張玉丹， 劉 曉， 陳文霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610072；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是指直徑<2 mm的小氣道損傷后炎癥及管壁纖維化、管腔阻塞而導(dǎo)致的慢性氣流阻塞性肺部疾病[1]。該病在兒童中不算常見，臨床上病情輕重不一，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，活動(dòng)后加劇，運(yùn)動(dòng)耐受性差，胸部高分辨CT示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張及支氣管管腔增厚，肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，肺活檢是診斷兒童BO的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染是兒童BO最常見的原因，其他如支氣管異物、吸入性損傷、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、自身免疫性疾病、器官移植和骨髓移植及囊性纖維化等，均能導(dǎo)致兒童BO的發(fā)生[2]。該病反復(fù)不愈，后期可向肺纖維化進(jìn)展，預(yù)后較差，死亡率高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)BO的治療尚以對(duì)癥支持為主，其療效并不十分確定，尚無國際通用療法，故積極探索更多有效的治療方法也是目前臨床中亟待解決的問題之一。大量文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童BO，在改善患兒臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量方面有較大優(yōu)勢(shì)。陳文霞教授從事兒科臨床工作20余年，致力于兒童BO的研究，其試從伏邪致病、伏痰致瘀的角度探尋兒童BO中醫(yī)機(jī)理，以期為兒童BO的防治增添新的思路與方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 伏邪致病理論淵源

伏者，匿藏也。伏邪也稱作伏氣，是指伏藏在人身體之內(nèi)逾時(shí)發(fā)病、伺機(jī)發(fā)病的不正之氣。有關(guān)伏邪的記載萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論篇》 中“冬傷于寒，春必病溫”，晉·王叔和提出“中而即病為傷寒，不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　?，是后世溫病學(xué)家提出“伏氣溫病”理論之說的基礎(chǔ)。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為，伏邪是感而不發(fā)、伏藏體內(nèi)、伺機(jī)而動(dòng)的一類病邪，有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈, 后仍作者，謂之曰伏邪；有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪[3]。由此可見，伏邪發(fā)病不論是因所匿之邪郁久，勢(shì)力積聚到一定程度發(fā)病，亦或是因外邪引動(dòng)內(nèi)伏之邪而發(fā)，在此過程中正虛都是其必要條件[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何原因?qū)е录?xì)支氣管黏膜及黏膜下結(jié)構(gòu)炎癥與損傷，且修復(fù)不當(dāng)均可導(dǎo)致兒童BO[5]，這與伏邪致病理論中初感治不得法及已愈而未除盡病根所導(dǎo)致的正氣損傷、邪氣內(nèi)伏、疾病纏綿發(fā)作不謀而合，故筆者認(rèn)為在兒童BO的發(fā)病進(jìn)程中，肺氣耗傷、邪氣暗伏于肺絡(luò)是導(dǎo)致其發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

