吳 瓊 張喜奎

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

腎病綜合征是常見的由多種病理損傷累積而引起的腎小球疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血癥(24 h尿蛋白定量>3.5 g；血漿白蛋白<30 g/L)、伴水腫、高脂血癥或高血壓等為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病年齡愈來愈趨于年輕化，該病病程較長，遷延不愈，治療不當(dāng)極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰，故該病的治療受到關(guān)注[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎病綜合征主要運用糖皮質(zhì)激素，但有一定的局限性。中醫(yī)將此病歸屬于“水腫”“陰水”“腎風(fēng)”“關(guān)格”等范疇，近些年來，中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。

張喜奎教授從醫(yī)30余載，擅長以《傷寒論》為指導(dǎo)，運用“六經(jīng)辨證”方法治療各類腎病，臨床療效確切。筆者有幸伺診左右，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 本虛標(biāo)實是基本病機(jī)

張喜奎教授認(rèn)為本病不外由外感邪氣(以風(fēng)邪為主，兼夾濕、瘡毒)、情志過極、飲食不節(jié)以及勞倦、房事過度等病因，致使臟腑陰陽失調(diào)，正氣虧虛無以抵抗?jié)撛凇肮绦啊?，外邪引動，?nèi)外相結(jié)而發(fā)病[2]，其病機(jī)主要有以下幾點：

1.1 脾腎臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血不足是根本病機(jī) 《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出遂于風(fēng)……客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。”《諸侯源候論·水腫病諸候》云：“水通身腫候：水病者，由脾腎俱虛故也?！苯匝运[與脾腎密切相關(guān)。腎居下焦，為先天之本，藏先天之精，主水，內(nèi)蘊真陰真陽，脾居中土，主運化水液之責(zé)，若腎陰陽失衡，影響對水液運行、輸布、排泄的調(diào)節(jié)作用，脾機(jī)不運，中氣虧虛，運化失職，水液輸布失常，則水濕之邪乃生，外溢腠理，浸漬局部或周身，易發(fā)為水腫；若脾腎氣虛，中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，腎關(guān)不固，封藏失司，腎中精微外露，遂發(fā)為蛋白尿。

1.2 水濕內(nèi)阻是重要病機(jī)，亦是本病難治的重要因素 水濕內(nèi)停，溯其原由，不外內(nèi)外兩端，一則脾腎氣虛，水液代謝失常，水濕之邪無處歸化，停聚于內(nèi)；濕乃陰邪，久居體內(nèi)，耗傷脾腎陽氣，而陽氣愈虛，水濕愈盛；另則外感濕邪，乘脾腎臟腑虧虛、正氣不充時，引動潛伏于內(nèi)的“固邪”；二者互為因果，相互影響，使其糾纏難愈。

1.3 瘀血滯澀貫穿本病始末 腎病綜合征久病難愈，病程反復(fù)，在各個證型中，皆可存在“瘀血”這一病理產(chǎn)物，此為脾腎兩虛、陰陽氣血不和所致。一則脾腎氣虛，氣虛則不能行血，血液運行不暢，留置局部，故形成瘀血；二則陽虛生寒，無以溫煦血脈，血脈得寒則凝，故形成瘀血；三則臟腑氣血不足，血脈空虛，血不充而不運，亦可形成瘀血；四則脾腎兩虛，水液代謝失常，水濕之邪內(nèi)生，日久阻滯脈道，脈道不通，故形成瘀血；五則本病久病入絡(luò)，傷及營血，即見瘀血形成。

張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征常以外感引發(fā)潛伏內(nèi)在“固邪”而發(fā)病。風(fēng)為百病之長，常挾他邪侵犯人體，風(fēng)邪入里，與濕濁、瘀血膠著，潛伏機(jī)體成“固邪”，為發(fā)病之關(guān)鍵，故張師臨床善于運用祛風(fēng)藥治療慢性腎病綜合征。風(fēng)邪挾濕，風(fēng)性數(shù)動，泛溢肌膚，故見水腫；風(fēng)邪開泄，內(nèi)犯臟腑，致腎不藏經(jīng)，脾不統(tǒng)攝，故見蛋白尿；外風(fēng)易引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)擾動，故見血壓上升。

