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前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流量的影響因素分析

2021-05-15 02:53:54施海飛李娜張文晶張頔鄭峒
中國運動醫(yī)學(xué)雜志 2021年3期
關(guān)鍵詞:移植物半月板成型

施海飛 李娜 張文晶 張頔 鄭峒

1 北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室(北京100035)

2 北京積水潭醫(yī)院運動損傷科(北京100035)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷常見于體育運動活躍的中青年人群,據(jù)報道,其年發(fā)生率約為1 例/3500 人[1]。ACL 解剖重建是治療ACL 損 傷的經(jīng)典術(shù)式,韌帶重建后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高,通過積極的康復(fù)訓(xùn)練,通常能夠恢復(fù)傷前的運動水平,降低再次損傷的幾率[2-4]。除可靠的ACL 重建手術(shù)技術(shù)外,早期、規(guī)律的康復(fù)鍛煉也是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要因素之一。

然而,由于目前的ACL 重建技術(shù)將不可避免地造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血、充血,相應(yīng)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和引流留置時間延長可能導(dǎo)致患者術(shù)后早期康復(fù)(如股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)被動活動度訓(xùn)練等)依從性差,是患者下肢肌力、膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)的不利因素[5,6]。此外,部分患者在單純重建韌帶的基礎(chǔ)上還需要接受其他術(shù)式:合并半月板損傷者需要進行相應(yīng)的半月板切除或縫合,髁間窩狹窄者需要進行髁間窩成型以避免移植物撞擊,移植物較為粗大者需要鉆取直徑更大的骨隧道。上述操作均會增大手術(shù)創(chuàng)傷,增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,影響患者早期康復(fù)鍛煉。因此,ACL 重建術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流成為許多術(shù)者的常規(guī)選擇[7-9]。

迄今為止,關(guān)于ACL 重建術(shù)后是否需要常規(guī)放置引流尚無定論。雖然McCormack 等[10]研究顯示放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流與否對患者術(shù)后早期疼痛、肢體腫脹和膝關(guān)節(jié)活動度無明顯影響,但Karahan 等[11]認(rèn)為留置引流24小時可在術(shù)后1 周時顯著提高患者屈膝角度并減輕大腿腫脹和疼痛。此外,Tatari 等[12]發(fā)現(xiàn)接受半月板部分切除的患者術(shù)后出血較多,且隨切除范圍增大而增加。因此,對于手術(shù)創(chuàng)傷較大、預(yù)計術(shù)后出血量較多的患者,留置引流可能更為必要。但是,對于如何預(yù)計術(shù)后出血量以判斷放置引流的必要性,目前尚無研究探討ACL重建術(shù)后引流量的影響因素。

本研究旨在探究ACL損傷患者接受ACL重建術(shù)后24 小時膝關(guān)節(jié)引流量的情況及影響因素,為臨床治療及護理決策提供參考。

1 方法

1.1 患者選擇

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有受試者均知情同意。

對2019年10月至2020年6月我院連續(xù)收治的ACL 損傷并接受ACL 重建術(shù)的患者進行回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)術(shù)前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示ACL 信號消失或連續(xù)性中斷;(2)術(shù)前查體Lachman 試驗Ⅱ~Ⅲ度陽性或軸移試驗陽性;(3)初次接受ACL重建;(4)術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流至少24 小時。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)接受后交叉韌帶重建或側(cè)副韌帶重建術(shù);(2)接受前外側(cè)肌腱固定術(shù)或前外側(cè)韌帶重建術(shù);(3)接受脛骨前方閉合截骨術(shù);(4)采用止點重建技術(shù)修復(fù)半月板損傷;(5)接受微骨折手術(shù)或合并嚴(yán)重內(nèi)/外側(cè)關(guān)節(jié)間室軟骨損傷(Outerbridge IV度)?;颊哌x擇流程見圖1。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

將全部入選病例根據(jù)術(shù)后引流情況進行分組。根據(jù)文獻報道ACL 重建術(shù)后24 小時患者膝關(guān)節(jié)平均引流量約100 ml[11],研究組納入術(shù)后24小時引流>100 ml(引流量多)的病例,對照組納入≤100 ml(引流量正常)的病例。分組方法見圖1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉及體位

