王 晶，李成蔭，王莎莎，朱豐林，戴 敏

(重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科 400021)

干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)是一種慢性自身免疫性疾病，以淚腺、唾液腺和其他外分泌腺的慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，主要表現(xiàn)為口干、眼干，可伴有多系統(tǒng)器官表現(xiàn)。臨床上分為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)和繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Sj?gren′s syndrome，sSS)兩種，后者主要繼發(fā)于其他自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等)[1-2]。SS發(fā)病率男女比為1∶9，多見(jiàn)于中年女性?；颊咴诩膊∈状伟Y狀出現(xiàn)前幾年就會(huì)產(chǎn)生自身抗體，如抗核糖核蛋白(RNP)抗體、抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體，但也與抗M受體-3抗體和類風(fēng)濕因子有關(guān)[3-4]。

目前認(rèn)為SS的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)多因素相互作用的過(guò)程，環(huán)境因素或內(nèi)源性因素觸發(fā)免疫反應(yīng)[5]。導(dǎo)致pSS發(fā)病的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素是感染，尤其是EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染，EBV通過(guò)破壞上皮和刺激先天免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)觸發(fā)pSS的發(fā)展，被認(rèn)為是導(dǎo)致pSS發(fā)病及發(fā)展的重要因素[6]。pSS從上皮損傷開(kāi)始，導(dǎo)致自身抗原的釋放，激活先天和獲得性免疫反應(yīng)，包括干擾素通路，以及 T淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞活化因子。Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)激活先天反應(yīng)還會(huì)增加B淋巴細(xì)胞活化因子的分泌。B淋巴細(xì)胞高反應(yīng)性和自身抗體(主要針對(duì)Ro和La核蛋白抗原)的過(guò)度產(chǎn)生是pSS的免疫學(xué)指標(biāo)。巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞及后期的自身反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞在外分泌腺中產(chǎn)生浸潤(rùn)，特別是在唾液腺和淚腺中，這種浸潤(rùn)也可見(jiàn)于其他器官和系統(tǒng)[7]。

1 EBV的感染特征

EBV是一種普遍存在的人類病毒，屬于皰疹病毒科嗜淋巴細(xì)胞病毒屬，主要通過(guò)含EBV感染的B淋巴細(xì)胞的唾液轉(zhuǎn)移傳播，也可通過(guò)氣溶膠傳播，全球感染率約90%[6]。EBV感染B淋巴細(xì)胞導(dǎo)致其永生，并使EBV基因組持續(xù)存在。在潛伏期，EBV通過(guò)有效的細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫被阻止重新激活。在免疫力下降、使用免疫抑制劑或類固醇、激素失衡和抗腫瘤壞死因子活性增加等條件下，EBV會(huì)重新激活(裂解期)，從而削弱細(xì)胞免疫力，并且已證明部分自身免疫性疾病和癌癥患者發(fā)生EBV激活[6，8]。SS患者血清中抗La/SSB抗體與唾液中芳香烴受體作用有關(guān)，活化的芳烴受體可能與潛伏的EBV感染相互作用，進(jìn)而誘發(fā)SS的發(fā)生[9]。

2 SS患者感染EBV的證據(jù)

SS患者的唾液和淚腺的上皮細(xì)胞中可以檢測(cè)到EBV DNA成分。FOX等[10]使用單克隆抗體和DNA探針檢測(cè)SS患者唾液腺和唾液中的病毒基因產(chǎn)物和基因組，結(jié)果顯示57.1%的SS患者唾液腺活檢中有針對(duì)EBV編碼的早期抗原的單克隆抗體對(duì)上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)染色，40%的SS患者腮腺唾液樣品可檢測(cè)到的EBV DNA。MARIETTE等[11]用PCR和原位雜交法檢測(cè)SS患者(包括pSS和sSS)和健康對(duì)照者涎腺中的EBV DNA，發(fā)現(xiàn)與sSS患者和健康對(duì)照者比較，pSS患者涎腺中EBV DNA陽(yáng)性率較高，陽(yáng)性率升高亦與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。PFLUGFELDER[12]等用免疫組織化學(xué)法在SS患者淚腺組織中含有B淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞的區(qū)域檢測(cè)到EBV潛伏蛋白和裂解蛋白，而在對(duì)照中未檢測(cè)到。另有一項(xiàng)研究顯示，在BZLF1(BamH I Z left fragment 1)啟動(dòng)子被強(qiáng)刺激激活的條件下，SS唾液(12例患者中有8例)對(duì)熒光素酶基因的表達(dá)有顯著影響，表明SS患者的口咽中可能經(jīng)常有EBV的重新激活[13]。