2 六經(jīng)分治是根本治法

“六經(jīng)病脈證治法者，蓋究萬病之本源”。張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征始發(fā)于太陰肺脾，肺為上水之源，居至高之位，為敷布之泉，蓋肺為氣之本，主宣發(fā)肅降，使津液正常運行，脾為中水之制，主運化，為水液輸布之樞紐，故太陰肺脾氣虛，水液失其常道，發(fā)于肌膚則為水腫。是故以麻黃湯合五苓散為主方加減補(bǔ)肺固脾，利水消腫。若太陰肺脾氣虛治不得法或遷移不愈，久病后影響三焦氣機(jī)，三焦乃水上入口至下出于陰之歷經(jīng)之處，膀胱受三焦之水，三焦氣機(jī)閉塞，水道不通，水濕攻脾，散于肌肉，而為水腫之病矣，可以小柴胡湯為主方，和解少陽，通調(diào)水道。害病日久，傳至少陰，太陰少陰共病，氣陰兩虛，太陰脾虛，運化失職，氣化無權(quán)，水濕不歸常道外溢，則為水腫；脾氣虧虛，健運失司，清濁不分，腎陰不足，虛火內(nèi)擾，腎關(guān)不約，封藏不固，精微外泄，則為蛋白尿；脾虛不化，精微物質(zhì)生源匱乏，加之大量精微物質(zhì)下泄，則見低蛋白血癥；少陰陰虛，陰虛則陽亢，脾虛清陽不升，則為高血壓。張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征臨床最多見證型便是氣陰兩虛，故張喜奎教授以黃芪二至丸為主方加減，堅持調(diào)服，必有良效?；蛞蛲飧?、或因久病耗傷臟腑陽氣而至脾腎陽虛，脾不運化，腎不固攝，陽不化氣，氣不行水，水液外溢肌膚，故見水腫；脾失健運，腎失固攝，精微外泄，故見蛋白尿。張喜奎教授以真武湯為主方加減。腎病綜合征遷延日久，少陰寒化深入至厥陰，肝脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊，以大黃附子湯臨癥加減[3]。綜上所述，腎病綜合征的疾病過程并非一定不易，多虛實夾雜，故臨床當(dāng)以辨病與辨證相結(jié)合，具體分析，衡量虛實主次，靈活施治。

3 標(biāo)本兼顧是痊病之要

3.1 重視利水滲濕 水濕之邪貫穿腎病綜合征始末，是此病最為特殊之處。肺通暢水液失司，脾不運化水液，腎不氣化水，三焦氣機(jī)閉塞，水液代謝功能失常，水液或外溢肌膚，或內(nèi)蘊臟腑經(jīng)絡(luò)。發(fā)為肌膚為水腫，張喜奎教授多配伍利水滲濕瀉濁藥，如大腹皮、澤瀉、瞿麥、菖蒲；水氣犯肺，肺氣不利，見氣短，咳嗽等，予麻黃宣肺利水消腫，杏仁宣降肺氣，二藥與五味子相伍，能宣而不傷肺氣，葶藶子瀉肺間水氣；水濕困脾，清陽不升為頭暈，中焦脾機(jī)不運，見納差，惡心嘔吐等，脾氣不運，脾主四肢，四肢肌肉不榮，故見身困、面黃，此時多予姜半夏、黨參、谷芽、麥芽、陳皮、神曲、雞內(nèi)金、山楂等和胃燥濕，健中焦之氣之藥；水濕流于腸間，則見大便質(zhì)稀，多以砂仁、草果溫中燥濕，健脾止瀉，黃連燥濕厚腸，其可制約砂仁、草果二藥之燥；水濕蘊結(jié)膀胱，開闔失司，氣機(jī)壅遏，故為小便不利，予石韋、車前子利尿通淋。

3.2 注重扶正補(bǔ)虛 張喜奎教授認(rèn)為腎病綜合征在疾病各個階段，各個經(jīng)病中，都存在臟腑虧虛的現(xiàn)象，其中尤其以脾腎兩臟為主要。病發(fā)三陽經(jīng)時，以邪盛為主，但不能一昧運用祛邪之品，恐其傷正，故加入補(bǔ)腎健脾之品，固護(hù)先后天之品，以固后效；二則早期運用扶正補(bǔ)虛藥，可增強(qiáng)正氣以抗邪，防止疾病傳變。病發(fā)三陰經(jīng)，以補(bǔ)虛扶正為主，正氣得復(fù)，疾病告痊[4]。張喜奎教授常以桑寄生、杜仲、川斷、淫羊藿補(bǔ)腎固本，黃芪、谷芽、麥芽、黨參等健脾氣。

4 祛風(fēng)化瘀是治療特色

4.1 貫穿活血化瘀 腎病綜合征初起之初，三焦氣化失司，水濕為患，氣滯血瘀，瘀血由生；隨著水腫病日久，病情不愈，久病則瘀，腎中絡(luò)脈痹阻[5]，久病則虛，臟腑氣虛，氣無以行血，瘀滯更甚；疾病遷期不愈，耗傷真陰，脈道萎閉，從而成瘀?！把焕麆t為水”瘀血形成，影響氣機(jī)升降出入，水道不利，從而水濕內(nèi)生，可見水濕與瘀血二者互相影響。張喜奎教授認(rèn)為臨床多見的蛋白尿、血尿難消，多與于血瘀密切相關(guān)，故多合桃紅四物湯，祛瘀血，暢氣機(jī)，或加三七、仙鶴草化瘀止血，止血不留瘀，化瘀不動血。