腰麻及股神經(jīng)阻滯滿意后,患者取仰臥位,患側(cè)大腿近端上止血帶(壓力280~300 mmHg)。止血帶水平放置側(cè)擋板,足底固定支撐物,允許膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸活動。

1.3.2 肌腱的獲取和處理

常規(guī)消毒鋪巾,連接關(guān)節(jié)鏡管、線路。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處縱切口,長度以充分顯露鵝足為宜。剝離半腱肌及股薄肌遠端止點,仔細(xì)分離聯(lián)合腱,使用取腱器完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。肌腱處理后編織成四股腘繩肌腱移植物,測量移植物直徑7~10 mm。

1.3.3 關(guān)節(jié)鏡探查及鏡下操作

建立前外、前內(nèi)及前內(nèi)輔助入路,術(shù)中水壓控制在30~35 mmHg。探查膝關(guān)節(jié)各間室,刨削增生的滑膜組織,清理髁間窩,充分顯露視野。對損傷的半月板盡可能進行縫合修補,如半月板片段破碎或為陳舊性缺損則行半月板部分切除。髁間窩狹窄者行髁間窩成型,成型范圍以伸直位不發(fā)生移植物撞擊為宜。

1.3.4 骨隧道的鉆取及移植物的固定

股骨隧道內(nèi)口采用透視純側(cè)位下“四格法”定位[13],屈膝120°由內(nèi)至外鉆??;脛骨隧道內(nèi)口定位于ACL前內(nèi)束解剖足印區(qū)中點,屈膝90°由外至內(nèi)鉆取。隧道制作完成后將移植物引入關(guān)節(jié)并固定,股骨側(cè)使用懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)固定,脛骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘(Bio-Intrafix,DePuyMitek,美國)固定。

1.3.5 引流的放置

使用一次性體外引流系統(tǒng)(BDA-YT-0400 Fr12,Branden,山東)放置膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流。移植物固定完成后,經(jīng)前外入路將引流管(直徑約4 mm)放置于髕上囊,妥善固定。將引流瓶內(nèi)氣體擠壓排空后接引流管,無需外接負(fù)壓裝置。關(guān)閉手術(shù)切口,采用厚棉墊和繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 一般護理

術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度的鉸鏈?zhǔn)街Ь撸╔-Act Rom,DonJoy Inc,美國),膝關(guān)節(jié)屈曲15°固定,患肢抬高30°,冰敷消腫。去枕平臥6 小時,注意患者生命體征變化,定時測量體溫并記錄。

1.4.2 疼痛管理

仔細(xì)觀察,記錄患者疼痛部位、程度和持續(xù)時間,排除術(shù)后并發(fā)癥,給予安慰、解釋,并指導(dǎo)患者正確使用止痛泵或調(diào)整體位。對于疼痛不能耐受的患者,取得醫(yī)囑后給予口服或靜脈對癥止痛治療。

1.4.3 引流管護理

定時檢查引流管是否通暢、負(fù)壓是否正常,妥善固定,避免引流管受壓、打折、堵塞等,如有管口周圍滲液及時換藥。準(zhǔn)確觀察并記錄引流量及引流液性狀,如24 小時引流量≤100 ml,取得醫(yī)囑后小心拔除引流管,并注意無菌操作。

1.5 康復(fù)鍛煉

1.5.1 踝泵運動

踝關(guān)節(jié)最大范圍內(nèi)背伸至跖屈活動一次,然后以踝關(guān)節(jié)為中心做360°環(huán)繞,每次重復(fù)練習(xí)5 分鐘,每日10次。

1.5.2 股四頭肌等長收縮

患肢肌力恢復(fù)后即刻開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)背伸,每次持續(xù)5~10 秒,休息10秒,重復(fù)20次為一組,每日15組。

1.5.3 直腿抬高

鼓勵患者盡早開始直腿抬高訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)保持伸直,踝關(guān)節(jié)保持背伸,每次持續(xù)5~10 秒,重復(fù)20 次為一組,每日15組。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)被動屈伸

拔除引流后立即開始膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)。伸膝目標(biāo)為0°,同時避免過伸。屈膝從30°開始,每天2 次,每次30分鐘,根據(jù)患者耐受情況每天增加10°~15°,術(shù)后1周使被動屈膝達90°。

