胡星辛 王秋月 羅 倩 郝平生 （成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都610075）

銀屑病是一種由遺傳、環(huán)境及行為因素誘發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，以紅色丘疹、斑塊伴銀白色鱗屑為特征［1］。此病雖不會對生命構(gòu)成威脅，但嚴(yán)重地影響患者的身心健康，降低了生活質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織已將其列為影響人類健康的重要疾病之一，也是皮膚科領(lǐng)域重點研究與防治的疾病之一。

銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明。由于銀屑病的臨床特點是鱗屑較厚，具有表皮增生的組織病理學(xué)特征，故認(rèn)為銀屑病是一種角質(zhì)形成細(xì)胞的紊亂。但越來越多的銀屑病病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增殖受到干擾，可能是由于遺傳易感患者的免疫細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞之間的相互作用所致［2］。在各種異常的免疫發(fā)病機(jī)制中，目前強(qiáng)調(diào) Th1 細(xì)胞和 IL-23/Th17/IL-17 軸的作用，Th1、Th17為CD4+T細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞）的效應(yīng)亞群。在銀屑病發(fā)病之初，細(xì)胞因子激活髓系樹突狀細(xì)胞，分泌 IL-12 和 IL-23，IL-12 誘導(dǎo)初始 T 細(xì)胞向 Th1 細(xì)胞分化，IL-23 對Th17 細(xì)胞的存活和增殖具有重要作用［3］。Th17 細(xì)胞主要分泌 IL-17、IL-22 等細(xì)胞因子，導(dǎo)致下游角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，增加血管生成介質(zhì)和內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，并導(dǎo)致免疫細(xì)胞滲入皮損［1］。已有研究IL-17 抑制劑可以有效治療銀屑病［4］。

但亦有研究發(fā)現(xiàn)，部分活化的CD8+T細(xì)胞（細(xì)胞毒性細(xì)胞）也有能分泌IL-17 的效應(yīng)亞群，并參照Th17 細(xì)胞命名方式將其命名為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞17（cytotoxic T cell，Tc17）［5］。隨著越來越多的研究發(fā)現(xiàn)Tc17 細(xì)胞在銀屑病皮損、外周血、關(guān)節(jié)液里均有高比例存在，與銀屑病發(fā)病、病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)都存在聯(lián)系，以下對Tc17細(xì)胞及其在銀屑病中的作用做一綜述。

1 Tc17細(xì)胞分化、調(diào)控及表型

Tc17 細(xì)胞是近年來發(fā)現(xiàn)的免疫應(yīng)答過程中的一個獨特的Tc 細(xì)胞亞群，不同于經(jīng)典CTL 細(xì)胞（Tc1和Tc2細(xì)胞）分泌表達(dá)IFN-γ、顆粒酶和穿孔素等，對靶細(xì)胞有直接殺傷力；Tc17 細(xì)胞不表達(dá)或低表達(dá)這些細(xì)胞因子，主要分泌IL-17，同時也可分泌IL-22、IFN-γ、TNF-α、CCL20 等細(xì)胞因子［6-7］。IL-17 家族由6 個成員組成，即IL-17A 到IL-17F。其中研究最多的是IL-17A（文獻(xiàn)中常直接表述為IL-17），IL-17A受體由多種細(xì)胞表達(dá)，包括上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，可刺激誘導(dǎo)抗菌肽（antimicrobial pep?tides，AMPs）和促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生［8］。

由于Tc17 細(xì)胞與Th17 細(xì)胞具有相似的細(xì)胞因子譜，為誘導(dǎo)或擴(kuò)增Tc17細(xì)胞提供了理論基礎(chǔ)。在人和小鼠體外培養(yǎng)研究中，TGF-β、IL-6 聯(lián)合或不聯(lián)合IL-1β、IL-21、IL-23、α-IFN-γ 等細(xì)胞因子可誘導(dǎo)Tc17細(xì)胞的分化［9］。TGF-β聯(lián)合IL-21可將Tc1細(xì)胞向 Tc17 細(xì)胞轉(zhuǎn)化［10］。此外，使用 IL-23 抑制劑會同時減少 Th17 和 Tc17 細(xì)胞局部浸潤［11］。說明 IL-23對Th17 和Tc17 細(xì)胞分化都具有調(diào)控作用。IL-12和/或 TNF-γ 是 Tc17 細(xì)胞分化的重要負(fù)調(diào)控因子，在體內(nèi)外阻斷 IL-12 和/或 TNF-γ 可顯著上調(diào) IL-17+CD8+T細(xì)胞的數(shù)量［12］。

