稅 寧， 王新苗， 李 杰△

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，西安 712046；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科， 北京 100053)

胃癌是常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和死亡率不斷攀升。據(jù)世衛(wèi)組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年癌癥數(shù)據(jù)[1]顯示，胃癌的死亡率約占8.2%，位居我國(guó)惡性腫瘤的第三位，是當(dāng)前迫切需要解決的重大難題。手術(shù)切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療是現(xiàn)代胃癌的主要治療手段，胃癌術(shù)后患者常伴有不同程度的慢性腹痛、腹瀉、里急后重、腹瀉與便秘交替等胃腸道功能障礙癥狀，大部分患者可自行恢復(fù)，但仍有一部分患者難以恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。臨床上，胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的預(yù)防措施主要有術(shù)前糾正菌群紊亂，手術(shù)時(shí)精細(xì)化操作，盡量減少創(chuàng)傷，盡管如此仍難以避免損傷胃黏膜而造成胃腸道障礙。

中醫(yī)藥在胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用[2]。胃癌術(shù)后胃腸功能障礙表現(xiàn)為兩大證候群，以胃腸道動(dòng)力不足表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱，以便秘為主癥；另一方面表現(xiàn)為胃腸菌群失調(diào)，以腹瀉為主癥[3，4]。病機(jī)十九條“諸厥固泄，皆屬于下”中“固”“泄”之意與便秘和腹瀉相符，因此本文試從該條文出發(fā)探討胃癌術(shù)后胃腸功能障礙從下焦之腎論治。

1 “諸厥固泄，皆屬于下”分析

病機(jī)十九條“諸厥固泄，皆屬于下”中之“固”，王冰注曰：“固”，謂禁固也；《唐韻》：“固，堅(jiān)也”，是指大便秘結(jié)而引起堅(jiān)硬難解[5]。而“泄”即腹瀉，指大便瀉利不禁。李中梓提出“泄者，二便不固也”；吳崑《素問吳注·至真要大論七十四》曰：“泄，溲便泄出不禁也。”李學(xué)川《針灸逢源·至真要大論》：“泄，溲便不禁也?！蔽赴┬g(shù)后胃腸道障礙以便秘或腹瀉為主癥，與該病機(jī)條文“固”“泄”描述相吻合。

該病機(jī)中“皆屬于下”，王冰認(rèn)為“下謂下焦，肝腎氣也。夫守司于下，腎之氣也”。而張景岳云：“下言腎氣”，且腎主司二便，腎氣不化，陰竅不利，可致大便不通，腎虛不固，二竅失約……可致大便失禁。該病機(jī)強(qiáng)調(diào)“固”與“泄”與腎的關(guān)系，即便秘、腹瀉的病機(jī)屬腎。

2 胃癌術(shù)后“固”“泄”病因與腎的相關(guān)性

胃癌術(shù)后胃腸功能障礙大致分為便秘型和腹瀉型，與腎有密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中亦有論述，如《素問·至真要大論篇》：“陰痹者……時(shí)?！蟊汶y，陰氣不用，饑不欲食……病本于腎?！蓖醣ⅲ骸澳I氣受邪，水無能潤(rùn)，下焦枯涸，故大便難也”，強(qiáng)調(diào)腎陰不足、失于下潤(rùn)，也會(huì)導(dǎo)致大便難?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“腎脈小甚為洞泄”，則表明腎之失常導(dǎo)致泄瀉。而胃癌術(shù)后所致便秘和腹瀉，因與腫瘤手術(shù)密切相關(guān)，受治療因素(手術(shù)、放化療、靶向及免疫藥物等)影響較大，更易傷及人體根本，以虛證多見，常反復(fù)難愈，故本文試從腎出發(fā)探討胃癌術(shù)后“固”“泄”的病因病機(jī)。

2.1 氣化無權(quán)以成“固”

胃癌手術(shù)會(huì)降低患者的免疫功能，損傷胃腸道平滑肌，改變?nèi)梭w正常的生理消化功能[6]。手術(shù)時(shí)麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的使用亦會(huì)引起便秘的發(fā)生[7]。麻醉藥有抑制交感神經(jīng)的作用，延緩胃排空和結(jié)腸蠕動(dòng)，影響術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。阿片類藥物作為減輕術(shù)后患者傷口疼痛的常用藥物，可以抑制腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞，抑制腸道運(yùn)動(dòng)，也是導(dǎo)致便秘的常見原因。