1.5.5 負(fù)重及運動

術(shù)后4 周內(nèi)免負(fù)重,4~8 周開始部分負(fù)重并逐漸增加重量,8 周后完全負(fù)重。術(shù)后3 個月開始慢跑和深蹲練習(xí),6 個月開始跳躍和折返跑練習(xí),待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)恢復(fù)滿意后可完全恢復(fù)體育運動。

1.6 數(shù)據(jù)采集

1.6.1 一般資料

收集每例患者的人口數(shù)據(jù)和病史資料,包括性別、年齡,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)和受傷側(cè)別。

1.6.2 術(shù)中情況

術(shù)后及時記錄關(guān)節(jié)鏡下所見及操作,包括骨隧道直徑、是否行髁間窩成型、半月板情況、手術(shù)時長及術(shù)中出血量。其中半月板情況分內(nèi)、外側(cè)半月板分別記錄(正常/損傷),如損傷則記錄所行術(shù)式(縫合/部分切除)。

1.6.3 術(shù)后引流

術(shù)后每隔6 小時檢查引流管是否通暢并記錄引流量。術(shù)后24 小時記錄引流總量,如≤100 ml 則遵醫(yī)囑拔除引流,>100 ml 可考慮繼續(xù)留置引流,直至連續(xù)6小時引流量≤20 ml。

1.7 統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計分析均通過SPSS 18.0 軟件(SPSS Inc.,美國)計算完成。對采集的所有資料進行描述性統(tǒng)計,其中年齡、BMI、骨隧道直徑和引流量為計量資料,性別、受傷側(cè)別、是否行髁間窩成型和半月板情況為計數(shù)資料。研究組和對照組間,計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗,符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用成組設(shè)計資料t檢驗比較,不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用Wilcoxon 秩和檢驗比較;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,采用Pearson 卡方檢驗比較。通過多元Logistic回歸分析術(shù)后24小時總引流量>100 ml 的危險因素,納入變量為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況

2019年10月至2020年6月,共有連續(xù)的117 例患者于我院行ACL重建術(shù)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選患者99例,其中男78例、女21例,年齡29.3 ± 8.6歲(范圍16~49 歲),BMI 25.5 ± 3.2 kg/m2(范圍17.7~32.7 kg/m2),受傷側(cè)別左46例、右53例。

所有患者術(shù)后24 小時平均引流量為112.9 ±71.0 ml(范圍20~310 ml),引流量>100 ml 者46 例納入研究組,≤100 ml者53例納入對照組,引流量均值的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(研究組172.4 ± 59.1 ml,對照組61.3 ± 25.3 ml,t=12.4,P<0.001)。

所有患者拔管前均未出現(xiàn)管口滲液導(dǎo)致的額外換藥,術(shù)后7 天均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等不良事件。

2.2 兩組一般資料比較

患者一般資料的組間比較結(jié)果見表1。研究組中男性患者的比例為89.1%,大于對照組的69.8%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、BMI 和受傷側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組術(shù)中情況比較

術(shù)中所見及處理的組間比較見表2。研究組患者的隧道直徑為8.5 mm,髁間窩成型比例為52.2%,內(nèi)側(cè)半月板損傷比例為52.2%,手術(shù)時長為96.7 min,均大于對照組的7.8 mm、28.3%、32.1%和81.2 min,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者外側(cè)半月板損傷比例和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)中所見及操作的組間比較

2.4 術(shù)后24小時引流增多的危險因素分析

將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的所有變量納入術(shù)后24小時引流量>100 ml 危險因素的多元Logistic 回歸分析,將骨隧道直徑轉(zhuǎn)換為二分類變量(隧道直徑:>8 mm vs ≤8 mm),結(jié)果見表3。術(shù)后24 小時引流量>100 ml 的獨立危險因素包括男性(OR=3.887,P=0.035)、隧道直徑>8 mm(OR=3.291,P=0.037)和行髁間窩成型(OR=3.332,P=0.016)。

表3 術(shù)后24小時引流量>100ml的多元Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 半月板損傷時的進一步比較

術(shù)中半月板損傷處理方式的組間比較結(jié)果見表4。研究組患者中半月板部分切除比例為61.8%(不區(qū)分內(nèi)、外側(cè)),內(nèi)側(cè)半月板部分切除比例為50.0%,均大于對照組的30.3%和17.6%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者外側(cè)半月板損傷處理方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 術(shù)中半月板損傷處理方式的組間比較

