邵宏 溫愛(ài)珍 陳俊 李云霞

1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海200025）

3 寧波市第九醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（寧波315020）

肩袖鈣化性肌腱炎（rotator cuff calcific tendinitis，RCCT）是一種以肩袖肌腱內(nèi)堆積的羥基磷灰石晶體及周圍炎癥為主要特征的自限性疾病，常發(fā)生于岡上肌與岡下肌肌腱[1，2]。研究報(bào)道的成人患病率從2.7%到20%不等，主要影響的人群年齡在30～50 歲之間[3]。針對(duì)RCCT 的有效治療方法尚存爭(zhēng)議，目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[4]。

近些年來(lái)，體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）作為一種兼具聲、光、力學(xué)特性的機(jī)械波被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于骨科學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[5]。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave treatment，ESWT）具有組織損傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，是RCCT 的有效治療方法之一[5]。ESWT 治療RCCT，可明顯減輕患者癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，縮小鈣化灶面積[6]。

本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以“extracorporeal shock wave therapy”、“rotator cuff calcific tendinitis”、“conservative treatment”為英文關(guān)鍵詞，以“體外沖擊波”、“肩袖鈣化性肌腱炎”、“保守治療”等為中文關(guān)鍵詞，通過(guò)PubMed、Web of Science、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，圍繞RCCT 發(fā)病機(jī)制、治療方法以及體外沖擊波療法相關(guān)參數(shù)以及不同治療方法間療效差異等進(jìn)行綜述，為體外沖擊波的臨床應(yīng)用提供相關(guān)依據(jù)，并為今后的研究提出參考。

1 肩袖鈣化性肌腱炎

1.1 RCCT發(fā)病機(jī)制

RCCT 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下四種觀點(diǎn)：（1）退行性鈣化：1990年，Mohr 等[7]提出衰老、損傷和腱細(xì)胞壞死可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣沉積，形成鈣化灶。（2）反應(yīng)性鈣化：Uhthoff等[8]認(rèn)為鈣化是一個(gè)多階段的過(guò)程，是細(xì)胞介導(dǎo)的鈣化引起了正常肌腱的化生，并伴隨著炎癥反應(yīng)。（3）軟骨內(nèi)成骨：Benjamin 等[9]通過(guò)觀察小鼠跟腱組織切片發(fā)現(xiàn)，跟腱止點(diǎn)處纖維軟骨內(nèi)成骨形成骨刺，骨刺被內(nèi)嵌的纖維軟骨所包圍，生長(zhǎng)的骨刺中有血管，且血管長(zhǎng)軸與相鄰纖維軟骨細(xì)胞長(zhǎng)軸相匹配，隨著纖維軟骨處血管增多，鈣化灶及骨刺形成，且此過(guò)程無(wú)炎癥反應(yīng)。（4）軟骨化生：有學(xué)者認(rèn)為肌腱鈣化是肌腱干細(xì)胞異常分化為骨細(xì)胞的結(jié)果[10]。Hashimoto 及其同事通過(guò)向肌腱內(nèi)注射人重組成骨蛋白（recombinant human bone morphogenic protein，rh-BMP-2），發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)肌腱內(nèi)異位骨形成，表明肌腱干細(xì)胞對(duì)誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)的蛋白質(zhì)有反應(yīng)，但具體機(jī)制尚不明確[11，12]。

近些年來(lái)，通過(guò)對(duì)人、兔子、小鼠和大鼠肌腱干細(xì)胞（tendon stem cells，TSCs）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了可能與肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)病機(jī)制有關(guān)的新依據(jù)[13，14]。Bi 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)成分的變化影響了TSC 池的大小，并將TSC 從肌腱向成骨譜系傳導(dǎo)，導(dǎo)致異位骨化。Wang 等[15]認(rèn)為，這種非肌腱細(xì)胞分化可能解釋了在肌腱病變晚期所見(jiàn)的組織病理學(xué)變化，如蛋白聚糖積累、脂質(zhì)沉積和鈣化。因此，鈣化性肌腱病可能是一個(gè)失敗的細(xì)胞介導(dǎo)的愈合過(guò)程，在這一過(guò)程中，TSC 起主要作用，在過(guò)度的機(jī)械負(fù)荷條件下導(dǎo)致異常的非肌腱細(xì)胞分化[10]。在正常創(chuàng)傷情況下，TSCs 可分化為肌腱細(xì)胞并自我更新，從而在肌腱修復(fù)和維護(hù)中發(fā)揮重要作用。然而，在局部條件改變的情況下，如過(guò)度的機(jī)械負(fù)荷和微損傷的積累，TSC 會(huì)分化成軟骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞而非肌腱細(xì)胞，這些非肌腱細(xì)胞的活性將導(dǎo)致軟骨化生和骨化，從而形成異常的肌腱，并在肌腱結(jié)構(gòu)內(nèi)形成鈣化沉積物[16，17]。