上述治療手段在損傷脾胃脈絡(luò)的同時(shí)，亦會(huì)傷及人體之根本-腎。臨床上胃癌術(shù)后患者多伴有脾腎功能虛弱、腎氣虧虛的表現(xiàn)，如雖有便意但排便困難，用力過猛則汗出氣短、便后疲乏、腰膝酸軟等。對(duì)于腎氣不足所致排便困難后世醫(yī)家也多有發(fā)揮。趙獻(xiàn)可《氣虛中滿論》中：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二便通?！憋嬍澄锶胛福谖傅南瘋鲗?dǎo)作用下化為糟粕排出體外，有賴于腎之氣化作用?！额惤?jīng)》曰：“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁?！睆埥橘e認(rèn)為腎氣虛推動(dòng)無力，大腸傳導(dǎo)乏力以致便秘。有研究[8]證實(shí)，胃癌術(shù)后便秘可能與胃的迷走神經(jīng)被切斷有關(guān)，使內(nèi)臟副交感神經(jīng)系統(tǒng)無法發(fā)揮正常的功能，導(dǎo)致促動(dòng)力胃腸激素分泌減少，食物殘?jiān)y以排出。若患者腎氣足則氣化有度，二便排泄正常；腎氣不足，氣化受限，則津液難以下達(dá)，腸道傳輸乏力，大便干澀難排。

2.2 陰虛津虧而生“固”

放療是胃癌術(shù)后常見的治療手段，局部的放療可以提高患者的生存率。從放療的臨床表現(xiàn)看，普遍認(rèn)為放療是火毒，隨著放療劑量不斷增大, 蒸灼膠結(jié)津液[9]。放療損傷機(jī)體津液，使患者腎陰虧耗，間接導(dǎo)致腸道津液的枯竭，大腸失于濡潤(rùn)，如“無水行舟”，糟粕停滯腸中導(dǎo)致大便困難。

《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》言: “夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如?！保J(rèn)為便秘主要責(zé)之于腎陰功能的衰退。胃癌術(shù)后患者常見大便干結(jié)如羊屎，并伴有形體消瘦、頭暈耳鳴、兩顴紅赤、心煩少眠、潮熱盜汗等陰虛證候，這些癥狀均為腎陰不足、津虧腸燥所致。腎陰是全身陰液之本，腎陰不足不能主持津液正常生化和分布，導(dǎo)致腸道津枯，大便排出不暢。同時(shí)腸道內(nèi)津液代謝與“腎主水，化生津液”密切相關(guān)?！夺t(yī)貫》指出：“大腸主津，小腸主液，津液皆腎水所化?！爆F(xiàn)代研究[10]也表明，腸道水液代謝紊亂引起的腸道功能失常是導(dǎo)致便秘的重要因素，因此滋陰生津是改善患者術(shù)后便秘的關(guān)鍵。

2.3 腎陽衰微以致“泄”

胃癌術(shù)后由于部分胃切除，腸道菌群紊亂，影響多種激素、消化液及消化酶的分泌，致腸道黏膜受損進(jìn)而引起腹瀉。此外，胃癌術(shù)后抗生素和化療藥物的使用也是導(dǎo)致腹瀉的關(guān)鍵因素。抗生素和化療藥物乃苦寒之品，耗傷陽氣，致使命門火衰。相關(guān)研究表明，大量使用抗生素能抑制正常菌群，降低正常菌群對(duì)病原微生物的拮抗作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起腹瀉[11]。胃癌術(shù)后化療會(huì)損傷新陳代謝較快的腸黏膜上皮細(xì)胞，降低其對(duì)水分的吸收效率，使腸道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變進(jìn)而引發(fā)腹瀉[12]。

胃癌手術(shù)加之化療，抗生素的運(yùn)用，大傷臟腑元?dú)?，損傷脾胃之陽累及于腎，表現(xiàn)為腎陽虛泄瀉。張介賓認(rèn)為腎中陽氣不足則命門火衰，陰氣盛極令人洞泄不止?！夺t(yī)方集解》也提出：“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃”，指出命門與腹瀉緊密相關(guān)。腎陽為人體陽氣之根，只有命門火之溫煦，脾胃才能正常受納腐熟和運(yùn)化水谷。反之腎火衰微，不能溫煦脾土，脾陽腐熟水谷的功能減弱，水谷不能正常運(yùn)化以致泄瀉。

