高澤蛟 徐 升

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230031

急性化膿性扁桃體炎是臨床常見的上呼吸道感染性疾病，目前西醫(yī)常采取解熱鎮(zhèn)痛、抗感染等進行對癥治療[1]?？股氐拇罅繎?yīng)用，使患者身體耐藥性增加，進而使得上述治療療效減弱、難度增加、病程延長，特別是對發(fā)熱、扁桃體化膿較重的患者而言[2-3]。中醫(yī)結(jié)合患者體質(zhì)，辨證施治，運用銀翹散加減方聯(lián)合刺血拔罐法，可有效縮短患者發(fā)熱、咽痛、扁桃體膿性分泌物消退的時間，并且減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

急性化膿性扁桃體炎起病急，以咽痛、吞咽困難、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，局部檢查可見咽部紅腫，扁桃體腫大表面附著膿性分泌物，重者膿性成片，在中醫(yī)學(xué)屬“急乳蛾”“喉蛾”等范疇[4-6]?！动兛菩牡眉ぞ砩稀酚涊d其發(fā)病是由風(fēng)熱外襲，肺經(jīng)有熱，熱邪結(jié)聚咽喉所致，并解釋該病的病名是因咽喉腫如蠶蛾而起，而且指出由風(fēng)溫引起的乳蛾應(yīng)以疏解散邪為主要治療原則；《咽喉脈證通論·乳蛾第四》中記載因喜食肥甘厚味，辛辣濃郁之物，而致脾胃郁熱，熱邪循經(jīng)上蒸熏灼咽喉，熱毒氣血搏結(jié)，脈絡(luò)受阻，肌膜化腐成膿發(fā)為乳蛾，又因咽喉腐爛成膿較甚而命名為“爛頭乳蛾”。在臨床上，急性化膿性扁桃體炎的發(fā)生多為以上兩種因素相結(jié)合而發(fā)病，外感風(fēng)溫風(fēng)熱，邪熱內(nèi)傳，引動脾胃郁熱，內(nèi)外相合，同氣相求，而致肺胃熱盛，熱毒壅滯喉核，灼腐為膿[5]，為實證、熱證，與急乳蛾肺胃熱盛證[6]相契合。由脾胃運化不足，咽喉失養(yǎng)；腎陰虧虛，虛火上炎灼于咽部；余邪留滯，日久不去，痰瘀內(nèi)生互結(jié)咽喉。以上3種病因所致的乳蛾發(fā)病時間長，遷延難愈，稱為慢乳蛾，其發(fā)熱、咽部紅腫程度不及急乳蛾，其喉核表面膿性分泌物少有，可有白星點，在臨床中急慢乳蛾易于鑒別。另外，身體抵抗力下降、受涼、過度辛勞亦可誘發(fā)乳蛾[7]。

2 治療方法

2.1 銀翹散治療急性化膿性扁桃體炎 急性化膿性扁桃體炎病位在上焦，為衛(wèi)分證，病情可傳至氣分。銀翹散由吳鞠通所創(chuàng)，是溫病衛(wèi)分證的經(jīng)典方，全方選藥辛散清涼、質(zhì)輕性浮，具有宣肺透表、清熱逐邪的功用，不僅給熱邪以出路，而且阻止了邪氣向里傳變，其治療特點與急性化膿性扁桃體炎病機相契合?，F(xiàn)代醫(yī)家隨證化裁將銀翹散用于急性化膿性扁桃體炎等呼吸系統(tǒng)疾病，提示銀翹散具有抗病毒、消炎、防過敏、退熱等功效[8]。李滔[9]臨床研究指出，銀翹散對于急乳蛾療效突出，與西醫(yī)抗菌藥物靜脈滴注療效基本相當(dāng)，具有臨床實用價值。李應(yīng)瓊[10]研究表明，應(yīng)用銀翹散加減方治療急乳蛾，相關(guān)指征消失的時間短于西醫(yī)常規(guī)治療所用時間，效果明顯。

2.2 刺血拔罐法治療急性化膿性扁桃體炎 刺血拔罐法從古至今應(yīng)用廣泛，多用于實證、熱證、痛癥或虛實夾雜證[11]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“血實宜決之”；《難經(jīng)·第二十八難》曰：“其受邪氣蓄則腫熱，砭射之也”。急性化膿性扁桃體炎是由熱邪蓄集咽喉所致熱結(jié)腫脹，屬實熱證，刺絡(luò)放血法治療能有效瀉熱祛邪、消腫止痛，在針刺放血部位加用火罐吸附可增加瀉熱祛邪之力。譚麗等[12]在近10年刺血療法治療外感熱病臨床研究概況中指出，大椎刺血拔罐能有效治療外感熱病引發(fā)的高熱，在消除咽痛、發(fā)熱等癥狀中井穴放血，尤其以少商、商陽兩穴為主，其解熱鎮(zhèn)痛的作用更強。陳秋萍[13]研究顯示，在診治急乳蛾中刺絡(luò)放血法療效顯著高于單純應(yīng)用西藥的對照組。戴琛等[14]研究表明，刺絡(luò)放血使熱邪有所出，從而解熱降溫，在診療化膿性扁桃體炎的高熱、咽痛癥狀有重要作用，同時對人體自身免疫系統(tǒng)有整體調(diào)節(jié)作用。

