40 mg/dl）［4，35，48］。

3.4 房顫 房顫的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。在我國(guó)，腦卒中患者房顫診斷普遍不足［4，35，39-40］。在基層仍有必要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)識(shí)別腦卒中患者是否合并房顫（Ⅱa，B），并進(jìn)行規(guī)范抗凝治療［4，35，39-40］。伴有房顫的缺血性腦卒中或TIA患者首選華法林抗凝治療，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（目標(biāo)應(yīng)控制在2.0～3.0），若INR<2.0或INR>3.0可考慮調(diào)整華法林的劑量或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療［4，35，39-40］，有條件者也可選擇新型口服抗凝劑，不能接受口服抗凝藥物治療的患者，可考慮單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療。謹(jǐn)慎選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療，避免雙抗治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。房顫管理過(guò)程中，可借助CHA2DS2-VASc量表評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和HAS-BLED評(píng)估工具評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)房顫抗栓用藥［4，35，39-40，49］。

3.5 抗血小板治療 （1）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可作為缺血性腦卒中首選抗血小板藥物治療（Ⅰ，A）。西洛他唑100 mg、2次 /d可替代阿司匹林或氯吡格雷［4，35，50］。（2）未接受靜脈溶栓治療的輕型缺血性腦卒中〔美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤3分〕及高危TIA（ABCD2評(píng)分≥4分）的患者，在發(fā)病24 h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d），并持續(xù)21 d，之后可改為單藥氯吡格雷75 mg/d能顯著降低90 d的腦卒中復(fù)發(fā)率（Ⅰ，A）［4，35，50-51］。（3）發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d，再改為單抗治療（Ⅱa，B）［4，35，40］。（4）對(duì)于中、高危復(fù)發(fā)腦卒中〔Essen腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（ESSEN）評(píng)分>3分〕患者，在發(fā)病24 h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d），并持續(xù)21 d，之后可改為單藥氯吡格雷75 mg/d，總療程90 d；然后阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單抗長(zhǎng)期用藥［4，35，50］。

3.6 心源性腦卒中或TIA患者的抗栓治療 心臟疾病導(dǎo)致的心源性腦栓塞患者應(yīng)盡早于心、腦血管病?？凭驮\。

（1）對(duì)伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞再發(fā)。華法林的目標(biāo)劑量應(yīng)維持 INR 在 2.0～3.0（Ⅰ，A）［4，35，40］。

（2）新型口服抗凝藥物可作為華法林的替代藥物，包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素［4，35，40，52-56］。

（3）無(wú)法接受抗凝治療的心源性腦卒中或TIA患者可選擇阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）進(jìn)行單抗治療［4，35，40］。

3.7 腦卒中后非藥物預(yù)防建議 腦卒中后患者應(yīng)積極改變生活方式，包括3～4次/周、40 min/次的鍛煉；戒煙，避免大量飲酒；在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，尋找營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的跡象（Ⅱa，C）；如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢指導(dǎo)（Ⅰ，B）；一般不建議患者以單一或組合形式常規(guī)補(bǔ)充維生素（Ⅲ，A）；要積極控制患者的鈉攝入量（可減少到<2.4 g/d或<1.5 g/d），以進(jìn)一步降低血壓（Ⅱa，C）；推薦患者采納地中海式飲食（而不是低脂飲食），強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果和全谷類食品，包括低脂乳制品、家禽、魚(yú)類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，限制甜食和紅肉（Ⅱa，C）［57］。

4 如何優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案，完善全科醫(yī)療服務(wù)體系

優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案應(yīng)首先結(jié)合目前的區(qū)域腦卒中中心和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以組織化腦卒中保健理念共同構(gòu)建起協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系，并在持續(xù)性的管理實(shí)踐中不斷改進(jìn)或優(yōu)化該服務(wù)體系內(nèi)的管理流程和考核績(jī)效指標(biāo)。與此同時(shí)，宜結(jié)合我國(guó)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，并盡快制訂與推廣社區(qū)適宜技術(shù)和基層管理規(guī)范。

4.1 構(gòu)建協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系 基層腦卒中后管理涉及二級(jí)預(yù)防、復(fù)發(fā)救助、康復(fù)、治療、護(hù)理等諸多環(huán)節(jié)，需要綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)和健康教育機(jī)構(gòu)等共同參與。然而相較于美國(guó)，目前我國(guó)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防工作主要由二、三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)?？崎T(mén)診承擔(dān)，少有社區(qū)醫(yī)師參與［58-59］。因此，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療制度的過(guò)程中，通過(guò)整合社區(qū)資源引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，構(gòu)建基層腦卒中后管理體系勢(shì)在必行。由于腦卒中防治管理的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，應(yīng)組建起包含腦卒中?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行腦卒中的全程管理，在基層腦卒中后管理體系中需要多學(xué)科的密切合作，按組織化腦卒中醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建的專業(yè)團(tuán)隊(duì)不僅包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管、內(nèi)分泌、急診科、醫(yī)學(xué)影像等其他專科的臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者，還需全科醫(yī)師、全科護(hù)士加盟，共同全方位地為腦卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等連續(xù)性的健康服務(wù)。一項(xiàng)對(duì)2 880例缺血性腦卒中或TIA患者的前瞻性研究顯示，家庭醫(yī)生預(yù)約可以極大提高患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥的依從性〔OR=1.47，95%CI（1.05，2.07）〕［60］。在協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系內(nèi)部，要明確體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員職責(zé)，同時(shí)發(fā)揮腦卒中?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的各自優(yōu)勢(shì)，不斷提升全科醫(yī)師基層管理實(shí)操和組織協(xié)調(diào)技能（包括康復(fù)、危險(xiǎn)因素及二級(jí)預(yù)防及管理、識(shí)別、轉(zhuǎn)診），改善持續(xù)性腦卒中保健服務(wù)；同時(shí)還要充分考慮區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)療服務(wù)人力資源現(xiàn)狀，基于體系內(nèi)全科醫(yī)生和護(hù)士的角色定位和能力，全科醫(yī)生在腦卒中專科醫(yī)師的培訓(xùn)指導(dǎo)下更適合參與到對(duì)回歸社區(qū)的腦卒中患者的復(fù)發(fā)預(yù)防用藥依從性的健康教育以及指導(dǎo)其家庭康復(fù)及護(hù)理。