3 從腎論治胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的臨床運(yùn)用

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷、放化療是造成胃癌術(shù)后“便秘”“腹瀉”等胃腸道障礙的重要因素，傷及脾胃及根本(腎)，故施治以補(bǔ)腎為主，輔以健脾，同時(shí)立足于補(bǔ)氣血、調(diào)陰陽、充津液、潤(rùn)腸道，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)外治法及經(jīng)典方藥辨證論治。

3.1 補(bǔ)腎氣以通達(dá)腸道

胃癌術(shù)后因部分或大部分胃被切除，使胃體積變小，消化功能減弱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無法吸收；加之手術(shù)過程中牽拉腸管出現(xiàn)胃腸功能障礙。上述原因加之術(shù)后體虛傷及脾腎，使腸腑推動(dòng)無力，以致排便不暢甚至便秘?；凇爸尾”厍笥诒尽钡乃枷?，當(dāng)以補(bǔ)為通，針對(duì)胃癌術(shù)后腎氣虛型便秘可選用金匱腎氣丸，補(bǔ)益腎氣以通達(dá)腸道。方中干地黃、山茱萸補(bǔ)益腎精，山藥、茯苓、澤瀉健脾利水，其中桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，暗含陰中求陽、少火生氣之義。如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！迸R床研究也證實(shí)，腎氣丸具有通便的作用，文金明[13]使用金匱腎氣丸合麻子仁丸治療便秘39例，效果顯著。吳曉華[14]研究運(yùn)用左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸能明顯改善大便性狀和便秘癥狀。

同時(shí)，腎為先天之本，脾為后天之源，二臟相互資助則氣血生化充足，因此胃癌術(shù)后補(bǔ)腎亦當(dāng)補(bǔ)脾。對(duì)于本證患者治當(dāng)健脾補(bǔ)腎以通便，可選用補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)脾胃以充養(yǎng)腎氣。方中以黃芪為君藥，甘溫益氣健脾；臣藥以黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾胃；佐以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，陳皮理氣和胃，升麻、柴胡調(diào)暢氣機(jī)；以炙甘草為使藥益氣和中。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯能幫助胃癌術(shù)后患者提高免疫功能，恢復(fù)胃腸功能[15]。曾琛等[16]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療74例胃癌術(shù)后便秘患者，發(fā)現(xiàn)其排便時(shí)間及腸道指標(biāo)均較常規(guī)治療組有所改善。

3.2 滋腎陰以濡潤(rùn)腸腑

胃癌術(shù)后輔助放療會(huì)耗傷津液，致腸內(nèi)糟粕燥結(jié)，大便不易排出，此為陰虛腸燥型便秘。經(jīng)曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”，故宜滋而潤(rùn)之，使津液充盛，大便得暢，可選用增液湯以滋養(yǎng)腎陰，潤(rùn)燥通便。該方源于吳鞠通之《溫病條辨》，寓意“增水行舟”，方中玄參、麥冬、生地黃系補(bǔ)而潤(rùn)通之品，玄參固護(hù)腎陰，生地、麥冬潤(rùn)燥壯腎水以通便。現(xiàn)代研究[17]也證實(shí)，增液湯能有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)且能加強(qiáng)平滑肌收縮。

同時(shí)，陰虛腸燥型便秘除滋陰外還當(dāng)勿忘潤(rùn)腸，可選用火麻仁、郁李仁等潤(rùn)腸之品。其中，火麻仁歸胃、大腸、肝經(jīng)，可潤(rùn)腸通便使干結(jié)大便得以排出。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[18]發(fā)現(xiàn)，火麻仁中的脂肪油能刺激腸黏膜，加快腸道蠕動(dòng)故可瀉下。郁李仁歸大腸、小腸經(jīng)，可通達(dá)上下，潤(rùn)燥通便，其富含大量油脂類成分能促進(jìn)小腸蠕動(dòng)[19]。此外還應(yīng)慎用瀉劑、攻下劑，以防加重津液耗傷。