SS患者外周血EBV感染也有報(bào)道。EBV早期抗原彌漫性抗體(抗EA-D)與病毒復(fù)制有關(guān)，一項(xiàng)研究顯示36%的pSS患者有針對(duì)EA/D的IgG抗體，而健康對(duì)照組只有4.5%，且抗體陽(yáng)性的pSS患者關(guān)節(jié)病變活動(dòng)水平更高，提示EBV的亞臨床再激活可能會(huì)觸發(fā)或延續(xù)關(guān)節(jié)受累[14]。KIVITY等[15]對(duì)82例SS患者和139例健康對(duì)照者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SS患者EBV早期抗原IgG陽(yáng)性率增高，且與抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體的存在相關(guān)，提示EBV激活與SS的發(fā)生有關(guān)。在SS患者的唾液和淚腺中發(fā)現(xiàn)了病毒載量和EBV蛋白的增加，表明有活動(dòng)性感染，血液循環(huán)中也發(fā)現(xiàn)了EBV導(dǎo)向的抗體水平升高。這些研究均支持EBV是SS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

3 EBV誘導(dǎo)SS自身免疫的機(jī)制

3.1 Ⅰ型干擾素(IFN-Ⅰ)

EBV感染激活多種細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑，通過(guò)刺激TLR促進(jìn)漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生IFN-Ⅰ，病毒持續(xù)激活導(dǎo)致IFN-Ⅰ應(yīng)答的永久存在[16-17]。通過(guò)腺體組織和血清中高表達(dá)水平IFN-Ⅰ參與先天免疫的早期階段，并通過(guò)SS中的IFN-Ⅰ和Ⅱ型干擾素(IFN-Ⅱ)產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞參與疾病進(jìn)展的晚期階段。上皮細(xì)胞被IFN信號(hào)通路激活后淋巴細(xì)胞(主要是T淋巴細(xì)胞)進(jìn)入淚腺，上皮細(xì)胞分泌B淋巴細(xì)胞激活因子，隨后B淋巴細(xì)胞活化和成熟為漿細(xì)胞，改變自身抗體的分泌。這些過(guò)程刺激慢性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致淚腺功能障礙[18]。RUFFILLI[19]發(fā)現(xiàn)，SS患者唾液腺的淋巴細(xì)胞中IFN-Ⅱ表達(dá)增加，提示IFN參與了SS的發(fā)生。SS患者外周血單個(gè)核細(xì)胞和小唾液腺活檢中的循環(huán)IFN-Ⅰ活性增加也證實(shí)了IFN-Ⅰ在SS發(fā)病機(jī)制中的重要作用[20]。

3.2 涎腺異位淋巴結(jié)構(gòu)(ELS)

SS的特征之一是ELS的形成，ELS是具有基質(zhì)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的B淋巴細(xì)胞/T淋巴細(xì)胞濾泡，支持異位生發(fā)中心反應(yīng)[21]。CROIA等[22]采用逆轉(zhuǎn)錄-PCR、原位雜交技術(shù)，對(duì)28例SS患者和38例非特異性慢性涎腺炎患者唾液腺中的潛伏性和溶解性EBV感染進(jìn)行了研究，在SS患者唾液腺的ELS中觀察到炎性浸潤(rùn)液中的EBV失調(diào)，顯示為B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的潛在EBV感染和裂解性EBV感染，發(fā)現(xiàn)SS患者Ro52免疫反應(yīng)性的濾泡周?chē)鷿{細(xì)胞經(jīng)常被EBV感染，還發(fā)現(xiàn)移植到小鼠中的含ELS的SS唾液腺組織支持抗Ro-52/抗La-48和抗EBV抗體的產(chǎn)生。結(jié)果提示，活動(dòng)性EBV感染與SS患者唾液腺中的ELS選擇性相關(guān)，并且可能有助于疾病特異性自身反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞的局部生長(zhǎng)和分化。

