吳斯謹(jǐn)，陳柯萍審校

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）在我國快速發(fā)展，已成為重度主動脈瓣狹窄（AS）患者的一線治療手段，可用于外科換瓣手術(shù)中、高危或存在外科手術(shù)禁忌的AS 患者，其適應(yīng)證也逐漸向外科低?；颊邤U展[1]。然而，TAVR 術(shù)后常出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥，具有臨床意義的主要包括：左束支阻滯（LBBB），以及需要起搏治療干預(yù)的高度房室阻滯（AVB）。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)受多種因素的影響，可能會導(dǎo)致這類主動脈瓣狹窄患者的心功能進一步惡化，增加了心力衰竭（心衰）、死亡風(fēng)險，對患者預(yù)后造成不良影響。并且，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生并未隨著瓣膜系統(tǒng)的改良以及操作水平的進步而改善，這也限制了TAVR 在更年輕、外科手術(shù)低危的人群中的推廣。因此，預(yù)測、預(yù)防和治療TAVR 相關(guān)的傳導(dǎo)異常對改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率及出現(xiàn)時機

新發(fā)LBBB 是TAVR 術(shù)后最常見的傳導(dǎo)阻滯類型，在第一代瓣膜中，其發(fā)生率約為4%～65%[2-3]，而TAVR 術(shù)后較嚴(yán)重者會出現(xiàn)高度AVB，發(fā)生率約為10%～25%[4]，這類患者因多數(shù)需植入永久起搏器，而受到較多關(guān)注。新一代的瓣膜系統(tǒng)因結(jié)構(gòu)、材料上的改良，在手術(shù)安全性上有較大提升，對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響卻沒有明顯改善[5-6]，迄今為止，文獻報道的新一代瓣膜LBBB 發(fā)生率最高達77%[6]?，F(xiàn)有研究主要納入AS 患者，近年來也有少數(shù)研究報道了TAVR 在單純性主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）患者中的應(yīng)用，與AS 患者相比，AR 患者的自體瓣膜鈣化程度較輕、常合并有主動脈根部異常擴張，機械瓣膜植入時缺乏穩(wěn)定的錨定區(qū)，TAVR 手術(shù)難度更大。但就術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率而言，二者差異不明顯。Rawasia 等[7]研究表明，接受TAVR 手術(shù)的AR 患者術(shù)后起搏器植入率為13.1%，與AS 患者接近，不過尚需更大規(guī)模的隨訪研究以證實。

有近90%的新發(fā)LBBB 在TAVR 術(shù)中或術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生[3]，可能與球囊擴張、瓣膜植入時對傳導(dǎo)系統(tǒng)的機械性損傷有關(guān)。這種損傷或許只是暫時性的，部分新發(fā)LBBB 在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可恢復(fù)，但有近60%將在出院后持續(xù)存在[8-9]。遲發(fā)性LBBB十分少見。

與新發(fā)LBBB 類似，TAVR 術(shù)后新發(fā)高度AVB也多在術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)，超過術(shù)后24 h 出現(xiàn)高度AVB 的風(fēng)險極低。Ream 等[10]研究顯示，12%的患者在TAVR 術(shù)后2 d 內(nèi)出現(xiàn)高度AVB，8%的患者通過30 d 的動態(tài)心律監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了遲發(fā)高度AVB，出現(xiàn)時間為術(shù)后第3～24 d（中位時間為第6 d）。遲發(fā)性傳導(dǎo)阻滯可能與手術(shù)引起的傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥等有關(guān)，傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷可能隨著炎癥進展而加重。而更長的QRS 波群間期反映了累及左束支更近端，這可能更易進展為高度AVB。

