謝彬 費(fèi)文勇 劉穎 劉明生 王炫琪 顏連啟 龐爾凱 侯雷

1 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院（遼寧大連116000）

2 蘇北人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（江蘇揚(yáng)州22500）

肩袖損傷是一種常見疾病，會導(dǎo)致疼痛和殘疾，包括肩關(guān)節(jié)無力和活動度下降[1-2]，在老年人中更為普遍[3]。隨著人口老齡化以及肩袖損傷診斷的不斷完善，其發(fā)病率呈快速上升趨勢[4]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前最常用的治療肩袖損傷的手段之一[5-6]，能夠減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。糖尿病作為一種常見疾病，其長期的高血糖會導(dǎo)致肌肉骨骼和組織修復(fù)障礙[7]，同時可能會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易出現(xiàn)傷口愈合問題[8-10]。有研究報(bào)道，糖尿病是影響肌腱愈合的一個重要危險(xiǎn)因素[11-12]。但到目前為止，糖尿病與肌腱愈合之間的關(guān)系仍不明確。本研究比較了糖尿病和非糖尿病患者在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的差別，旨在探討糖尿病對肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

從2018年6月至2019年12月在蘇北人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)治療的患者中篩選出合并患有糖尿病的患者共45 例，為了保證同等條件下的對比，我們只納入了MRI 檢查及手術(shù)中提示肩袖中到大型撕裂并且沒有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他重大疾病的患者共計(jì)38 例；用相同標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選取非糖尿病肩袖損傷患者45例。所有患者均完成了術(shù)前，術(shù)后1月、3月、6月和末次隨訪。最終獲得隨訪的糖尿病患者37例，平均年齡60 歲，平均末次隨訪時間17.08 個月（8～26 個月）；無糖尿病患者35 例，平均年齡56 歲，平均末次隨訪時間15.43 個月（9～26 個月）。兩組患者術(shù)前資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)麻醉采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)均為同一名具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資外科醫(yī)生完成?；颊唧w位為側(cè)臥位，術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，收縮壓盡量保持在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)肩用牽引架予以伸肘位牽引，術(shù)中采用水泵控制水壓。取患側(cè)肩峰后角內(nèi)、下各1 cm 處的切口，長約0.7 cm，切開皮膚、淺深筋膜、關(guān)節(jié)囊。依次插入關(guān)節(jié)鏡，順序檢查關(guān)節(jié)腔，包括肱骨軟骨面、關(guān)節(jié)盂、肱二頭肌長頭腱、盂唇等結(jié)構(gòu)，常規(guī)松解肩袖間隙；取肩峰外緣遠(yuǎn)側(cè)3.5 cm處長約0.7 cm切口，進(jìn)入肩峰下間隙，用等離子刀清理肩峰下增生的滑囊組織。用磨鉆清理增生骨贅。鏡下尋找肩袖撕裂部位，后外側(cè)入路準(zhǔn)備肩袖撕裂處骨床，將肌腱斷端牽拉回止點(diǎn)處，采用縫線橋技術(shù)縫合肌腱斷端。術(shù)畢縫合切口，外展包固定患肩。見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患者如無特殊情況常規(guī)服用非甾體類抗炎藥1～2周，外展包固定4周，中型撕裂患者術(shù)后第2天開始在康復(fù)師輔助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動活動，1個月后開始進(jìn)行積極主動的肩關(guān)節(jié)鍛煉，3個月后可行少量肩關(guān)節(jié)負(fù)重及日常活動，6個月后可進(jìn)行正常負(fù)重和生活娛樂活動。大型撕裂患者所有康復(fù)活動延遲1個月。

1.4 指標(biāo)評估

術(shù)前，術(shù)后1月、3月、6月和末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者疼痛程度；采用前屈角度、外展角度、中立位外旋角度、體側(cè)內(nèi)旋評分評估患者肩關(guān)節(jié)活動度（將體側(cè)內(nèi)旋評估定義為：手放于身體后側(cè)，大拇指向上，大拇指到達(dá)大腿0分，臀部1分，骶髂關(guān)節(jié)2分，L5椎體水平3分，L4椎體4 分，L3 椎體5 分，L2 椎體6 分，L1 椎體7 分，T12椎體8分，T9～11椎體水平9分，肩胛骨10分）[13]。肩關(guān)節(jié)僵硬被定義為被動前屈＜120°、被動外旋＜30°和內(nèi)旋低于L3 水平[14]。術(shù)前、末次隨訪時對患者進(jìn)行美國肩肘醫(yī)師協(xié)會（The American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分，評估患者生活質(zhì)量以及臨床恢復(fù)效果。末次隨訪時，對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行B 超檢查，查看肩袖愈合情況以及破壞的前方關(guān)節(jié)囊是否再次形成，同時測量肩袖手術(shù)縫合處肩袖厚度和腋囊厚度，判斷肌腱再生及黏連情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的體重、末次隨訪時間、ASES 評分、Constant肩關(guān)節(jié)評分、前屈角度、外展角度、肩袖厚度、腋囊厚度的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并對該部分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)行樣本量后計(jì)算，檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的效力；不服從正態(tài)分布的患者手術(shù)前后計(jì)量資料：年齡、病程、肩袖撕裂大小、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋、VAS評分的比較采用U檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，M 為中位數(shù)，Q 為四分位數(shù)；計(jì)數(shù)資料：性別、側(cè)別、關(guān)節(jié)僵硬的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)被動活動度的比較

