王 芳，鄭福增

(1.河南中醫(yī)藥大學,鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因至今未明的慢性侵蝕性且有一定遺傳傾向并可累計呼吸、心臟、腎臟及運動系統的風濕免疫性疾病，主要表現為慢性滑膜炎、骨質破壞、1個或多個關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、僵硬等，最終致關節(jié)畸形，同時容易伴隨不可逆的關節(jié)局部骨破壞及全身骨量的丟失，繼而形成骨質疏松甚至導致骨折，成為慢性病的巨大隱患，嚴重影響患者的生活質量。但目前尚未引起臨床醫(yī)師的充分重視。相關研究顯示[1], RA慢性炎癥的誘導及糖皮質激素應用與類風濕關節(jié)炎患者發(fā)生骨質疏松癥(osteoporosis, OP)的風險增加有關。在慢性炎癥的持續(xù)過程中，大量的身體能量被轉移到活化的免疫系統中，造成進行性骨質流失，與普通人群相比，受RA影響的患者患骨質疏松癥的風險增加2倍[2]。西醫(yī)治療主要通過實驗室標志物來揭示病情進展，而缺乏對患者臨床癥狀及自身感覺狀態(tài)的重視，抗骨質疏松治療后癥狀緩解不明顯，骨密度療效有待進一步提升，仍有骨折的高風險。許多中醫(yī)學者研究發(fā)現，中醫(yī)藥在對患者疾病發(fā)展及臨床證候表現尤為重視，通過辨證論治對患者疾病狀態(tài)做整體把握個體化的論治，二者結合在控制病情、改善實驗室指標的同時，緩解臨床癥狀，效果尤為顯著。本文對國醫(yī)大師朱良春用培補腎陽湯在治療類風濕關節(jié)炎合并骨質疏松經驗作一闡述。

1 病因病機認識

近來對RA及OP病機的研究表明，其發(fā)病涉及多個臟腑，與脾胃、腎、肝及外邪都有密切聯系，且RA本身存在骨代謝的異常。腎主骨，病機首先責之于腎虛，腎充則髓實，腎充養(yǎng)骨骼，腎主骨藏精生髓,關節(jié)為筋骨之會，賴腎精以滋養(yǎng)，腎精充足則筋骨堅，腎精虧虛則易致骨痿[3]。除此之外，腎中真陽，即命門之火，腎得命門而作強，生命活動的調節(jié)無不借命門之火的溫養(yǎng)?！鹅`樞·五變》曰:“粗理而肉不堅者,善病痹?！闭龤獯鎯龋安豢筛?，邪之所湊，其氣必虛。類風濕關節(jié)炎病程較長，在某種程度致使患者正氣虧虛甚至命門火衰，在長時間病情反復的情況下，患者多會出現不同程度的腎陰、腎陽或腎陰陽俱虛，因此正氣虧虛既是外邪入侵的主要原因，也是RA繼發(fā)OP發(fā)病的決定因素。

2 診斷辨證思路

朱良春強調辨證與辨病相結合，強調辨證是根本，辨病是參考，沒有不治之癥，只有不知之癥，由此可知，辨證在疾病診療過程中的重要性。而中醫(yī)強調辨證論治，以四診(望、聞、問、切)為手段，全面了解病情，并結合生理生化及影像學檢查等現代檢查方法進行確診[4]。特別是絕經后的女性患者，骨質疏松的發(fā)生率明顯提高，要高度警惕類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松的可能，做到明確診斷、早預防、早治療。骨質疏松癥的主要臨床表現以腰背部疼痛為主, 疼痛沿著脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，后伸及久坐久立等姿勢時疼痛加劇,日間重、夜間輕，從間斷疼痛開始發(fā)展到持續(xù)性疼痛，嚴重時翻身、行走困難甚至導致骨折[5]。朱良春在治療頑痹時運用培補腎陽法有其獨到的見解。腎主骨，腰為腎之府，腎陽衰微、精氣不充則腰背酸而冷痛，依據“命門學說”溫五臟陽氣，主張重用仙靈脾、仙茅等藥物益腎壯督、生精填髓壯骨以求本，在增強機體免疫力的同時，注重調護脾胃，充養(yǎng)后天之本，調節(jié)骨代謝，促進骨組織修復，對預防骨質疏松有著很重要的意義。