2 從伏痰致瘀認(rèn)識(shí)本病病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“兒童閉塞性細(xì)支氣管炎”這一病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其癥狀將其對(duì)應(yīng)于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“馬脾風(fēng)”“肺痹”等疾病。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，從邪伏肺絡(luò)、絡(luò)脈瘀塞特點(diǎn)認(rèn)識(shí)該病，更傾向于應(yīng)將兒童BO歸于“肺痹”范疇。正如《素問·痹論篇》有云：“皮痹不已……內(nèi)舍于肺，則為肺痹……淫氣喘息，痹聚在肺”“肺痹者，煩滿喘而嘔”，肺臟功能失調(diào)則出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀。小兒肺常不足，肺為嬌臟，衛(wèi)表尤弱，外邪侵入每每首當(dāng)其沖，又因肺為華蓋，主司呼吸，肺衛(wèi)受邪，則宣發(fā)肅降功能失調(diào)，出現(xiàn)咳嗽等癥；小兒又有易虛易實(shí)、易寒易熱、發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)，邪氣由表入里侵襲肺臟，肺臟失養(yǎng)，邪伏肺金，耗傷肺氣，肺氣虛損，不能貫心竅而朝百脈以輔心行血，則心脈失暢致心肺氣血瘀滯，亦影響肺的肅降發(fā)生咳喘；久咳傷腎，小兒腎常虛，腎虛不能蒸騰氣化，溫運(yùn)脾陽，助肺行津則上泛而成痰濕，痰濕閉肺、肺失肅降，亦可導(dǎo)致咳嗽、喘息。另有小兒脾常虛，肺氣耗傷，子盜母氣，損傷脾胃；脾胃為后天之本，脾胃虛弱則土不生金，母病及子；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)則釀生痰邪。痰邪循經(jīng)上貯于肺，暗伏肺絡(luò)，日久則耗傷肺氣，氣為血之帥，氣虛則無以助血運(yùn)行，血行不暢發(fā)而為瘀，伏痰致瘀積于肺絡(luò)，痰瘀伏絡(luò)日久或復(fù)感六淫邪氣，均可使氣道閉阻，肺氣失宣致咳嗽、喘息之癥狀纏綿不解。故本病病位在肺，但涉及五臟屬本虛標(biāo)實(shí)之證，多因初感治不得法及已愈而未除盡病根所導(dǎo)致邪氣暗伏肺絡(luò)，耗傷正氣，釀生伏痰，化而為瘀，感邪復(fù)發(fā)，而致痰瘀壅塞氣道、肺氣郁閉為其主要病機(jī)，而伏痰致瘀既是其病理產(chǎn)物又是其病機(jī)演變過程。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，兒童閉塞性細(xì)支氣管炎在病理上可分為縮窄性細(xì)支氣管炎與增殖性細(xì)支氣管炎，然對(duì)應(yīng)于中醫(yī)伏邪理論來講，這兩種類型可歸于伏痰致瘀過程中的不同進(jìn)程，初感外邪治不得法，耗傷正氣，釀生伏痰，暗伏肺絡(luò)，致使肺絡(luò)壅堵，肺氣不宣；病理上可見肉芽組織的形成充滿管腔，累及呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡，使支氣管管腔閉塞形成增殖性改變，為兒童BO的早期病理改變[6]。而伏痰匿于肺絡(luò)日久，則進(jìn)一步耗傷肺氣，氣不足無法推動(dòng)血液運(yùn)行則化痰成瘀，津血同源，痰濁與瘀血互為因果，二者膠著盤踞窩藏，絡(luò)脈成巢[7]。病理上可見支氣管上皮細(xì)胞壞死，黏膜、黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤，累及終末細(xì)支氣管，細(xì)支氣管炎癥損傷、周圍纖維化、黏膜下瘢痕形成，隨著纖維化的進(jìn)展，支氣管管腔減小并最終消失，導(dǎo)致其損傷改變不可逆[2]。臨床研究也表明，兒童BO早期病理改變以增殖性細(xì)支氣管炎為主，后期改變則多見增殖性細(xì)支氣管炎縮窄性細(xì)支氣管炎混合為主，這與伏痰致瘀的病機(jī)演變過程相對(duì)應(yīng)。

3 化痰通絡(luò)法貫穿始終

陳文霞治療兒童BO多采用辨證分期論治方法，認(rèn)為其病程可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和遷延恢復(fù)期[8，9]。而兒童BO的病理產(chǎn)物多以痰瘀為主，伏藏之邪也多以痰瘀等形式膠著侵匿于肺絡(luò)，故在其治療過程中化痰通絡(luò)法需貫穿始終。

3.1 分期論治

急性發(fā)作期是由于初感治不得法或已愈未除盡病根感邪復(fù)發(fā)導(dǎo)致邪氣伏藏于肺絡(luò)，化痰生瘀，肺氣郁閉而出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息之癥，病機(jī)以邪實(shí)為主，病位在肺，病理產(chǎn)物多為痰濁、瘀血，病在氣絡(luò)，治以瀉肺開閉為主，輔以化痰通絡(luò)。初感者以熱邪居多，病機(jī)多為風(fēng)熱、痰熱或毒熱閉肺，方以麻杏石甘湯、五虎湯、定喘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減為主，酌情加入僵蠶、地龍、桃仁、紅花等藥物搜剔肺絡(luò)之邪。且治療中當(dāng)注意顧護(hù)脾胃，用藥切忌過于寒涼。感寒邪者治當(dāng)以溫藥和之，臨證多聯(lián)合小青龍湯、小半夏湯或小半夏湯加茯苓、白芥子、澤瀉等，以溫化寒痰，通絡(luò)平喘。