2 TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機制與預(yù)測因素

主動脈瓣與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖學(xué)上的毗鄰關(guān)系是TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)異常發(fā)生的基礎(chǔ)。His 束經(jīng)由中心纖維體，穿透至室間隔膜部，而后至肌部上緣向左側(cè)分出左束支，有少數(shù)存在變異。His 束在穿行時緊鄰主動脈瓣，左束支更是鄰近無冠瓣與右冠瓣之間纖維三角的底部。在插入導(dǎo)絲、球囊擴張、瓣膜植入的過程中，可能會對傳導(dǎo)系統(tǒng)造成直接的機械損傷，包括水腫、炎癥和缺血等，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯[11]。

患者自身的臨床特征，例如基線傳導(dǎo)異常[4,12]、主動脈瓣鈣化[13]以及糖尿病、冠狀動脈旁路移植術(shù)史等[9,14]會增加TAVR 術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯甚至植入永久起搏器風(fēng)險。其中，基線存在右束支阻滯（RBBB）是最重要的預(yù)測因素。Auffret 等[12]研究表明，術(shù)前存在RBBB 的患者術(shù)后永久起搏器植入率顯著高于不存在RBBB 的患者（40.1% vs.13.5%，P＜0.001）。因為多數(shù)研究終點事件確定為TAVR 術(shù)后新發(fā)LBBB，在入組時就已排除基線存在LBBB 的患者，因此少有關(guān)于基線LBBB 與新發(fā)傳導(dǎo)阻滯相關(guān)性的研究。

操作相關(guān)因素，尤其是左心室流出道（LVOT）內(nèi)瓣膜的植入深度也被認為與TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生有關(guān)。瓣膜植入深度每增加1 mm，LBBB 風(fēng)險增加15%～40%[15-16]。目前推薦的瓣膜植入深度不宜超過6 mm。

新發(fā)傳導(dǎo)阻滯還受到瓣膜類型、大小的影響。自膨脹式瓣膜系統(tǒng)在植入后會進一步擴張，對LVOT 有更高的徑向力，因而傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高[2-3]。而瓣膜型號如果過大，會加重操作時的機械損傷，進一步增加傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。

3 新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的起搏治療

TAVR 對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響是動態(tài)的，無論是傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的時機，還是持續(xù)時間，都具有不確定性，這種不確定性給相關(guān)傳導(dǎo)異常的管理增加了難度。對于新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯，起搏治療是最有效的干預(yù)手段。TAVR 術(shù)后永久起搏器植入率約為13%～17%[4,17]。在起搏治療的適應(yīng)證、治療時機以及起搏方式的選擇等方面也開展了許多的研究。

目前，TAVR 術(shù)后起搏治療的適應(yīng)證尚缺乏統(tǒng)一的指南，起搏治療人群的確定通常依據(jù)臨床醫(yī)生個人判斷。對于出現(xiàn)高度AVB 的患者，及時起搏干預(yù)十分必要，但對于新發(fā)LBBB 的患者是否應(yīng)行起搏治療，仍存有爭議。2019 年《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)布了一份指導(dǎo)建議，TAVR 術(shù)后如果出現(xiàn)高度AVB 則植入永久起搏器，對于遲發(fā)性高度AVB的高危LBBB 患者（PR 間期或QRS 波群間期延長≥20 ms，或者QRS 波群間期＞150 ms 或PR 間期＞240 ms），則延長心電監(jiān)測時間至少2～4 周，并密切關(guān)注是否進展為高度AVB，必要時可進一步行電生理檢查[18]。該項指導(dǎo)建議并不推薦對普通LBBB患者預(yù)防性起搏治療。電生理檢查能較直觀、準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電傳導(dǎo)情況，有助于識別高度AVB 的高?；颊?，電生理醫(yī)師、結(jié)構(gòu)心臟病醫(yī)師組成的多學(xué)科心臟團隊?wèi)?yīng)共同參與患者的起搏術(shù)前評估，根據(jù)患者不同的臨床特征，評估其嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，謹(jǐn)慎做出手術(shù)決定。