1.2 RCCT治療方法

RCCT 是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后效果明顯，鈣化灶吸收較好[6]。早期保守治療通常包含：休息、物理治療（physical therapy，PT）和非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等[18]。當(dāng)疾病進(jìn)展為慢性鈣化性肌腱炎時(shí)，可考慮其他治療方法，如：局部注射、體外沖擊波治療（ESWT）、超聲波治療（ultrasound therapy，UT）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、超聲引導(dǎo)下穿刺（ultrasound-guided needling，UGN）、超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗（ultrasound-guided percutaneous lavage，UGPL）等[19，20]。2019年，Gula等[21]報(bào)道了1 例52 歲RCCT 患者，接受3 次富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療并隨訪2年后，肩關(guān)節(jié)疼痛消失且鈣化灶消失，但尚無(wú)高質(zhì)量研究表明PRP的療效。

少數(shù)患者保守治療半年以上無(wú)效可考慮手術(shù)治療。近些年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成熟與發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化灶成為常規(guī)的手術(shù)方法，也可取得良好的治療效果[22]。但手術(shù)需要高額的費(fèi)用以及長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程，同時(shí)還可能伴隨并發(fā)癥，這也是大多數(shù)患者選擇保守治療的原因[1，22]。

2 ESWT治療RCCT

物理學(xué)上，沖擊波（shock wave，SW）是一系列在三維空間中快速傳播的波動(dòng)聲能，同時(shí)具有聲、光、力學(xué)特質(zhì)，可短時(shí)間內(nèi)引起介質(zhì)的溫度、密度、壓強(qiáng)等物理性質(zhì)發(fā)生劇烈改變[5]。其物理學(xué)特性有機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)[5]。自1980年發(fā)明體外沖擊波碎石以來(lái)，沖擊波已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科領(lǐng)域[5]。Rompe 等[23]于1995年發(fā)表論文證明ESWT治療RCCT的有效性，其通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)沖擊波治療后62.5%的患者鈣化灶部分或全部吸收，60%的患者Constant 評(píng)分達(dá)到正常值，24 周隨訪中僅有15%的患者功能無(wú)明顯改善。此后也不斷出現(xiàn)越來(lái)越多高質(zhì)量的研究[4，24]。ESWT作為一種相對(duì)簡(jiǎn)單的治療方法，無(wú)需住院、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險(xiǎn)低、治療周期短、治愈率高，已成為一種新的非手術(shù)治療方法[5]。

2.1 治療機(jī)制

ESWT 治療RCCT 的機(jī)制尚不明確，可能涉及多個(gè)環(huán)節(jié)。

2.1.1 機(jī)械刺激

Loew 等[25]認(rèn)為，治療焦點(diǎn)內(nèi)壓力增高會(huì)使沉積物裂解，鈣化物進(jìn)入肩峰下囊或在肌腱組織中吸收，使得沉積物消失。這一機(jī)械刺激能有效激活微血管水平的炎癥反應(yīng)，包括白細(xì)胞募集、滲出、趨化和吞噬。Haake等[26]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)沖擊波治療點(diǎn)定位于鈣化沉積部或肱骨大結(jié)節(jié)處時(shí)，其對(duì)鈣化灶的吸收并無(wú)顯著差異，故不支持裂解理論。Perlick 等[27]認(rèn)為，周圍軟組織的阻抗差異，使得沖擊波能量可以傳遞，若鈣化灶中有堅(jiān)固且高度結(jié)晶的羥基磷灰石，那么周圍軟組織的阻抗和沖擊波的能量傳遞可使鈣化灶裂解；若周圍軟組織密度與鈣化灶相當(dāng)，那么能量傳遞可能不足以使其機(jī)械裂解，則可能通過(guò)細(xì)胞機(jī)制使鈣化灶吸收，而不是直接物理裂解[28]。