3 治則治法

3.1 基于命門學說溫五臟之陽

清·陳士鐸《石室秘錄》[6]指出：“命門者，先天之火也。”認為命門是腎陽真火，是人體一切機能活動的動力，五臟六腑得以正常運轉無不借命門之火溫養(yǎng)[7]。腎陰和腎陽溫養(yǎng)全身各臟，五臟病久可累及腎，腎作為推動全身機能器官運轉的動力，人體各個臟腑器官的調節(jié)中心，維持人體穩(wěn)態(tài)起到非常重要的作用?；鹉苌?，脾土賴火以溫而運化轉輸，命門火衰則會出現食少便溏、噯氣腹脹等脾系疾??；腎主納氣，即肺的呼吸在腎的封藏作用下維持一定的深度，若腎精虧虛、納攝不足則會出現動則氣喘、喘促氣逆等肺系疾?。荒I主水，調節(jié)全身的水液代謝，腎陽虛衰、水邪上溢、飲凌心邪則會出現心悸怔忡等心系疾?。桓文I同源，若肝血不足或腎精虧損則可出現頭暈目眩、腰膝酸軟無力等肝腎兩虛癥狀。因此從整體來看，培補腎陽即溫養(yǎng)五臟之陽氣，補五臟之虛損，煦五臟之寒氣，通五臟瘀阻之滯氣，從而調節(jié)全身之陽氣，通暢全身氣血。

3.2 重用淫羊藿益腎壯督，生髓壯骨以求本

朱良春治學嚴謹，醫(yī)術精湛，其治療痹證的經驗及其用藥方法，對風濕性疾病的治療有著重要的借鑒意義。認為類風濕關節(jié)炎是損傷筋骨的病變，“痹證雖頑固，良藥有奇功”，提出在辨證時應緊緊掌握“持重”與“應機”方法，即辨證既明，用藥宜專，證型已變，藥應隨易。在辨治時強調用益腎培本之品，如熟地黃、淫羊藿、仙茅、補骨脂、肉蓯蓉等，在用培補腎陽法治療類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥時，重用淫羊藿等益腎生髓壯骨之品以求用藥宜專，淫羊藿善補腎陽又能祛除風濕，配伍不同藥物應用于腎陽不足為基本病機的此類慢性疾病，有增強機體免疫功能的作用。

3.3 顧護脾胃，調理陰陽促骨修復

目前中醫(yī)藥在防治類風濕關節(jié)炎骨質破壞方面也取得了不錯的進展。大量的實驗研究發(fā)現，中藥成分及中藥復方對類風濕關節(jié)炎骨破壞的進程有一定的阻斷作用，且延緩疾病的發(fā)展[8]，對防治骨質疏松有很大的意義。程仕萍等通過對中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎骨破壞用藥規(guī)律的文本挖掘，得出類風濕關節(jié)炎骨破壞的有效中藥復方，主要以益氣補腎、活血祛風體現祛邪與扶正標本兼治的治療思路[9]。

腎為水火之臟，滋腎陰，涵腎陽，脾腎為先天與后天的相互資生關系，張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”的論述十分精辟。因此，朱良春在注重調補脾腎的基礎上，依據“命門”學說創(chuàng)立“培補腎陽湯”，在治療類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松促進骨組織修復方面取得顯著療效。顧護脾胃、調理陰陽不僅體現在本方中，也體現與在對類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松的整個過程中，更體現于中醫(yī)的理論基礎思想中，只有后天化生之源不斷、陰陽和調，才能使機體在逐漸修復和愈合中保持正氣充足，不致外邪趁虛而入。并在用培補腎陽湯治療本病的后期多加用山藥、白術、茯苓等益氣健脾之品，后天得以調養(yǎng)，脾胃得以健忘則氣血充足，對疾病預后至關重要。

3.4 善用多用藥對方簡效佳

藥對是藥物根據性味功能而產生協同加強或相反相成作用配伍的有機組合，配伍是中醫(yī)藥治療理念的基礎，中醫(yī)方劑以配伍而豐富多彩，治則治法也不拘一格，當然藥對也不是2種藥物簡單的結合，其配伍是以七情和合理論為基本原則，在中醫(yī)藥學理論不斷發(fā)展的今天，亦融入升降浮沉、四氣五味、歸經、有毒無毒、辨病辨證結合、中醫(yī)病因病機等中醫(yī)藥的基礎理論[10]，對藥對的研究應用及數據挖掘對組方及增強臨床效果意義重大。朱良春在用藥對的臨床實踐中深有體會，指出法隨證出，方從法出，在對頑痹的中醫(yī)治療中始終堅持中醫(yī)特色，采取綜合治療方法，對藥的配伍及方劑的組成皆有其法度，在藥對應用上法宜變通[11]，并分析總結臨床經驗，對指導臨床應用大有裨益。本方中仙靈脾與仙茅、淮山藥與枸杞子、紫河車與甘草組成三大藥對，是其治療痹病的常用藥物?？v觀全方，雖以培補腎陽法命名，而有益腎生髓壯骨、陰陽和中的療效。在治療腎陽虛型類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥中用藥精練，方藥精當。同時本方中淫羊藿與仙茅為主要藥對，在原方6味藥的基礎上隨證加減，在控制原發(fā)病的同時，對其繼發(fā)的骨質疏松依然有很好的療效。