糖尿病組和非糖尿病組患者被動活動度的比較中，術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月兩組患者前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6月非糖尿病組患者前屈、外展、中立位外旋優(yōu)于糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體側(cè)內(nèi)旋差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，非糖尿病組患者前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋均優(yōu)于糖尿病組（P＜0.05）；糖尿病組和非糖尿病組患者術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月和末次隨訪時關(guān)節(jié)僵硬人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分的比較

糖尿病組與非糖尿病組兩組間患者術(shù)前ASES 評分、Constant 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪糖尿病組和非糖尿病組比較，ASES 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Constant 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組與非糖尿病組患者VAS 疼痛評分的比較中，術(shù)后1月、3月時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后6月和末次隨訪時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者疼痛VAS評分比較

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 兩組患者肩袖愈合、肌腱再生及粘連情況比較

末次隨訪時B 超檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組和非糖尿病組兩組患者肩袖均愈合良好，未見明顯不愈合或再撕裂患者；兩組患者手術(shù)破壞的前方關(guān)節(jié)囊均再次形成；兩組患者肩袖厚度均有一定程度增生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。縫合處肩袖厚度超過6 mm 的患者，糖尿病組和非糖尿病組分別是25例和19例，占患者總數(shù)的67.6%和54.3%；兩組患者腋囊厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后超聲檢查結(jié)果比較

3 討論

有研究報(bào)道，在無癥狀和有癥狀的個體中，肩袖損傷的患病率從5%到近40%不等[15]。隨著人口老齡化的發(fā)生，肩袖撕裂的發(fā)病率呈快速上升趨勢[15]。肩袖損傷嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能和整體生活質(zhì)量[16]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)撕裂的肩袖組織是目前廣泛使用的一種治療方法[17]。影響肩袖修補(bǔ)術(shù)后愈合的因素很多，包括吸煙、骨質(zhì)疏松、肩袖脂肪浸潤程度、分層、手術(shù)方式、膽固醇水平、體重指數(shù)（BMI）、血脂、糖尿病等，其中肩袖脂肪浸潤程度、分層、血脂、糖尿病是比較重要的危險(xiǎn)因素[18]。有研究表明，糖尿病可能是發(fā)生肩袖肌腱病變或撕裂的危險(xiǎn)因素[19，20]。此外，幾項(xiàng)基礎(chǔ)和臨床研究表明，糖尿病也對肩袖肌腱的愈合有負(fù)面影響，并與肩袖肌腱修復(fù)后的不良結(jié)果有關(guān)[11，21]。高血糖狀態(tài)可能直接或間接（通過氧化應(yīng)激或晚期糖基化產(chǎn)物）導(dǎo)致幾種重要的細(xì)胞因子或生長因子產(chǎn)生不足，這可能導(dǎo)致肩袖疾病的發(fā)展或修復(fù)后的肩袖肌腱愈合不良[22，23]。糖尿病也影響肌腱的結(jié)構(gòu)和損傷后的愈合。Grant等[24]發(fā)現(xiàn)，89%的糖尿病患者肌腱纖維紊亂，76%的患者跟腱內(nèi)鈣化。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論患者是否患有糖尿病，肩袖損傷后手術(shù)治療都具有明顯的療效，能夠明顯改善患者肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動度以及提高患者的日常生活質(zhì)量。超聲下檢查發(fā)現(xiàn)，肩袖均已愈合并且未見明顯再撕裂。而從糖尿病組患者和非糖尿病組患者術(shù)后指標(biāo)的對比中可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1月、3月的前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6月非糖尿病組患者在前屈、外展、中立位外旋優(yōu)于糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時糖尿病組和非糖尿病組在前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋的比較中均存在顯著性差異。關(guān)于患者短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動度差異不大，而中長期的肩關(guān)節(jié)活動度出現(xiàn)差異，我們推測可能與糖尿病患者術(shù)后長期的瘢痕反應(yīng)造成肩關(guān)節(jié)與周圍組織粘連有關(guān)。亦有研究表明，糖尿病與肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后軟組織粘連有關(guān)，被認(rèn)為是肩袖修復(fù)術(shù)后僵硬的原因之一[25-28]。在正常人群中，男性優(yōu)勢臂岡上肌、岡下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分別為5.1 mm、4.7 mm、4.6 mm，非優(yōu)勢臂的平均厚度分別為5.0 mm、4.8 mm、4.7 mm；女性優(yōu)勢臂岡上肌、岡下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分別為4.6 mm、4.0 mm、4.1 mm，非優(yōu)勢臂的平均厚度分別為4.4 mm、4.1 mm、4.0 mm[29]。本研究通過超聲檢查測量肩袖厚度，發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者和非糖尿病組患者肩袖厚度分別為6.43 ± 0.68 mm 和6.17 ± 0.68 mm，均明顯高于正常人群，雖然兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是糖尿病組肩袖厚度普遍高于非糖尿病組。本研究又選取了肩袖厚度超過6 mm的患者作對比，發(fā)現(xiàn)糖尿病組和非糖尿病組分別是25 例和19 例，占患者總數(shù)的67.6%和54.3%。結(jié)合相關(guān)報(bào)道，我們推測糖尿病組患者的肩關(guān)節(jié)活動度相較于非糖尿病組患者要差，可能與術(shù)后糖尿病患者的關(guān)節(jié)粘連以及組織增生更嚴(yán)重有關(guān)。