2.1.2 分子效應(yīng)

Wang 等[29]認(rèn)為，ESWT 能通過(guò)促進(jìn)新生血管生成及腱骨結(jié)合部的微循環(huán)，使鈣化沉積物通過(guò)分子機(jī)制吸收。此外，ESWT 能夠促進(jìn)血管生成因子的早期釋放，誘導(dǎo)新血管生成[19]。Waugh 等[30]的研究認(rèn)為，ESWT提供的機(jī)械刺激能促進(jìn)受損組織的代謝分解過(guò)程，清除受損基質(zhì)成分，幫助肌腱病中肌腱組織重塑。此外，沖擊波還能促進(jìn)膠原蛋白的合成反應(yīng)，減少白介素與基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)[31]。Bran~es 等[32]從肩袖修補(bǔ)術(shù)后活檢中發(fā)現(xiàn)有新淋巴管生成現(xiàn)象的存在，認(rèn)為ESW治療后鈣化灶的吸收可能與新淋巴管生成有關(guān)。

2.1.3 鎮(zhèn)痛作用

臨床研究表明，經(jīng)沖擊波治療的患者盡管沉積物沒(méi)有明顯變化，但疼痛等癥狀卻在早期得到了明顯改善，這可能是由于體外沖擊波療法能抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)降解和炎癥反應(yīng)，使得治療后組織中抗炎因子含量上升，減輕了炎癥滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[33]。ESWT 具有鎮(zhèn)痛作用還可能是由于其激活了下行抑制系統(tǒng)，觸發(fā)內(nèi)啡肽和其他鎮(zhèn)痛分子的釋放，沖擊波刺激后提高疼痛閾值發(fā)揮止痛作用[34]。且ESWT 還具有神經(jīng)末梢封閉作用[35]，可通過(guò)抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞的興奮性，減少P物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到止痛的目的[36，37]。

2.2 治療效果

許多研究報(bào)道了ESWT 治療RCCT 的有效性。Wang 等[38]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，隨訪兩年后，ESWT治療組中有90.9%的患者疼痛及功能改善，57.6%的患者鈣化灶消失，15.1%部分消失；而對(duì)照組有83.3%的患者功能及疼痛恢復(fù)不佳，僅有16.7%的患者效果尚可。Gerdesmeyer 等[24]對(duì)144 名患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示低能量和高能量ESWT 治療效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。Malliaropoulos 等[39]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，ESWT 治療后的67 名RCCT 患者中，有12%的患者治療后即刻疼痛緩解，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，疼痛緩解的患者占92%，且復(fù)發(fā)率僅為7%，并認(rèn)為個(gè)性化的ESWT方案在能提高成功率的同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。Wu 等[40]的一項(xiàng)類似的研究評(píng)估了ESWT 對(duì)鈣化和非鈣化性肌腱炎的療效。根據(jù)Gartner 和Heyer 分級(jí)，將患者分為3 組：非鈣化性肌腱炎、Ⅰ型RCCT 組、Ⅱ型和Ⅲ型RCCT 組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型和Ⅲ型RCCT 組疼痛評(píng)分下降最大，患者滿意度也顯著高于其它兩組，故認(rèn)為高能量ESWT 在Ⅱ型與Ⅲ型RCCT 中的療效顯著優(yōu)于Ⅰ型鈣化和非鈣化性肌腱炎。Ioppolo 等[41]通過(guò)薈萃分析評(píng)估ESWT 治療RCCT 的臨床療效，6 個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)ESWT 能有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛同時(shí)促進(jìn)鈣化灶清除。