Tc17 細(xì)胞的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子是孤兒受體（reti?noid-related orphan receptor γt，RORγt），誘導(dǎo)表達(dá)IL-17 基因。利用 RORγt 激動劑可增強(qiáng) Tc17 的功能［13］。RORγt 調(diào)控 Tc17 細(xì)胞分化是通過直接靶向介導(dǎo)IL-17 的非編碼序列-2（CNS-2）增強(qiáng)子區(qū)，在沒有干擾素調(diào)節(jié)因子3（interferon regulatory factor 3，IRF3）的情況下，作用進(jìn)一步增強(qiáng)［14］。Tc17 細(xì)胞的分化還依賴于信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3），IL-6、IL-21、IL-23 激活 STAT3，上調(diào)RORγt 表達(dá)，同時STAT3 還誘導(dǎo)IL-21 和IL-23 的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步增加pSTAT3 的表達(dá)，最終促進(jìn)Tc17 表型的穩(wěn)定；而缺失STAT3的T細(xì)胞不表達(dá)Tc17標(biāo)志IL-17和RORγt［15］。此外，IL-12 激活 STAT4，誘導(dǎo) Tc17 細(xì)胞分泌 IFN-γ，同時IFN-γ 誘導(dǎo)細(xì)胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3（sup?pressor of cytokine Signaling 3，SOCS3）表達(dá)，SOCS3/STAT3 為負(fù)向調(diào)控通道，因此抑制IL-17 的產(chǎn)生，使IL-17與IFN-γ共同表達(dá)［16］。

人Tc17 細(xì)胞有幾個特異性的表面分子，其中CD161 是Tc17 細(xì)胞表型分子標(biāo)志物。CD161HighCD 8+T 細(xì)胞具有與17 型表型相似的分子模式，包括其受體功能和遷移所必需的分子，如IL-17、IL-22、RORC、IL-23R 和 CCR6，但不是所有的 CD161HighCD 8+T 細(xì)胞都產(chǎn)生 IL-17［17］。此外，IL-17+CD8+T 細(xì)胞還具有記憶表型，研究發(fā)現(xiàn)IL-17+CD8+T 可表達(dá)CD69、CD103、CXCR3、CXCR6等記憶細(xì)胞表面分子［18-20］。

2 Tc17細(xì)胞的特征

最近有研究觀察到銀屑病關(guān)節(jié)炎內(nèi)滑膜Tc17和Tc1 群體之間廣泛共享T 細(xì)胞克隆，兩者之間的轉(zhuǎn)錄譜有明顯重疊，由此認(rèn)為Tc17 和Tc1 細(xì)胞可能具有共同的血統(tǒng)，引發(fā)了這些亞群之間可塑性的問題［19］。Tc1 細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，并具有較高的細(xì)胞毒能力，而Tc17 細(xì)胞細(xì)胞毒性較低，但具有增強(qiáng)的自我更新能力。與Tc1 細(xì)胞相比，體外產(chǎn)生的Tc17 細(xì)胞不表現(xiàn)出細(xì)胞毒作用，當(dāng)Tc17細(xì)胞轉(zhuǎn)移到受體小鼠中時，Tc17 細(xì)胞持續(xù)存在于次級淋巴器官，呈現(xiàn)與中央記憶T 細(xì)胞一致的再循環(huán)行為，并可以轉(zhuǎn)變?yōu)镮L-17A 陰性的 Tc1 表型［21］。用 IL-12 培養(yǎng) IL-17AEGFP（增強(qiáng)綠色熒光標(biāo)記的IL-17A）小鼠的幼稚CD8+T 細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生IFN-γ 細(xì)胞亞群，證實IL-17+IFN-γCD8+T 細(xì)胞可以在體內(nèi)來源于IL-17+CD8+T細(xì)胞［16］。

此外，Tc17 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子具有異質(zhì)性。一項研究利用IL-17A-YFP（黃色熒光蛋白標(biāo)記的IL-17A）小鼠觀察了同種異基因干細(xì)胞移植后7 d和21 d CD8+YFP+T 細(xì)胞的體內(nèi)細(xì)胞因子譜［22］。第 7 天細(xì)胞因子譜異質(zhì)性，IL-13、IL-22、TNF-α、GM-CSF 和IFN-γ 表達(dá)，IL-10 微量表達(dá)；第 21 天 CD8+YFP+細(xì)胞具有促炎細(xì)胞因子譜，以共表達(dá) IFN-γ、TNF-α 和GM-CSF 為主。因此，這決定了Tc17 不僅有促炎作用，還具有細(xì)胞毒性。