起搏治療的理想時機，目前尚無定論。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）建議采用“延遲植入”策略，即在TAVR 術(shù)后5～7 d 再行永久起搏器植入[19]。因為部分傳導(dǎo)阻滯會隨著傳導(dǎo)系統(tǒng)水腫、炎癥等消退而自行恢復(fù)正常，在TAVR 術(shù)后留一段“觀察期”，可以避免不必要的起搏治療。盡管基線傳導(dǎo)異常會增加術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，但在TAVR 術(shù)前或術(shù)后早期對高?；颊哳A(yù)防性起搏治療并無明顯臨床獲益[20]。

在起搏器類型及起搏方式的選擇上，則要因人而異。大部分患者選用雙腔起搏器即可糾正傳導(dǎo)異常，對于部分合并心功能不全、且預(yù)期壽命較長的新發(fā)傳導(dǎo)阻滯患者，心臟再同步化治療（CRT）可能是更好的選擇。較早的個案報道顯示，CRT 可顯著改善這類患者的心功能[21]。鑒于傳統(tǒng)的右心室起搏（RVP）所帶來的心室收縮不同步、QRS 波群間期延長、起搏誘導(dǎo)心肌病風(fēng)險增加等不利影響，應(yīng)盡可能選擇更生理性的起搏方式。希蒲系統(tǒng)起搏（HPCSP）可以直接奪獲His 束或左束支，使激動沿生理通路下傳，是較為生理性的起搏方式。Vijayaraman 等[22]研究也證實了HPCSP 在TAVR 相關(guān)傳導(dǎo)阻滯患者中的有效性和安全性，顯著縮短了患者QRS 波群間期，并且隨訪過程中起搏閾值穩(wěn)定。相信日后隨著相關(guān)起搏技術(shù)的成熟，HPCSP 在這類患者中會有更廣闊的應(yīng)用前景。

4 其他預(yù)防與處理策略

除了起搏干預(yù)，目前的管理策略還包括動態(tài)心電監(jiān)測、術(shù)中植入臨時起搏器及術(shù)后隨訪等，均有助于傳導(dǎo)異常的識別和處理。

在Urena 等[23]研究中，8.1%的TAVR 術(shù)后新發(fā)LBBB 患者在術(shù)前的心電監(jiān)測中已發(fā)現(xiàn)有間歇性LBBB，術(shù)后植入永久起搏器的患者中，31.4%在術(shù)前發(fā)現(xiàn)已存在高度AVB、嚴(yán)重心動過緩等起搏器植入指征。這表明，TAVR 患者中存在許多未識別出的基線傳導(dǎo)異常，而歸因于手術(shù)的傳導(dǎo)異常真實發(fā)生率可能低于目前已發(fā)表結(jié)果。推薦對TAVR 患者術(shù)前行長程心電監(jiān)測，早期識別已存在的心律失常，預(yù)判TAVR 術(shù)中、術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，必要時提前進行藥物或起搏干預(yù)。

目前在TAVR 術(shù)中，常規(guī)行持續(xù)心電監(jiān)護、植入臨時起搏器，有助于及時識別術(shù)中、術(shù)后早期出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯，必要時還可以快速起搏，為手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯做保障。術(shù)后監(jiān)測十二導(dǎo)聯(lián)心電圖也顯示出一定的預(yù)測價值。術(shù)后心電圖發(fā)現(xiàn)新發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙（一度AVB、LBBB、RBBB 等）預(yù)測遲發(fā)性高度AVB 的敏感度為99%、特異度為39%，而術(shù)后心電圖未見傳導(dǎo)障礙且48 h 內(nèi)穩(wěn)定的患者在TAVR 術(shù)后8 d 內(nèi)均未出現(xiàn)遲發(fā)性高度AVB[24]。基于這一發(fā)現(xiàn)，建議對TAVR 患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電圖，若提示有傳導(dǎo)異常，需行動態(tài)心電監(jiān)測直至心電圖2 d 內(nèi)無惡化，出院后定期隨訪患者的心電圖變化，高?；颊呖蛇m當(dāng)提高監(jiān)測頻率。

