富曉旭，劉 椏，高 泓，謝紅艷，鐘 文，謝春光

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

糖尿病患者由于胰島功能下降，血糖調節(jié)機制受損，出現波動性高血糖，而血糖波動對死亡率的影響遠大于單純高血糖，不論臨床還是基礎研究，均支持血糖波動是獨立于糖化血紅蛋白以外的糖尿病慢性并發(fā)癥的重要預測因素[1-3]。因此，減少血糖波動是目前干預糖尿病慢性并發(fā)癥、降低糖尿病患者致殘率、病死率的關鍵問題[4]。目前，西醫(yī)臨床控制血糖波動主要以藥物干預為主，注重血糖數值調節(jié)對于胰島功能改善十分有限，且存在血糖控制越嚴格、低血糖事件發(fā)生率越高、血糖波動幅度越大的問題。所以血糖波動是西藥干預中的難點，故調節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)需尋求一種更為合理的對因治療方式。

中醫(yī)學認為糖尿病是津液代謝異常所致的消渴，“脾氣散精”是機體津液代謝過程的關鍵環(huán)節(jié)，而中醫(yī)五臟體系中脾的散精作用包含胰臟的生理功能，胰臟內分泌細胞所分泌的激素(胰島素等)屬于脾氣散“精”的物質基礎[5]。因此，在糖尿病的治療中，調節(jié)脾的散精功能可作為控制血糖波動的主要思路[6]。

1 “脾氣散精”是津液代謝中的重要生理環(huán)節(jié)

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”津液在機體的代謝過程需要上、中、下三焦的協(xié)調配合，而“脾氣散精”作為津液代謝的首要環(huán)節(jié)，是其他臟腑發(fā)揮通調與氣化功能的基礎。

2 血糖波動異常是津液代謝失常的外在表現

糖尿病中醫(yī)稱之為消渴，屬于津液代謝障礙疾病，因臟腑失于對津液的疏布和利用導致口渴、多尿等癥狀。西醫(yī)以血糖異常作為糖尿病的診斷標準。血糖這種液態(tài)的精華屬于中醫(yī)學津液范疇，由脾胃化生和疏布，并參與腎對水液蒸騰氣化的作用(重吸收)。葡萄糖在血中蓄積過多，波動不定，引起口渴和多尿等癥狀，是機體津液代謝紊亂的反映。

3 “脾氣散精”是機體血糖調節(jié)的核心環(huán)節(jié)

3.1 脾胰同源，血糖及糖調節(jié)激素是脾氣散“精”的物質基礎之一

中醫(yī)學將胰臟的生理功能歸屬于“脾”的運化與升清作用，即所謂“脾胰同源”，因此尋求糖尿病胰島功能障礙導致血糖波動的中醫(yī)病機，應從脾的生理功能入手。正如《醫(yī)學衷中參西錄》云：“糖尿病……其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也，蓋膵為脾之副臟。[7]”“膵”即胰腺，是糖尿病發(fā)病的關鍵。

近代名醫(yī)施今墨[8]指出：“血糖者飲食所化之精微也；若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑”，明確提出血糖是脾氣散“精”的物質基礎。著名中醫(yī)學者何紹奇[9]也曾論述：“糖尿病病在胰，胰歸屬于脾，故絕大多數患者從脾論治，治脾即是治胰，脾的運化恢復才是真正的降糖之道。”劉椏[5]從脾胰同源的角度闡釋糖尿病血糖波動的病機，認為脾氣虧虛、陰虛血瘀是本病的主要病機，健脾益氣、養(yǎng)陰生津是治療糖尿病血糖波動的基本法則。

前人的分析與研究提示，從脾胰同源的角度，脾氣所散之“精”包含了飲食所化之“精”(血糖)及胰島分泌之“精”(糖調節(jié)激素)。胰島素、胰高糖素等糖調節(jié)激素的正常分泌以及激素之間維持協(xié)調平衡的關系，有賴于脾臟正常發(fā)揮其散精功能。

3.2 “脾氣散精”障礙是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的關鍵病機

無論從致病因素、誘發(fā)因素還是臨床癥狀的角度都可推論“脾氣散精”障礙是引發(fā)糖尿病患者血糖波動的核心病機。對此古今醫(yī)家都曾有相關論述。如《靈樞·本臟》記載：“脾脆則善病消癉”；《素問·奇病論篇》云：“津液在脾，故令人口甘也?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》謂：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”，并提及糖尿病胰臟受損是由于脾氣不能完全發(fā)揮散精功能所致[7]。