慢性持續(xù)期是指患兒反復(fù)咳嗽、喘息癥狀得以改善，但仍有喉間痰鳴，咳嗽時(shí)輕時(shí)重，此時(shí)病機(jī)多以虛實(shí)夾雜為主，病位可涉及脾肺腎，因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，需辨證用藥。肺氣虛損，痰濁、瘀血阻絡(luò)，使臟腑功能不能貫通上下、聯(lián)系內(nèi)外而變生疾病，因此此期治療不在于急攻痰瘀，而在于疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣機(jī)，透邪外出，方選血府逐瘀湯合二陳湯加減，既可自除引發(fā)經(jīng)絡(luò)損失之伏邪，又可杜絕病情遷延。

遷延恢復(fù)期是指經(jīng)過階段長期治療，患兒病情達(dá)到相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，無明顯咳嗽、咯痰、喘息等癥狀，此時(shí)病機(jī)多為肺脾氣虛、氣陰兩虛兼痰瘀阻肺為主，或腎虛納氣不足，并伴有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，總體以正虛為主，病程較長，病位多涉及五臟，治當(dāng)以補(bǔ)虛為主兼顧祛邪，以沙參麥門冬湯合補(bǔ)陽還五湯為主方加減。該期治療在于養(yǎng)肺通絡(luò)、暢通氣機(jī)，同時(shí)消除體內(nèi)暗伏痰瘀之邪，使肺之血絡(luò)得通，氣絡(luò)調(diào)暢。

3.2 特色用藥

陳文霞認(rèn)為，兒童閉塞性細(xì)支氣管炎病位主要在肺，但可涉及肝、脾、腎等臟，病機(jī)復(fù)雜，證型可相互兼夾、重疊出現(xiàn)。臨證時(shí)要明辨臟腑，把握分期，方可萬全，切不可膠柱鼓瑟致病遷延。其采用分期論治、平治五臟的方法隨證治之，在辨證治療基礎(chǔ)上多使用蟲類藥物，蟲類藥為血肉有情之物，如地龍、蟬蛻、僵蠶、全蝎等具有透達(dá)走竄、循經(jīng)入里之性，伏邪久伏，在化瘀通絡(luò)的同時(shí)可以搜剔絡(luò)脈至虛之處伏藏之邪，從而達(dá)到逐邪拔根之效。正如葉天士說：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”[10]，常使用辛味藥如紅花、當(dāng)歸等引經(jīng)入絡(luò),攻邪外出，透邪散瘀開閉以通絡(luò)脈，此類藥物長于外透肌腠宣暢開閉,內(nèi)入痰瘀通達(dá)絡(luò)瘀,辛香走竄引諸藥入絡(luò),有透邪外達(dá)之效。另有皮類藥物桑白皮、白芥子等搜剔皮里膜外之痰邪，使得伏痰伏瘀之邪一并祛除，方可使邪無匿藏之地，表證得解，里邪得散，正氣得復(fù)，病安從來。