5 TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯對預(yù)后的影響

TAVR 術(shù)后出現(xiàn)高度AVB 通常提示預(yù)后不佳，會導(dǎo)致患者心功能惡化、死亡風(fēng)險增加。而新發(fā)LBBB 的患者往往臨床癥狀不明顯、干預(yù)指征不強，現(xiàn)有的預(yù)后研究則主要入選這部分患者，評估預(yù)后的指標(biāo)主要包括心功能、心衰再住院率以及死亡率。

Chamandi 等[25]研究中，在隨訪3 年后，新發(fā)LBBB 的患者LVEF 較術(shù)前平均下降（1.4±0.9）%（P＜0.001），而未出現(xiàn)LBBB的患者LVEF增加（1.9±0.6）%（P=0.002），并且新發(fā)LBBB增加了術(shù)后1 年內(nèi)永久起搏器植入率（15.5% vs.5.4%，P=0.002），然而，兩組之間心衰再住院率卻無顯著差異（19.8% vs.15.6%，P=0.18）。LBBB 引起的心室電活動失同步可以抵消TAVR 手術(shù)本身對心功能的改善作用，導(dǎo)致LVEF 恢復(fù)不佳。不過，不同研究之間因樣本量、隨訪時間的差異，在心衰再住院率的評估上存在異質(zhì)性。另外一項隨訪5 年的研究表明，新發(fā)LBBB 增加了患者在TAVR 術(shù)后的心衰再住院率（HR=1.47，95%CI：1.02～2.12，P=0.039）[26]。

TAVR 相關(guān)LBBB 對死亡率的影響目前也存在爭議。一項薈萃分析顯示，新發(fā)LBBB 與1 年全因死亡率之間無顯著相關(guān)性（RR=1.21，95%CI：0.98～1.50，P=0.07），但增加了心原性死亡率（RR=1.39，95% CI：1.04～1.86，P=0.03）[27]。一 方面，接受TAVR 的患者多為高齡患者，本身可能存在較多基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病是患者死亡的主要原因，而新發(fā)LBBB 并不直接威脅生命，故全因死亡率無較大差異。另一方面，新發(fā)LBBB 本身可引起心室收縮不同步或進展為高度AVB，導(dǎo)致進行性的LVEF 下降、心衰，使心原性死亡率升高。

起搏治療對新發(fā)傳導(dǎo)阻滯患者預(yù)后的影響，一直以來，也受到較多關(guān)注。Regueiro 等[27]發(fā)現(xiàn)植入永久起搏器并不影響1 年全因死亡率（RR=1.03，95%CI：0.90～1.18，P=0.64），但1 年的心原性死亡發(fā)生率有下降趨勢（RR=0.77，95%CI：0.58～1.01，P=0.06）。起搏治療可以減少患者未知的心原性死亡風(fēng)險，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)主要來自傳統(tǒng)RVP，相信隨著HPCSP 等生理性起搏技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用，有望彌補傳統(tǒng)心室起搏對心功能的不利影響，這部分患者將會是潛在的獲益人群。

6 總結(jié)與展望

傳導(dǎo)阻滯是TAVR 術(shù)后的常見并發(fā)癥。現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)大都集中在第一代瓣膜，包括國產(chǎn)瓣膜在內(nèi)的新型瓣膜的臨床數(shù)據(jù)較為有限，未來需要更多、更大規(guī)模的研究比較不同類型瓣膜對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響的差異。此外，還需要進一步的研究來闡明新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的病理生理基礎(chǔ)、影響其轉(zhuǎn)歸的因素、起搏治療的最佳時機以及生理性起搏技術(shù)對這類患者的預(yù)后影響等。PARTNER 3 試驗開辟了TAVR 邁入治療外科低危人群的時代[28]。隨著TAVR 適應(yīng)證的擴展，未來可能會有更多的人群面臨TAVR 相關(guān)傳導(dǎo)阻滯的困擾，需要多學(xué)科心臟團隊緊密協(xié)作，共同參與到患者管理中，改善患者預(yù)后，并期待相關(guān)管理指南或共識盡早地提出。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突