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為:ACL 重建術(shù)后24 小時膝關(guān)節(jié)平均引流量約為110 ml,男性、骨隧道直徑>8 mm和行髁間窩成型是引流量>100 ml的獨立危險因素,引流量>100 ml 的患者中接受半月板部分切除者比例更高。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等不良事件。

ACL 解剖重建是治療ACL 損傷的經(jīng)典術(shù)式,其安全性和有效性已經(jīng)得到大量文獻證實[14-16]。ACL 重建術(shù)中刨削滑膜、清理髁間窩會造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,若需進行半月板切除或縫合、髁間窩成型,將使出血進一步增多[9,12],因此,術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流是許多術(shù)者的常規(guī)選擇[7-9]。但是,放置引流后患者早期康復(fù)鍛煉推遲,是下肢肌力和膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)的不利因素[5,6]。迄今為止,對于ACL 重建術(shù)后應(yīng)否留置引流仍然存在爭議[10-12],一般認(rèn)為預(yù)計術(shù)后出血較多時放置引流的必要性更大[12]。因此,如何通過患者的術(shù)前資料和術(shù)中情況預(yù)判術(shù)后出血量,個性化地選擇是否留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流值得探討。

本研究發(fā)現(xiàn),男性患者、骨隧道直徑>8 mm 和需同時行髁間窩成型是術(shù)后24 小時引流增多的獨立危險因素,這提示對存在如上特征的患者,無論術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護理要求均更高。對于身高、體重較大的男性患者,術(shù)前配合術(shù)者調(diào)整患者體位,保證側(cè)擋板和足底支撐物位置合適,便于術(shù)中操作;對于移植物粗大或需行髁間窩成型的患者,提前備好不同直徑的骨鉆、擴張器和髁間窩成型器械,術(shù)中準(zhǔn)確傳遞,嚴(yán)密配合;術(shù)后及時檢查引流是否通暢、負(fù)壓是否正常,加壓包扎患肢,回病房后按時檢查并記錄引流情況。

在本研究中,術(shù)后引流增多的患者平均手術(shù)時間更長,因此尤其對于存在上述危險因素的患者,術(shù)中準(zhǔn)確、及時傳遞器械,有效配合術(shù)者操作,避免不必要的手術(shù)時間延長,可能有助于減少術(shù)后出血。同時,術(shù)后引流增多的患者中行半月板部分切除術(shù)的比例更高,尤其以內(nèi)側(cè)半月板更為明顯。Tatari等[12]也曾報道關(guān)節(jié)鏡下半月板切除將導(dǎo)致術(shù)后引流增多,引流量隨切除范圍增大而增加,因此,對于ACL重建術(shù)中需同時切除半月板,尤其是切除范圍大的患者,應(yīng)當(dāng)考慮其術(shù)后出血可能較多,留置引流較為妥當(dāng)。另外,處理內(nèi)側(cè)半月板時常需要針刺松解內(nèi)側(cè)副韌帶[17,18],進行半月板由內(nèi)向外縫合時需要做膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口[19]。以上操作雖然較少導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血增多,但相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹也是術(shù)后護理中應(yīng)當(dāng)關(guān)注的內(nèi)容。

此外,從本研究看,對于骨隧道直徑較小、不需行髁間窩成型的女性患者,若單純行ACL 重建,術(shù)后24小時引流量較少。在此基礎(chǔ)上,對于術(shù)中無需切除或修復(fù)半月板,手術(shù)時間較短的患者,可能不必額外留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流,這有助于患者早期行膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌力量訓(xùn)練,避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,促進膝關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)[5,6]。

本研究局限性如下:第一,沒有納入患者術(shù)前血紅蛋白、凝血功能等實驗室檢查結(jié)果,上述指標(biāo)可能與術(shù)后出血有關(guān);第二,所有患者均在患膝加壓包扎后松止血帶,未在關(guān)節(jié)鏡下徹底止血,可能導(dǎo)致術(shù)后出血增多;第三,本研究為回顧性研究,存在固有的選擇和混雜偏倚;第四,本研究無術(shù)后隨訪資料,未能證實術(shù)后引流量多少或拔管時間對術(shù)后遠期效果的影響。

4 結(jié)論

男性患者、骨隧道直徑>8 mm 和行髁間窩成型是ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流量增多的獨立危險因素,行半月板部分切除導(dǎo)致引流量進一步增加,術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流對存在上述特征的患者更為必要。

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