3.3 益命門以澀腸止瀉

胃癌術(shù)后輔助化療藥物的應(yīng)用，如奧沙利鉑可以使患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、手足麻木、貧血等副作用，中醫(yī)認(rèn)為這是化療后正氣大傷、脾腎陽虛所致的病理結(jié)果?！额愖C治裁·泄瀉論治》中言：“有腎泄，即五更泄，一名晨泄，由命火衰，腎虛不攝”。同時(shí)明代醫(yī)家薛己強(qiáng)調(diào)命門(腎)火不足是泄瀉主因，故宜選用四神丸以溫腎暖脾，方中肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸藥簡(jiǎn)效宏，共奏溫腎散寒、澀腸止瀉之效。有醫(yī)家稱：“雖藥四味，然治腎泄有奇效，可謂神方也?！迸R床實(shí)驗(yàn)[20]證實(shí)，四神丸可有效減輕術(shù)后化療毒副作用，緩解患者腹瀉癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，散寒止痛、助陽止瀉之吳茱萸中的吳茱萸堿、吳茱萸次堿具有抗腫瘤活性[21]，澀腸止瀉之肉豆蔻含有的揮發(fā)油具有明顯的止瀉作用[22]；補(bǔ)腎寧心、收斂固澀之五味子能防止腸道高反應(yīng)，從而止瀉[23]。補(bǔ)腎壯陽、溫脾止瀉之補(bǔ)骨脂中香豆素類、黃酮類、單萜酚發(fā)揮著抗腫瘤和止瀉作用[24]。

同時(shí)，艾灸作為中醫(yī)特色療法，具有溫陽補(bǔ)虛、升陽舉陷的功效，能極大程度上幫助術(shù)后患者恢復(fù)腎之陽氣?？蛇x取督脈上脾俞到腎俞施灸，以溫補(bǔ)脾陽腎陽，調(diào)補(bǔ)止瀉[25]。現(xiàn)代研究[26]證實(shí)，艾灸(脾俞到腎俞施灸)能夠持續(xù)性降低術(shù)后患者炎癥因子IL-8、TNF-α水平，從而改善胃癌患者術(shù)后胃腸道功能。

4 典型病案

張某，78歲，胃癌術(shù)后1年，化療9個(gè)周期，術(shù)后病理示胃浸潤(rùn)潰瘍型低分化腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌。就診時(shí)癥見大便質(zhì)干，數(shù)日不下，排便不暢，胃脘隱痛不適，納差，腰酸，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辨證屬腎陰虧虛，治以滋腎陰，潤(rùn)腸便。處方：玄參15 g，生地黃20 g，麥冬20 g，生白術(shù)40 g，火麻仁15 g，柏子仁15 g，知母15 g，枳實(shí)15 g，石斛15 g，藤梨根15 g，虎杖15 g，生麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，白花蛇舌草15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。1個(gè)月后復(fù)診，患者大便基本恢復(fù)正常，其余諸癥亦得到改善。

按語：患者胃癌術(shù)后、化療后，腎陰虛證候明顯，表現(xiàn)為大便質(zhì)干，排便不暢，腰酸，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。腎陰虧虛使腸道失卻濡潤(rùn)而引起便秘，故以增液湯為底方滋陰補(bǔ)腎，加之生白術(shù)潤(rùn)而不瀉，配合生地可助通大便；加知母、石斛潤(rùn)腎燥而滋陰；腎陰虛所致大便燥結(jié)猶當(dāng)重視濡潤(rùn)腸道，以助推腸腑津液，加火麻仁、柏子仁以潤(rùn)腸通便；此外，配以枳實(shí)、雞內(nèi)金、生麥芽理氣健脾消積；藤梨根、虎杖、白花蛇舌草解毒抗癌，全方共奏滋腎陰、潤(rùn)腸道、解毒抗癌之效，使水增舟行，大腸得潤(rùn)。

5 結(jié)語

胃癌手術(shù)、放化療引起的胃腸道功能障礙以“便秘”“腹瀉”為主，纏綿難愈，始終困擾著患者?！爸T厥固泄，皆屬于下”揭示胃癌術(shù)后胃腸道障礙之便秘、腹瀉可從腎論治，便秘、腹瀉病位雖在胃腸道，但與腎之功能息息相關(guān)。故謹(jǐn)守病機(jī)，從補(bǔ)腎氣、滋腎陰、溫腎陽著手辨證施治，使二便通調(diào)，諸癥得以速愈?？傊I司二便的功用治法在胃癌術(shù)后的治療中應(yīng)引起重視，從而有效減輕胃癌術(shù)后胃腸道的不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量。