4.2 運用“祛風(fēng)藥”為特色 腎病綜合征患者初起見外風(fēng)挾他邪侵襲機(jī)體，入里傳太陰，或直中太陰，張喜奎教授常以白鮮皮合蟬蛻祛風(fēng)解表，熱毒較甚者，舌質(zhì)紅，咽喉腫痛者，加金銀花、連翹；濕濁較甚者，以白鮮皮配伍地膚子等祛風(fēng)降濁；若出現(xiàn)血尿者，可白鮮皮配伍三七、白茅根等祛風(fēng)、涼血；后期見內(nèi)風(fēng)引起高血壓，則用天麻、鉤藤、牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽，平息肝風(fēng)。

5 驗案舉隅

患者金某某，男，50歲。2018年2月8日初診。患者2年前無誘因出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，按之沒指，于西醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，診斷為“腎病綜合征”，服用中成藥、西藥物治療(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解，尿蛋白一直2+～3+。2018年2月1日尿常規(guī)檢查示：尿蛋白3+，其他各項未見異常。辰下癥見：雙下肢高度凹陷性浮腫，面色晄白，畏寒，腹脹，小便量少，泡沫多，晨起口渴，腦脹，活動后氣短，納差，睡眠尚可，大便稀溏。證屬脾腎陽虛、瘀水互結(jié)之水腫。治以溫腎健脾、利水活血為法。處方：制附片9 g(先煎)，茯苓15 g，白術(shù)6 g，白芍12 g，大腹皮12 g，益母草20 g，黃芪25 g，川芎9 g，桃仁6 g，澤瀉9 g，紅花6 g，炒山楂20 g。服上方隨癥加減月余。

2018年3月7日復(fù)診患者雙下肢浮腫較前減輕，呈中度凹陷性水腫，畏寒、腹脹、氣短較前改善，口稍渴，飲食增進(jìn)，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗苔白稍厚，脈沉滑。藥已中的，仍宗上法，上方加谷芽12 g，麥芽12 g。續(xù)服月余。

2018年4月6日復(fù)診時雙下肢水腫基本消失，但右下趾有拘緊感，納可，畏寒較前明顯改善，腹脹未作，大便不爽，頭暈，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈沉。于上方去大腹皮，加菊花15 g，丹參易川芎9 g，續(xù)服2月余，諸癥皆平，尿檢轉(zhuǎn)常，門診定期復(fù)查隨診，至今未發(fā)，疾病告痊。

按語：患者病久，正氣虧虛，耗傷脾腎陽氣，脾虛不能運化水液，腎虛不能主水，陽不化氣，氣不行水，水病及血，故形成脾腎陽虛、瘀水互結(jié)之象。張師治以溫腎健脾、利水活血，方選真武湯合桃紅四物湯加減。誠如張景岳所說：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。”且合以桃紅四物湯，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，如此補(bǔ)而不助邪，利而不傷正，可得邪去正安之效，實為妥帖。方中以附子溫固腎陽，以助陽化氣行水；黃芪與白術(shù)同用，益氣且健脾，脾機(jī)得復(fù)，水液輸布轉(zhuǎn)常，如此相配，腎陽得以溫化水液，脾氣得以運化輸布水液，故水濕泛溢之癥乃除；茯苓、豬苓、大腹皮利水滲濕之攻強(qiáng)，與澤瀉合用，利水之中兼以泄熱，利水濕而不傷陰；配合紅花、桃仁、山楂活血祛瘀之品，祛瘀通經(jīng)，暢通水道；益母草有利水活血之功；白芍養(yǎng)肝柔肝，以養(yǎng)肝體復(fù)其功，配合川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，使肝氣自和，血方歸經(jīng)。全方溫陽益氣之品與活血利水之藥相配，標(biāo)本兼治，行溫腎補(bǔ)脾、利水活血之功，補(bǔ)而不助邪，使水濕、瘀血等病理產(chǎn)物得清，以收邪去正安之效。二診時水腫減輕，余證皆緩，藥已中的，仍宗上法，加谷芽、麥芽健脾生津，固護(hù)胃氣。三診時水腫基本消失，故去大腹皮；丹參專入血分，祛瘀生新，以通為用，故有“一味丹參，功同四物”之說，故易川芎為丹參加強(qiáng)養(yǎng)血活血，祛瘀生新之力；患者頭暈，予加用菊花，既可平肝陽又可疏肝氣，使肝的生理功能得以恢復(fù)，氣血得以調(diào)暢。臨床上本病多虛實并見，故應(yīng)重以扶正，兼以祛邪，扶正不忘祛邪，兼活血行瘀，方機(jī)相符，效如桴鼓。