4 典型病案

患兒，女，6歲3個(gè)月，2018年6月就診：反復(fù)咳嗽、喘息5年余，再發(fā)1周。5年前因發(fā)熱、咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，后患兒出現(xiàn)呼吸困難，拍胸片提示右側(cè)白肺，至鄭州市兒童醫(yī)院就診，拍肺部CT提示“肺炎”，給予激素聯(lián)合抗生素治療，癥狀減輕后出院。1個(gè)月后復(fù)查肺CT提示兩肺仍見大片狀高密度陰影及片狀淡薄密度影，局部支氣管充氣征，未予特殊處理?；純悍磸?fù)咳嗽喘息發(fā)作，4年前于廣州市婦女兒童醫(yī)院拍肺CT提示馬賽克灌注征，右上及右下部肺部分性肺不張，右主支氣管狹窄，診斷為“閉塞性細(xì)支氣管炎”，長期給予孟魯司特鈉咀嚼片口服，霧化吸入布地奈德治療，癥狀控制欠佳，患兒仍反復(fù)咳嗽喘息發(fā)作，期間反復(fù)多次住院，家長身心疲憊。1周前患兒發(fā)熱后咳喘加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服藥物后體溫降至正常，但咳喘無緩解，遂求助于中醫(yī)藥治療?？滔掳Y見面色稍晦暗，鼻梁發(fā)青，眼袋紫暗，咳嗽喘息，鼻扇氣促，吐痰黏稠，納食少，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦數(shù)。診斷肺痹病，辨證屬痰熱閉肺兼血瘀證，正氣內(nèi)傷，邪氣伏于肺絡(luò)，每遇外感邪氣引動(dòng)伏痰，伏痰夾瘀阻于氣道，以致肺氣郁閉，故中藥以瀉肺開閉、滌痰通絡(luò)為治則，給予定喘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：蜜麻黃6 g，紫蘇子6 g，炒苦杏仁9 g，桑白皮6 g，黃芩6 g，法半夏6 g，葶藶子10 g，煅赭石15 g,地龍9 g，紅景天9 g，蜜紫菀6 g，桃仁6 g,炙甘草6 g，3劑水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：咳嗽、喘息明顯減輕，守上方，蜜麻黃減量至3 g，去煅赭石加當(dāng)歸、川芎，共5劑鞏固治療。

三診：偶咳，無明顯喘息，喉間仍可聞及痰鳴音，咳吐少量白痰，眠稍盜汗，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)，余痰未盡，尚有瘀邪伏絡(luò)、耗損肺脾之氣。中藥給予化痰通絡(luò)為主，搜剔肺絡(luò)之伏痰暗瘀，輔以顧護(hù)肺脾等扶正補(bǔ)虛之品，給予血府逐瘀湯加減：紅花9 g，桃仁9 g，川芎6 g，桔梗6 g，桑白皮6 g，浙貝母6 g，炒白芥子6 g，地龍9 g，僵蠶6 g，當(dāng)歸6 g，煅牡蠣15 g，麩炒白術(shù)6 g，炙甘草6 g，10劑服法同前。

四診：病情平穩(wěn)，偶咳，手足心稍熱，納尚可，眠欠安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，此時(shí)以正虛為主，病位可涉及五臟，以扶正補(bǔ)虛為主，給予沙參麥冬湯加減：南北沙參各10 g，麥冬9 g，玉竹6 g，桑葉10 g，當(dāng)歸10 g，丹參6 g，桑白皮10 g，僵蠶10 g，黃芩10 g，地骨皮10 g，石菖蒲6 g，郁金6 g，14劑水煎服，服法同前。

守上方隨證加減鞏固治療半年，期間患兒癥狀平穩(wěn)，咳喘未再反復(fù)發(fā)作，住院次數(shù)減少，生活質(zhì)量提高，復(fù)查肺CT仍提示馬賽克灌注征，但較前稍有改善，矚定期隨訪繼續(xù)鞏固治療。

5 結(jié)語

兒童閉塞性細(xì)支氣管炎目前屬于難治性疾病，臨床缺少大樣本、多中心研究，且尚無國際統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，仍以對(duì)癥治療為主。隨著BO發(fā)病率逐年升高，中醫(yī)藥辨證論治逐漸展現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，故陳文霞深入研究其病因病機(jī)，從伏邪致病角度分析該病，動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)伏痰致瘀在BO的病機(jī)演變過程中的作用，采用化痰通絡(luò)法貫穿始終的治則，不僅治療已發(fā)癥狀，對(duì)伏而未發(fā)的邪氣也進(jìn)行提前干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少其進(jìn)一步發(fā)展加重的風(fēng)險(xiǎn)，為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎提供有效的辨證思路與治療方法。