4 方藥解析

在注重調補脾腎的基礎上，朱良春依據“命門”學說創(chuàng)立此方，名為“培補腎陽湯”，在治療諸如此類久病不愈等疑難雜癥方面取得顯著療效。

培補腎陽湯藥物組成：仙靈脾15 g,仙茅10 g,淮山藥15 g,枸杞子10 g，紫河車10 g,甘草5 g。此方中三大藥對[12]相得益彰，仙靈脾味辛，入肝腎及命門，主陰痿、絕傷、莖中痛、利小便、益氣力、強志、堅筋骨，其培補腎陽、祛除風濕之功甚佳。朱良春在臨床中常用此藥，謂此為“調理陰陽之佳品”[13]。 仙茅有小毒，可祛陰寒之氣，《本草》載其能助陽也，仙茅雖溫而無發(fā)揚之氣，長于閉精，短于動火，通過大量臨床觀察及臨床實踐經驗，用中小劑量對機體毫無影響，20 g以內從未見過任何毒性反應[14]。山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能補肺健脾、固腎益精，為理虛要藥，可常服久服。枸杞子甘平，如肝腎二經，陰中有陽，是以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺?！侗静萁浭琛穂15]曰：“枸杞子，潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要藥?！?/p>

朱良春認為，山藥、枸杞子同用有育陰以涵陽之妙，以解仙茅、仙靈脾溫壯助陽之峻，故不必擔心其太過溫燥[16]。紫河車性溫而不燥，有溫腎補精、益氣養(yǎng)血之功。甘草補脾益氣，與紫河車組成藥對在資先天腎精基礎上，注重顧護后天脾胃，先天后天互資互化，使本方培補腎陽有其助力，因果互助。綜合各藥配伍皆顧護五臟。腎藏先天之精，是生命的本原，為“先天之本”，脾胃化生氣血，為“后天之本”。本方特別注重顧護脾腎,立方之據體現中醫(yī)之本，脾臟運化水谷功能，有賴于腎陽的溫煦和促進得以健旺，腎精也需要脾氣的水谷運化才得充盛，同時“命門”學說對此方影響頗深。腎陽為命門之火，為人體一切機能活動的助燃劑,維持五臟六腑的功能正常運轉，縱觀全方體現了中醫(yī)整體觀的思想。

5 結語

類風濕關節(jié)炎屬于頑疾，在治療本病病情重、纏綿難愈者非單獨祛風、散寒、除濕所能及.朱良春多用血肉有情之品，其獨特的生物活性，以滌痰、化瘀、通絡兼以補腎。并在用培補腎陽法治療類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松中應用辛溫大熱、有較強溫經散寒、鎮(zhèn)痛蠲痹之功的制川烏，具有搜剔精髓骨骱痰瘀之效的天南星、蜈蚣，對于痹久血瘀的“瘀痛”具有佳效，同時給予黃芪、當歸、白術益氣健脾、補氣生血, 雞血藤、延胡索活血通絡、行氣止痛,共奏溫腎壯陽、益氣活血通絡、蠲痹止痛之功。在控制原發(fā)病的同時促進骨組織修復，緩解臨床癥狀。近年來, 中醫(yī)藥防治骨質疏松取得了較為確切的臨床療效。同時研究表明，康復服務干預可顯著降低類風濕關節(jié)炎患者發(fā)生骨質疏松的風險[17]。因此類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松在臨床重在早期預防，辨證施治及有效的功能鍛煉緩解臨床癥狀才能達到治療目的。朱良春的培補腎陽湯在臨床治療一些疑難雜癥，諸如高血壓、頑固性疼痛、慢性肝炎、頑固性失眠、哮喘、慢性腎炎等取得良效，在風濕類疾病治療中同樣有借鑒價值，療效也較為滿意。類風濕關節(jié)炎具有“久痛多瘀，久痛入絡，久痛多虛，久必及腎”的特點，腎為骨所主，朱良春認為久病及腎，腎虛才是類風濕關節(jié)炎內在本質。類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松從腎陽虛論治，同時重用益腎生髓壯骨之品，以資后天充氣血促進疾病愈合，結合其用藥經驗，臨床效果顯著。但是類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松在臨床還應引起更多的重視，盡早使用藥物預防及建立后期有效的隨訪制度監(jiān)測用藥情況，以期觀察長時間應用的治療效果，為在臨床推廣使用提供必要的依據。