2.3 能流密度

研究表明，不同的能流密度（energy flux density，ED）會(huì)影響臨床療效及鈣化灶的消除。ED是描述沖擊波能量最常用的參數(shù)，計(jì)量單位為毫焦/平方毫米（mJ/mm2）[42]。目前常將其分為3 個(gè)能量等級(jí)，其中低能量范圍為0.06～0.11 mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25 mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39 mJ/mm2[5]。低能量沖擊波可能對(duì)患者癥狀的改善及鈣化物質(zhì)吸收的影響不大，高能量沖擊波常獲得更好的臨床效果[43]。Albert等[44]通過(guò)對(duì)比高能量沖擊波（0.45 mJ/mm2）與低能量沖擊波（0.02～0.06 mJ/mm2）治療RCCT 患者，經(jīng)3 個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，高能量組相比低能量組在歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Constant-Murley score，CMS） 上改善顯著。Gerdesmeyer 等[24]對(duì)比高能量ESWT（0.32 mJ/mm2）與低能量ESWT（0.08 mJ/mm2）治療鈣化性岡上肌肌腱炎，通過(guò)3、6、12 個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，在疼痛、CMS 評(píng)分及鈣化灶吸收上，高能量組均優(yōu)于低能量組，且組間差異顯著。Perlick 等[28]通過(guò)對(duì)比高能量ESWT（0.42 mJ/mm2）及中能量ESWT（0.23 mJ/mm2）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月和12個(gè)月隨訪，兩組間CMS 評(píng)分無(wú)顯著差異。Peters 等[45]對(duì)比高能量ESWT（0.44 mJ/mm2）、中能量ESWT（0.15 mJ/mm2）及對(duì)照組發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后，在疼痛及鈣化灶的吸收上，高能量沖擊波組均優(yōu)于其他治療組。

Verstraelen 等[46]通過(guò)薈萃分析得出高能量沖擊波相比于低能量沖擊波能獲得更優(yōu)的功能評(píng)分且鈣化灶吸收率更高。Simpson 等[4]的研究同樣支持高能量沖擊波的早期療效。目前尚無(wú)充足證據(jù)表明高能量沖擊波與中能量沖擊波的差異。對(duì)于麻醉劑的使用目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，通常在應(yīng)用高能量ESWT 時(shí)，由于患者無(wú)法忍受疼痛才進(jìn)行麻醉，麻醉劑的使用是否會(huì)影響到?jīng)_擊波的治療效果，尚無(wú)明確的觀點(diǎn)[47]。

2.4 治療部位

準(zhǔn)確定位是沖擊波治療取得良好療效的前提。臨床常用的定位方法包含體表定位、觸診痛點(diǎn)定位、借助超聲及影像學(xué)定位等[48]。將ESWT 準(zhǔn)確定位于鈣化沉積部，是影響治療效果的重要因素之一。

Haake 等[49]在一項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，用高能量沖擊波（0.78 mJ/mm2）治療RCCT，分別將治療點(diǎn)定位于鈣化灶處及肱骨大結(jié)節(jié)處，隨訪12 周及1年后發(fā)現(xiàn)兩組患者均能獲得更優(yōu)的功能評(píng)分及疼痛評(píng)分。Sabeti-Aschraf 等[50]研究發(fā)現(xiàn)，利用低能量沖擊波治療RCCT，通過(guò)對(duì)比三維計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）定位鈣化區(qū)域及觸診疼痛點(diǎn)定位發(fā)現(xiàn)，CT 定位組在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、鈣化灶吸收率上均優(yōu)于對(duì)照組。Tornese 等[51]探討肩關(guān)節(jié)位置擺放對(duì)ESWT 治療RCCT的影響，令A(yù)組患者仰臥，患肩位于體側(cè)，手掌放于腹部；B組患者仰臥，患肩后伸內(nèi)旋位，手背置于同側(cè)臀部下。3 個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，A 組與B 組患者在CMS評(píng)分上無(wú)顯著差異，而在疼痛評(píng)分及鈣化灶吸收上，B組顯著優(yōu)于A 組，并建議將肩關(guān)節(jié)置于后伸內(nèi)旋位，手背置于同側(cè)臀部下治療RCCT。