3 驗案舉隅

患者，男，26歲，因“咽痛伴發(fā)熱3天”于2020年2月6日來診。患者訴3天前因工作勞累后突發(fā)咽部疼痛，吞咽困難，伴有發(fā)熱，時測體溫39.2 ℃，2020年2月3日就診于某西醫(yī)綜合醫(yī)院，予以“阿莫西林克拉維酸鉀、布洛芬片”口服治療，服藥2天后癥狀未見緩解，體溫仍未下降，此次就診時39.6 ℃，全身倦怠，微惡風(fēng)寒，無汗出，頭痛而渴，輕微咳嗽，無咳痰，進食減少，大便干結(jié)，小便正常，舌淡，苔薄黃，脈數(shù)?；颊咂剿厣眢w狀況良好，嗜辛辣刺激飲食，無傳染病接觸史，無遺傳病史。查體可見咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面附著呈片狀黃白色膿性分泌物，左頜下壓痛，未觸及頜下及頸部淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟查體未見異常。輔助檢查：2020年2月3日血常規(guī)：WBC 12.46×109/L，N%67.6%，L%19.4%；CRP21.8 mg/L；肺炎支原體血清試驗：1∶40；胸部正側(cè)位片正常。結(jié)合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：急乳蛾——肺胃熱盛證。中醫(yī)治則為疏解散邪、清熱利咽。治療方法：①刺血拔罐法：雙側(cè)少商穴、雙側(cè)商陽穴三棱針針刺放血，每穴放血1～2 mL；大椎穴、雙肺俞刺血拔罐，留罐5分鐘，出血量約3～5 mL。隔日1次?；颊叽萄喂?次后無發(fā)熱癥狀，咽部疼痛癥狀明顯減輕，扁桃體腫大較前減小，膿點較前消退，后無繼續(xù)針刺放血。②中藥內(nèi)服處方：金銀花12 g，連翹10 g，竹葉10 g，荊芥10 g，大青葉10 g，牛蒡子12 g，薄荷10 g，桔梗10 g，蘆根15 g，魚腥草15 g，防風(fēng)10 g，板藍(lán)根12 g，蟬衣6 g，山豆根 10 g，甘草6 g。每日1劑，煎湯，早晚200 mL，共7劑?；颊咴诜玫?劑湯藥后，扁桃體膿性分泌物明顯減少，服用第6劑湯藥后，膿性分泌物消失。服完7劑藥后患者訴無咽痛癥狀，查體咽腔無充血，扁桃體無腫大，停藥。囑患者注意保暖，清淡飲食。1個月后電話回訪，患者訴未復(fù)發(fā)。

按語：本案發(fā)病正值寒冬，因工作勞累，衛(wèi)氣虛損，風(fēng)寒之邪乘虛而入，又因患者素體熱盛，風(fēng)寒之邪入里化熱，與體內(nèi)熱邪相搏結(jié)，熏灼咽喉致病。既有發(fā)熱惡寒之表證，又有肺胃熱盛之里證，熱邪致病忌用發(fā)汗之法，又不可過用寒涼之藥使外邪內(nèi)閉，故選用銀翹散化裁，疏散表邪，透熱外出。銀翹散中雙花、連翹能消散咽喉腫結(jié)，清透喉核膿腐，還可解表邪之熱；牛蒡子、薄荷，清邪熱所致的頭痛，助君利咽喉，另外牛蒡子還有清熱潤腸之功，可清大腸之熱，使邪熱從大便出；竹葉寒涼，可使熱邪從小便出；桔梗配生甘草能止咳利咽；蘆根能清肺胃熱，又能解口渴癥狀。淡豆豉易為防風(fēng)、荊芥，加強解表之力；患者咽紅膿腐疼痛進食困難，加蟬蛻、板藍(lán)根、山豆根、魚腥草、大青葉利咽消腫排膿。少商穴、商陽穴均為井穴，井穴為水之源頭，經(jīng)氣所出部位，又是臟腑經(jīng)氣之根本，有很好的清熱作用；大椎穴為諸陽之會，為瀉熱要穴；肺俞穴，是肺氣輸注之處，是治療肺系疾病的要穴，以上穴位點刺放血可有效清瀉肺經(jīng)之熱，并有消腫止痛利咽之功[15]?；颊咴隗w溫正常，咽痛好轉(zhuǎn)后停用外治法，后繼服中藥逐漸好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

急性化膿性扁桃體炎發(fā)病多不是單一因素誘發(fā)，時令致病邪氣的性質(zhì)及其在體內(nèi)的作用并不是單一呈現(xiàn)。近年來該病冬夏季節(jié)發(fā)病增多，其原因除正常時令氣溫變化外，可能還與現(xiàn)代人生活、飲食等有關(guān),多種因素使外邪引動內(nèi)熱，內(nèi)外相合而致該病的發(fā)生。吳鞠通亦有相關(guān)論述，指出冬天亦可出現(xiàn)伏暑病證，雖類傷寒，而非傷寒，為太陰伏暑也。因此在診治時應(yīng)仔細(xì)分析，辨證施治。若本病發(fā)生在冬季又有惡寒的癥狀，以風(fēng)寒誤治，予以發(fā)散風(fēng)寒類藥物，不僅傷其陰，且病益重。對于本病的高熱癥狀，西醫(yī)多采用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理，此類藥物有發(fā)汗、暫時降溫的作用，但不能治本，因本病的發(fā)生為熱邪所致，熱邪本易耗液傷津，此時再以發(fā)汗，會使陰液更虧，熱勢更甚。銀翹散組方精妙，宣散清透，給熱邪以出路，用疏散、清解之法使體溫逐漸下降，咽部紅腫及膿性分泌物隨之消退。刺血拔罐法從人體自身穴位經(jīng)絡(luò)調(diào)整平衡，邪隨血出，熱隨血瀉，退熱消腫療效突出，操作中注意手法的輕重、針刺部位的深淺以及患者的耐受程度。急性化膿性扁桃體炎肺胃熱盛證以疏解散邪、清熱利咽為治療原則，采用銀翹散化裁中藥內(nèi)服聯(lián)合刺血拔罐法外治，在臨床實踐中療效顯著，值得進一步研究。