為了評估兩組患者的生活質(zhì)量和臨床恢復(fù)效果，本研究在患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時進(jìn)行了ASES 評分和Constant評分，結(jié)果顯示糖尿病組和非糖尿病組患者術(shù)后評分均較術(shù)前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后末次隨訪時對比發(fā)現(xiàn)，糖尿病組和非糖尿病組患者ASES 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與評分內(nèi)容中涉及到患者活動肩關(guān)節(jié)的項(xiàng)目比較多有關(guān)，從側(cè)面也反映出糖尿病患者較非糖尿病患者的肩關(guān)節(jié)活動度差；Constant 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1月、3月時疼痛VAS 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，糖尿病患者血清中促炎細(xì)胞因子如前列腺素E2 、腫瘤壞死因子、白介素6 和白三苯B4 的水平始終較高[30]。這提示糖尿病患者術(shù)后的短期疼痛較非糖尿病患者明顯可能是糖尿病患者血清中促炎細(xì)胞因子作用的結(jié)果。

糖尿病被認(rèn)為許多骨科手術(shù)后感染的一個重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時也被認(rèn)為是腱骨愈合率低和肩關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素[31-34]。葡萄糖濃度升高導(dǎo)致的膠原生成和膠原基質(zhì)形成受損、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累以及血管生成受損，可以從分子生物學(xué)水平來解釋患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[35，36]。Chbinou 等[37]利用糖尿病大鼠腱炎模型研究了肌腱愈合過程，報(bào)道了糖尿病狀態(tài)下炎癥、血管生成和增殖過程的改變，最終可能影響肌腱的愈合和重建。Bedi 等[38]使用大鼠肩袖修復(fù)模型發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血糖的大鼠存在明顯愈合損傷，表現(xiàn)為肩袖的鏡下組織學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，以及修復(fù)組織結(jié)構(gòu)的剛度下降。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)與非糖尿病患者存在一定差異，同時糖尿病患者肩袖的增生也更加嚴(yán)重。這說明糖尿病對患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后的恢復(fù)起著負(fù)面作用。由此可以推測，糖尿病患者的血糖調(diào)控對于其肩袖修補(bǔ)術(shù)后的恢復(fù)、改善患者肩關(guān)節(jié)功能、提高肌腱愈合的成功率和提升肌腱愈合質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究存在一定缺陷：患者的末次隨訪時間個體差異較大，最短僅為8 個月，最長為26 個月；由于患者術(shù)后1月、3月、6月數(shù)據(jù)來源于患者門診定期復(fù)查，缺少ASES 評分和Constant 評分，故ASES 評分和Constant評分僅有術(shù)前與術(shù)后末次隨訪數(shù)據(jù)：未能根據(jù)血糖控制狀況對糖尿病組患者加以區(qū)分，影響結(jié)果的說服力。

4 結(jié)論

糖尿病對肩袖損傷手術(shù)修補(bǔ)后肩關(guān)節(jié)臨床功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)存在明顯影響。良好的血糖控制可能改善糖尿病患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。糖尿病患者術(shù)后短期疼痛較非糖尿病患者強(qiáng)烈，需要在科學(xué)鎮(zhèn)痛方面予以重視。