當代醫(yī)家對糖尿病病機的研究內容十分豐富，但論述中總不離乎脾的散精功能失常。王德惠[10]研究發(fā)現，不論任何直接或間接原因，只要影響脾氣“散精”功能就會導致糖尿病?！捌⒉簧⒕被颉吧⒕系K”不僅是糖尿病的始發(fā)因素，更是決定糖尿病發(fā)生發(fā)展及病理演變的重要因素，并貫穿糖尿病全過程。岳仁宋[6]認為，脾失健運、脾不正化是糖尿病的基本病機，治療應以助脾散精為總則，采用補脾氣、滋脾陰等治法。鐘文[11]建立了“脾-肌肉-糖調節(jié)”軸，認為高血糖的根本病機在于脾虛不能運化及布散水谷精微。

概言之，脾不散“精”(血糖)、精滯為濁、濁邪壅塞是糖尿病發(fā)生的使動環(huán)節(jié)和糖尿病全病程的關鍵病機。

3.3 “助脾散精”應作為控制血糖波動的治療總則

基于糖尿病“脾氣散精”障礙之病機，“助脾散精”當作為控制糖尿病患者血糖波動的治療總則。具體治療應隨證變法，無論溫補、清潤、升散、消導，總之通過調整脾臟功能，令“精”散而不壅，“精”盡為所用。

值得注意的是，脾發(fā)揮正常的散精功能不僅依賴充足的脾“氣”運化水谷精微，尚需足夠的脾“陰”濡潤太陰脾土，通暢的脾“絡”濡養(yǎng)灌溉脾臟并載氣以布散、升清[12-13]。脾氣、脾陰、脾絡在生理上互根互用，在病理上常因某一要素的功能障礙而出現惡性循環(huán)，從而阻礙“脾氣散精”環(huán)節(jié)的正常運行。在糖尿病患者中，“脾氣散精”環(huán)節(jié)的功能失常往往存在脾氣虛弱、脾陰不足、脾絡不暢的病理交疊[14]。

經過大樣本臨床驗證的糖尿病效方多契合中醫(yī)“脾氣散精”理論特點，具備補脾氣、滋脾陰、通脾絡之效，全面恢復“脾氣散精”環(huán)節(jié)的正常運行。如謝春光的“參芪復方”由人參、黃芪、生地黃、山藥、天花粉、山茱萸、丹參、制大黃8味中藥組成[15]，以人參、黃芪共為君藥補脾益氣，令脾健得運；生地黃、山藥、天花粉、山茱萸共為臣藥滋養(yǎng)脾陰，濡潤脾土；丹參、制大黃共為佐藥活血化濁，通運脾絡。全方重于補氣健脾，兼以養(yǎng)陰通絡，使脾氣旺而精得散，脾陰足而精自生，脾絡和而氣行健。

總之，“脾氣散精”障礙是糖尿病血糖波動的根本病機，“助脾散精”是控制血糖波動的治療總則。其中，健脾益氣是降低血糖波動的基本治法，養(yǎng)陰通絡是促脾散精的輔助手段。

4 “脾氣散精”環(huán)節(jié)對糖尿病血糖波動的調節(jié)機制有待深入研究

目前中醫(yī)藥科研工作者從降糖、降脂、減輕機體炎癥狀態(tài)、保護血管內皮功能等多方面進行了探索，其中一些研究結果可以解釋中醫(yī)藥改善血糖波動的部分機制[16]，但有關“脾氣散精”環(huán)節(jié)調節(jié)血糖波動的機制研究甚少。

有研究發(fā)現，助脾散精法能夠改善糖尿病患者胰高血糖素樣肽-1(glucago-like peptide, GLP-1)的分泌，并認為“腸促胰素效應”與中醫(yī)“脾氣散精”的理論不謀而合[17]。也有學者發(fā)現，助脾散精法能夠調節(jié)中樞胰島素信號通路，促進中樞胰島素的增加與利用，起到類似神經營養(yǎng)因子的作用[18]。吳以嶺院士研究發(fā)現，健脾生津可以保護胰島內分泌細胞的功能，而運脾津與通脾絡法合用不僅能夠增強對胰島細胞的修復，更能顯著增加胰島血流量，改善胰島微血管內皮功能損傷[19-20]。該研究建立了津液代謝中“脾氣散精”過程與胰島微循環(huán)之間的聯(lián)系。

以上研究在一定程度上體現了“脾氣散精”環(huán)節(jié)在糖尿病血糖波動控制中的重要作用，但將胰島所分泌的糖調節(jié)激素作為脾氣散精的物質基礎，直接探討脾對胰島散精功能調節(jié)的相關機制，還需要廣大中醫(yī)藥學者在分子生物學層面深入研究。