4.2 制定并優(yōu)化基層腦卒中后管理流程 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理可以通過(guò)設(shè)立臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOPs）來(lái)實(shí)現(xiàn)。設(shè)立基層腦卒中后標(biāo)準(zhǔn)操作流程可以提高管理服務(wù)質(zhì)量，具體可以通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)、復(fù)習(xí)培訓(xùn)、口袋卡片或張貼海報(bào)等方式讓參與管理的醫(yī)務(wù)人員熟記相關(guān)流程，從而達(dá)到提高流程的依從性和實(shí)施率。除制定醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化外，實(shí)踐過(guò)程中審核和認(rèn)證可以幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理質(zhì)量中設(shè)立的績(jī)效指標(biāo)的提升空間。從對(duì)某醫(yī)院腦卒中單元監(jiān)控改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量作用來(lái)看，實(shí)施關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核后溶栓率、深靜脈血栓預(yù)防、吞咽困難篩查、腦卒中教育、降血脂治療、戒煙宣教等方面均取得顯著提高［4］。在推進(jìn)分級(jí)診療過(guò)程中，可借助分級(jí)診療信息化平臺(tái)，結(jié)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的實(shí)際情況，不斷優(yōu)化基層腦卒中后管理服務(wù)體系中康復(fù)、危險(xiǎn)因素及二級(jí)預(yù)防管理、院前腦卒中識(shí)別、轉(zhuǎn)診流程或管理路徑。

基于協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療，可使患者的急性腦卒中、急性冠脈綜合征（ACS）能在急慢分治過(guò)程中第一時(shí)間被識(shí)別，并能與區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)的腦卒中中心、胸痛中心等專病中心“綠色通道”在第一時(shí)間對(duì)接，進(jìn)而提升急診患者的救治能力。同樣通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診，回歸社區(qū)的腦卒中患者也能很好地轉(zhuǎn)回自己的簽約全科醫(yī)生，并接受腦卒中后相關(guān)管理。

4.3 改善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績(jī)效指標(biāo) 對(duì)比腦卒中中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)［61］，建立醫(yī)聯(lián)體模式下的基層腦卒中后管理服務(wù)體的系績(jī)效指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)化病因評(píng)估執(zhí)行率，標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率，非心源性缺血性腦卒中/TIA抗血小板藥物治療規(guī)范使用率，合并非瓣膜性房顫的缺血性腦卒中/TIA患者抗凝藥物治療規(guī)范執(zhí)行率，LDL-C>2.6 mmol/L給予他汀類藥物治療規(guī)范使用執(zhí)行率、降壓藥物治療規(guī)范執(zhí)行率、降糖藥物治療規(guī)范執(zhí)行率、腦卒中后認(rèn)知和情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)化管理執(zhí)行率、康復(fù)治療規(guī)范執(zhí)行率、規(guī)范化隨訪率、基層標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)行率、戒煙率、戒酒率、腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素及控制、腦卒中早期預(yù)警癥狀、急救醫(yī)療服務(wù)的啟動(dòng)、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容健康教育處方實(shí)施率，并通過(guò)不斷改善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績(jī)效指標(biāo)，來(lái)實(shí)現(xiàn)基層腦卒中患者對(duì)管理的依從性，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量，從而帶動(dòng)全科醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

4.4 制訂與推廣社區(qū)適宜技術(shù)和基層管理規(guī)范 為規(guī)范基層腦卒中防治，需從國(guó)家、專業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)等多層面制定基層版腦卒中管理指南/規(guī)范［35，49，62］、開(kāi)發(fā)并推廣社區(qū)適宜技術(shù)［32］，建設(shè)基層腦卒中管理培訓(xùn)基地，并分層分級(jí)開(kāi)展形式多樣的培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高全科醫(yī)生腦卒中防治的規(guī)范性和對(duì)指南的依從性。

5 小結(jié)

總之，隨著我國(guó)腦卒中患病負(fù)擔(dān)的不斷增加，基層全科醫(yī)療服務(wù)將面臨越來(lái)越多的回歸社區(qū)的腦卒中患者的復(fù)發(fā)預(yù)防以及各種并發(fā)癥的康護(hù)管理挑戰(zhàn)。因此，構(gòu)建協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系顯得尤為迫切?，F(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)急需整合已有的區(qū)域化腦卒中中心資源，積極推進(jìn)腦卒中專病和綜合性醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并基于證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)推薦出臺(tái)本地適用、可及的腦卒中后基層管理方案，并在全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中不斷優(yōu)化基層腦卒中后管理流程，不斷完善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績(jī)效指標(biāo)，以滿足不斷提升的全科醫(yī)療服務(wù)需求。

本文無(wú)利益沖突。