2.5 并發(fā)癥

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中尚未報(bào)道嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅有局部且短暫的并發(fā)癥。治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：局部疼痛、血腫、軟組織腫脹、皮膚泛紅、淤斑、骨髓水腫等[48]。并發(fā)癥的發(fā)生常與能流密度有關(guān)，高能量ESWT相比于低能量ESWT 更易導(dǎo)致局部并發(fā)癥的發(fā)生[47]。Steinbach 等[52]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出0.3 mJ/mm2的能流密度是動(dòng)物軟組織發(fā)生嚴(yán)重血管損傷的最低閾值。局部軟組織腫脹、皮膚糜爛和皮膚的暫時(shí)性紅腫通常在48小時(shí)后自行消退，當(dāng)能量水平在0.04～0.22 mJ/mm2之間時(shí)，疼痛和小血腫是ESWT 治療后的主要并發(fā)癥[53]。在Peter等[45]的實(shí)驗(yàn)中，隨著能量從0.15 mJ/mm2增加到0.44 mJ/mm2，疼痛明顯增加。低能量治療的患者通常感到無(wú)疼痛或輕度疼痛。相比之下，接受高能量治療的患者則會(huì)感到從微痛到劇痛。且接受高能量ESWT的患者比接受低能量ESWT的患者更易發(fā)生血腫。

有2個(gè)案例報(bào)道了嚴(yán)重的并發(fā)癥，均為ESWT 治療RCCT 后肱骨頭壞死的病例。Durst 等[54]報(bào)道了1 例ESWT 治療后肱骨頭骨壞死病例。一名59 歲的患者在經(jīng)過(guò)3 次ESWT 治療3年后，出現(xiàn)肱骨頭壞死，研究認(rèn)為ESWT可能對(duì)肱骨骨骺的血供有一定的危害，尤其是沉積物位于旋肱前動(dòng)脈上升支附近時(shí)，沖擊波可能損傷到了旋肱前動(dòng)脈，并建議當(dāng)針對(duì)鈣沉積進(jìn)行沖擊波治療時(shí)，要注意避開(kāi)結(jié)節(jié)間溝。Liu 等[55]報(bào)道了另一例骨壞死病例，在ESWT 治療3 個(gè)月后MRI 診斷為骨壞死，但不能完全排除患者發(fā)生特發(fā)性骨壞死的可能性，研究認(rèn)為旋肱前動(dòng)脈較狹窄的患者在ESWT 治療后更易因血管損傷而致骨壞死。

雖然ESWT 治療RCCT 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性較小，但臨床上仍需要高度重視，避免類似嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上常建議患者ESWT 治療后冰敷，減輕局部并發(fā)癥[56]。

2.6 與其他療法的比較

目前有越來(lái)越多的研究對(duì)比ESWT 與其他治療方法，也有將ESWT 與其他療法相結(jié)合的研究，以獲得更好的療效。但對(duì)肩袖鈣化性肌腱炎的最佳保守治療方法目前尚無(wú)定論。有學(xué)者通過(guò)為期3個(gè)月的NSAIDs及物理治療發(fā)現(xiàn)，有27% 的患者治療后6 個(gè)月癥狀仍然存在[57]。NSAIDs 能緩解因重吸收期引起的劇烈疼痛，但不能促進(jìn)鈣化灶的吸收。短期（7～14 天）口服、凝膠或貼劑的NSAIDs 可以緩解疼痛，但長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥容易引起胃腸道、心血管和腎臟病發(fā)癥[6]。Boudreault等[58]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，口服非甾體類抗炎藥可以在短期內(nèi)減少RCCT患者的疼痛，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善并不明顯。同時(shí)就疼痛和功能而言，短期內(nèi)口服抗炎藥與注射皮質(zhì)類固醇一樣有效，且由于注射皮質(zhì)類固醇效果持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，并不優(yōu)于非甾體類抗炎藥。Pieber 等[59]研究發(fā)現(xiàn)，超聲波治療RCCT 患者能在早期取得良好的治療效果，但10年隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，在肩關(guān)節(jié)功能和鈣化灶吸收方面兩組均顯著優(yōu)于基線組，且兩組間無(wú)顯著差異。Witte 等[60]的一項(xiàng)5年長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗并注射皮質(zhì)類固醇與僅超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇注射相比，兩組在功能評(píng)分和影像學(xué)表現(xiàn)上無(wú)顯著差異。Zhang 等[61]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在12 個(gè)月的隨訪中，超聲引導(dǎo)下灌洗能有效減輕患者疼痛并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。穿刺抽吸鈣化灶也是RCCT 的有效治療方法之一，但有近42%的患者穿刺抽吸后出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不適[62，63]。Pan 等[64]通過(guò)對(duì)比ESWT 與TENS 的療效發(fā)現(xiàn)，12 周隨訪后，ESWT 干預(yù)組在視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、CMS評(píng)分及鈣化灶吸收方面均優(yōu)于TENS組。Carlisi等[65]研究發(fā)現(xiàn)，聚焦式ESWT 能有效改善RCCT 患者的疼痛及功能，但在沖擊波基礎(chǔ)上聯(lián)合離心訓(xùn)練，其療效并不顯著優(yōu)于沖擊波療法組。Frassanito 等[66]發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼聯(lián)合ESWT 能夠增強(qiáng)短期鎮(zhèn)痛效果和中長(zhǎng)期生物再生效應(yīng)。