3 Tc17 細(xì)胞及其細(xì)胞因子在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用

Tc17 細(xì)胞是近幾年發(fā)現(xiàn)的CD8+T 細(xì)胞的一個亞型，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其在自身免疫性疾病、炎癥性疾病、腫瘤中都具有重要作用。銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不完全清楚，但已知遺傳、環(huán)境、免疫因素參與了銀屑病的發(fā)病。其中T細(xì)胞及其細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥應(yīng)答在銀屑病發(fā)病中扮演著重要角色。Tc17 細(xì)胞不僅能分泌強(qiáng)大的促炎因子IL-17，還有IFN-γ、IL-21、IL-22 等細(xì)胞因子，均在銀屑病進(jìn)展中發(fā)揮了作用。但是由于銀屑病易復(fù)發(fā)的特點，促使我們不斷探尋銀屑病發(fā)病及復(fù)發(fā)的機(jī)制，為臨床治療提供更好的思路。

有研究發(fā)現(xiàn)Tc17細(xì)胞大量存在于銀屑病皮損、外周血及關(guān)節(jié)炎滑液里，且與銀屑病臨床嚴(yán)重程度成正相關(guān)。且銀屑病皮損中表皮Tc17 細(xì)胞含量比真皮高［7，19，23］。Tc17 細(xì)胞主要分泌促炎因子 IL-17，銀屑病中最活躍的IL-17 細(xì)胞因子是IL-17A 和IL-17F［24］。IL-17A的效力大約是IL-17F的10~30倍，因此在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用［25］。IL-17A可與IL-17F 具有協(xié)同促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)抗菌肽、促炎細(xì)胞因子（IL-1β、TNF-α、IL-6 等）和趨化因子（CCL20、CXCL1、CXCL3 等）產(chǎn)生［26-27］。與 IL-17 密切相關(guān)的細(xì)胞因子是IL-23，近幾年由于對IL-23/IL-17 軸在銀屑病炎癥反應(yīng)機(jī)制中的深入研究，使我們對銀屑病治療模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變。IL-23是Th17細(xì)胞和Tc17細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子。有研究發(fā)現(xiàn)小鼠缺乏IL-23導(dǎo)致銀屑病樣皮損的發(fā)展減弱，并降低了IL-17A、IL-17F 和IL-22（均為IL-23/IL-17 途徑的一部分）的水平［28］。目前針對IL-23、IL-17A的抑制劑在臨床中運(yùn)用，其中有兩種針對IL-17A 的單克隆抗體，稱為司庫奇尤單抗和依奇珠單抗，治療銀屑病關(guān)節(jié)炎及中度到中重度銀屑病效果甚好［29］。

前文提到，Tc17 細(xì)胞具有可塑性，在適當(dāng)?shù)臉O化條件下可轉(zhuǎn)化為Tc1 細(xì)胞，分泌IFN-γ，發(fā)揮細(xì)胞毒作用。研究觀察到銀屑病患者外周血中IFN-γ 濃度顯著高于健康人［30］。IFN-γ 刺激銀屑病髓系樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子CCL20，使Tc17 細(xì)胞向皮損內(nèi)遷移；同時樹突狀細(xì)胞分泌的IL-1 和IL-23 擴(kuò)增了局部的 Tc17 細(xì)胞群，誘導(dǎo)其分泌 IL-17、IFN-γ 和IL-22［31］。IL-22 具有促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖的作用，因此可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生抗菌肽，并誘導(dǎo)棘皮病的發(fā)生。IL-17、IFN-γ 和 IL-22 協(xié)同作用，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-23、CCL20 等，從而導(dǎo)致了Tc17 細(xì)胞的募集，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞和Tc17細(xì)胞的增殖。

4 Tc17細(xì)胞在銀屑病復(fù)發(fā)中的作用

臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病的皮損隨著治療而消退，但停止治療后容易在相同位置復(fù)發(fā)，有的復(fù)發(fā)是漸進(jìn)性的，但有的是快速且嚴(yán)重的。在銀屑病原皮損消退區(qū)域復(fù)發(fā)可能提示其復(fù)發(fā)與某個“免疫記憶”有關(guān)。組織常駐記憶T（tissue resident memory T，TRM）細(xì)胞是近年來研究發(fā)現(xiàn)的記憶T細(xì)胞亞群，存在于皮膚、腸道、肺和生殖道等上皮屏障組織中，具有在組織中長期存活及低遷徙的獨有特性，與炎癥性疾?。ㄣy屑病、特應(yīng)性皮炎等）復(fù)發(fā)有密切關(guān)系［32］。因此，有研究者建議將TRM細(xì)胞作為銀屑病固定性皮損和復(fù)發(fā)性皮損的致病細(xì)胞［33］。