3.3 分子模擬

分子模擬是指微生物或病毒多肽與自身多肽的結(jié)構(gòu)相似性，它能激活自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞，在遺傳易感對(duì)象中誘導(dǎo)自身免疫[23-24]。SS自身抗體(Ro-60)和病毒蛋白(EBNA-1)之間的分子模擬及對(duì)相同腺體結(jié)構(gòu)的趨向性提示EBV感染與SS發(fā)病相關(guān)。早在1981年LERNER等[25]就發(fā)現(xiàn)了抗Ro/La自身抗體沉淀與EBV編碼小RNAs(EBERs)結(jié)合的蛋白質(zhì)，EBERs是EBV潛伏感染時(shí)RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，包括EBER1和EBER2。其后，F(xiàn)OX等[10]研究發(fā)現(xiàn)，抗SS-B/La抗體可能與EBER1和EBER2病毒蛋白結(jié)合。α-胞襯蛋白(α-fodrin)裂解產(chǎn)物被認(rèn)為是SS發(fā)病機(jī)制中重要的器官特異性自身抗原，α-fodrin的IgG抗體可指示pSS的臨床和免疫活性，尤其是在病程較短的患者中，可作為疾病活動(dòng)性的標(biāo)志[26]。EBV重新激活誘導(dǎo)的凋亡蛋白酶活性增加可能參與了SS發(fā)生過(guò)程中α-fodrin水解的進(jìn)程[27]。NAVONE等[28]篩選了一個(gè)包含pSS患者IgG免疫球蛋白的隨機(jī)肽庫(kù)，其中一種肽與EBV衍生蛋白、淚液和唾液中高度表達(dá)的淚液脂蛋白及α-fodrin具有同源性?？梢?jiàn)EBV感染可能通過(guò)分子模擬機(jī)制參與SS的發(fā)病。

3.4 其他

CD8+T淋巴細(xì)胞缺乏是許多慢性自身免疫性疾病的特征，自身免疫性疾病中EBV特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)受損的理論基礎(chǔ)是CD8+T淋巴細(xì)胞缺乏的遺傳易感性和CD4+與CD8+T淋巴細(xì)胞之間的失衡(CD4+/CD8+比率增加)，這是導(dǎo)致pSS、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性自身免疫性疾病發(fā)病的機(jī)制[6，29]。缺乏陽(yáng)光和維生素D會(huì)加重CD8+T淋巴細(xì)胞缺乏，從而進(jìn)一步阻礙對(duì)EBV的控制，促進(jìn)自身免疫性疾病(包括SS)的發(fā)展[30]。

EBV可以產(chǎn)生病毒性白細(xì)胞介素-10(viral interleukin-10，vIL-10)，vIL-10是一種裂解相蛋白，為人白細(xì)胞介素-10(human interleukin-10，hIL-10)的同源物。vIL-10抑制hIL-10誘導(dǎo)的抗炎基因，以及增加炎性基因的表達(dá)，可以克服hIL-10的抗炎作用，并加劇全身性自身免疫性疾病的自身免疫反應(yīng)[31]。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)SS的探索越來(lái)越深入，EBV導(dǎo)致SS發(fā)病的研究也越來(lái)越多。EBV感染與SS之間存在密切關(guān)系，對(duì)SS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有一定影響，但SS的發(fā)病受多種因素影響(如其他病毒感染、遺傳等)，EBV不是唯一的影響因素，二者之間的關(guān)系還需進(jìn)一步深入研究，尤其是EBV感染在SS中的作用靶點(diǎn)，以期在易感人群中早期接種病毒疫苗，預(yù)防SS的發(fā)生。