Louwerens 等[67]認(rèn)為，RCCT 的治療方法中，高能量ESWT 是研究最為徹底且安全有效的治療方法。De Boer 等[68]通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下穿刺與ESWT 發(fā)現(xiàn)，6 周時(shí)在疼痛及鈣化灶吸收上，超聲引導(dǎo)下穿刺組均優(yōu)于ESWT 組，但1年隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組間無(wú)顯著差異。Arirachakaran 等[69]通過(guò)薈萃分析對(duì)比體外沖擊波療法、超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗、皮質(zhì)類固醇注射及聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波療法與超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗為安全有效的治療方法，患者可在中短期獲得良好的治療效果。Kim等[70]通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下肩峰下注射皮質(zhì)類固醇與ESWT，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇注射組在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和緩解疼痛方面優(yōu)于ESWT 組，隨訪23 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組間無(wú)顯著差異。有學(xué)者認(rèn)為，目前的證據(jù)支持超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗治療RCCT 的臨床療效和安全性[61]。且與ESWT相比，超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗療法在短期內(nèi)能更好地緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)和清除鈣化灶。但由于目前實(shí)驗(yàn)質(zhì)量和數(shù)量有限，仍需要更多高質(zhì)量的前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)論[61]。Wu等[19]通過(guò)薈萃分析對(duì)比RCCT各非手術(shù)治療方法的效果，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下穿刺、發(fā)散式體外沖擊波療法和高能量體外沖擊波療法在緩解疼痛和鈣化灶清除上效果顯著。與低能量沖擊波療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激及超聲波治療相比，高能量ESWT是功能恢復(fù)的最佳治療方法。

Rebuzzi 等[71]對(duì)比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及低能量ESWT 治療沉積物均勻的RCCT，2年隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組在功能評(píng)分上無(wú)顯著差異，但手術(shù)組鈣化物吸收率（86.35%）優(yōu)于ESWT 組（58.33%）。由于沖擊波療法的非侵入性，仍然建議將ESWT 作為首選治療方法。Louwernes 等[72]通過(guò)薈萃分析對(duì)比高能量ESWT、超聲引導(dǎo)下穿刺與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，三者均能取得良好的臨床療效，同時(shí)建議在為患者選擇治療方法時(shí)需要考慮副作用以及并發(fā)癥。當(dāng)傳統(tǒng)保守治療方法（休息、藥物等）失敗時(shí)需考慮沖擊波與穿刺治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖安全有效但仍不應(yīng)作為首選。

3 小結(jié)

肩袖鈣化性肌腱炎的保守治療方法較多，不同療法間的比較尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，仍需要更多高質(zhì)量的研究評(píng)估不同治療方法間的差異。體外沖擊波療法雖能有效改善肩袖鈣化性肌腱炎患者的疼痛和功能，促進(jìn)鈣化灶的吸收，但其治療機(jī)制仍尚不明確，需進(jìn)一步研究。沖擊波可通過(guò)精準(zhǔn)的治療定位、選擇合適的能流密度及頻率，為肩袖鈣化性肌腱炎患者帶來(lái)滿意的治療效果。而在沖擊波治療頻次的選擇上尚存爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。雖然研究報(bào)道的并發(fā)癥較少，但臨床實(shí)踐中同樣要規(guī)范沖擊波操作流程，避免并發(fā)癥的發(fā)生。