TRM細(xì)胞進(jìn)入外周組織涉及以下幾個階段：分化形成、趨化遷徙、長期駐留與存活，在這幾個階段有許多信號軸與細(xì)胞因子參與，TRM細(xì)胞趨化遷徙至周圍靶組織，是僅依賴于趨化因子的過程，而TRM細(xì)胞在外周組織的長期駐留則與CD69、CD49a、CD103等有關(guān)。

研究觀察到在銀屑病病情臨床緩解后，Tc17 細(xì)胞仍存在曾經(jīng)涉及的銀屑病皮損中［34］。STEEL［19］等對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者（psoriatic arthritis，PsA）關(guān)節(jié)源性CD8+T 細(xì)胞進(jìn)行TRM細(xì)胞表型篩選時發(fā)現(xiàn)，CD69+CD103+CD8+T細(xì)胞群包含最高頻率的IL-17A，其次是CD69+或CD103+單表達(dá)細(xì)胞；此外Tc17 細(xì)胞還表達(dá)趨化因子受體CXCR6，由此可說明Tc17細(xì)胞是PsA 的發(fā)炎滑膜關(guān)節(jié)中TRM細(xì)胞池的一部分。另KAZUO 等［20］發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損表皮中CD103+TRM細(xì)胞絕大部分是CD8+T 細(xì)胞，主要是表達(dá)CD69，具有皮膚歸巢潛能，與棘皮癥相關(guān)，并且其數(shù)量與角質(zhì)形成細(xì)胞增殖平行；同時發(fā)現(xiàn)CD8+CD103+TRM細(xì)胞比CD8+CD103?T 細(xì)胞更頻繁地產(chǎn)生 IL-17A。CD103 和整合素β7 亞基組成的異二聚體分子（αEβ7）是表皮角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)的E-鈣黏蛋白（一種細(xì)胞黏附分子）的配體，通過αEβ7和E-鈣黏蛋白結(jié)合作用而將TRM細(xì)胞駐留在上皮組織中［35］。CD69 參與 TRM細(xì)胞保留的主要機(jī)制是抑制S1PR1受體的表達(dá)，CD8+TRM細(xì)胞缺乏S1PR1 的表達(dá)，而S1PR1 的強(qiáng)制表達(dá)或CD69的基因缺失阻止了TRM細(xì)胞在外周組織中的駐留［36-37］。CHEN 等［32］將含 CD8+CD69+TRM細(xì)胞（由銀屑病患者皮損組織中分離出）的培養(yǎng)上清液經(jīng)皮內(nèi)注射到銀屑病小鼠模型（由咪喹莫特誘導(dǎo)）中，可以顯著地重新激活銀屑病樣組織學(xué)表型（例如，炎癥浸潤和表皮增生）。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)在人皮膚上皮細(xì)胞中，CD8+CD49a+TRM細(xì)胞分泌 IFN-γ，而CD8+CD49a?TRM細(xì)胞分泌 IL-17，認(rèn)為 CD49a 的表達(dá)是CD8+TRM細(xì)胞在人上皮屏障中的特異性［18］?？偟膩碚f，Tc17 細(xì)胞作為銀屑病相關(guān)TRM細(xì)胞中的一部分在銀屑病復(fù)發(fā)中具有重要作用，但是Tc17細(xì)胞在銀屑病TRM細(xì)胞群中的占比多少還不清楚，其具體機(jī)制也在研究中。

綜上，銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但臨床及實驗數(shù)據(jù)都證明T細(xì)胞在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用。Tc17細(xì)胞是主要分泌IL-17的新CD8+T細(xì)胞亞群，同時還可分泌IFN-γ、IL-22 等共同發(fā)揮作用。近年來Tc17細(xì)胞在銀屑病中的存在被不斷證實，其分泌的細(xì)胞因子在銀屑病發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。更重要的是銀屑病中的Tc17 細(xì)胞具有TRM細(xì)胞表型。TRM細(xì)胞因其長期存活及低遷徙的獨有特性已成為銀屑病復(fù)發(fā)機(jī)制研究新方向。深入研究Tc17 細(xì)胞在銀屑病發(fā)病及復(fù)發(fā)中的具體機(jī)制，為梳理銀屑病復(fù)雜機(jī)制提供新的思路，對銀屑病復(fù)發(fā)問題具有重要意義。