宋盈穎 貴 磊 覃健杰 劉建來

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

2020年2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19(Oorona Virus Disease 2019)，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2為有包膜的單鏈RNA新型冠狀病毒，和SARS-CoV、MERS-CoV同為β屬，但與二者分別僅有約79%和50%的基因序列一致性[1]。關(guān)于其來源目前尚未明確，還需研究追溯。SARS-CoV-2可被75%乙醇、除氯己定外的含氯消毒劑、乙醚、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑等有效滅活。但消毒劑和消毒方式的選擇需根據(jù)具體消毒要求而選擇[2]。

SARS-CoV-2可通過飛沫、密切接觸、氣溶膠、糞-口等傳播方式感染人的呼吸道、腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。人群普遍易感，但高齡及患有如高血壓、糖尿病、心血管疾病的人群感染及發(fā)展為重型的風(fēng)險更大[3]。被感染者潛伏期一般為1～14天，但鐘南山院士曾表示其最長可達(dá)24天[4]。COVID-19臨床以發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀為主，部分患者也可表現(xiàn)為腹瀉、納呆等胃腸道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等，更甚者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等危重表現(xiàn)。目前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將COVID-19分為輕型、普通型、重癥、危重型四類。此外，根據(jù)流行病學(xué)史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有無癥狀感染者的存在，且需注意的是他們同樣具有病毒傳染性[5-6]。

鑒于本病“無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”且“病狀相似”，故中醫(yī)認(rèn)為本病為感受疫戾之氣所致的“疫病”。結(jié)合本病發(fā)病于潮濕的冬季，及患者持續(xù)低熱、乏力、納呆、腹瀉、舌苔厚膩等臨床表現(xiàn)，張伯禮院士和劉清泉院長等[7]將“濕、熱、毒、虛、瘀”歸納為本病主要病理因素；王永炎教授[8]認(rèn)為本病是濕寒疫毒夾燥夾寒所致；仝小林[9]和薛伯壽[10]教授均認(rèn)為本病為“寒濕疫”等。雖然專家們對本病的具體觀點(diǎn)略有不同，但大家普遍認(rèn)同該病是以“濕毒”為核心，病機(jī)為濕毒夾雜寒、熱等邪氣入侵機(jī)體，致使氣血失調(diào)、陰陽失衡，病位在肺，累及脾胃、心、腎等臟。

經(jīng)過醫(yī)務(wù)、科研工作者數(shù)月努力，目前COVID-19的檢測手段越來越多，耗時越來越短，準(zhǔn)確率也越來越高，在治療上也結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，探索出一條各展所長的中西醫(yī)結(jié)合道路。

1 實驗室檢查

COVID-19的診斷目前還是以對鼻咽拭子、呼吸道分泌物、血液進(jìn)行病毒核酸檢測(PT-PCR)及病毒基因測序(NGS)為主。對于臨床存在的鼻咽拭子核酸檢測假陰性情況，研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道分泌物樣本的準(zhǔn)確率更高[11-12]，故對于少痰不易咯出或無痰患者，可運(yùn)用高滲鹽水霧化吸入的誘導(dǎo)痰技術(shù)來采集下呼吸道分泌物標(biāo)本[13]。目前血清總抗體和IgM、IgG抗體檢測也成為新的診斷方法，且總抗體靈敏度要高于IgM和IgG抗體檢測[14]。而現(xiàn)作為輔助診斷的胸部影像學(xué)在病毒檢測試劑盒資源不足的早期，也曾作為一種重要的臨床診斷手段存在。此外有研究表明C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)三項聯(lián)合檢測靈敏性很高，有助于COVID-19的診斷[15]。

其他如血常規(guī)、生化檢驗、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血檢測等檢驗一般不作為對COVID-19的診斷依據(jù)，但它們聯(lián)合影像學(xué)等在治療過程中可隨時監(jiān)測病情變化，為醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案提供依據(jù)。對病情迅速惡化的患者應(yīng)及時進(jìn)行細(xì)胞因子檢測。而血氧監(jiān)測、動脈血?dú)鈾z測、生命體征監(jiān)護(hù)等則為重型、危重型和幼齡患者必備項目。

2 西醫(yī)治療

2.1 西藥治療方案

2.1.1 抗病毒藥物 由于目前還沒有針對SARS-CoV-2的特效抗病毒藥物，故現(xiàn)根據(jù)既往對β屬病毒如SARS和MERS的治療經(jīng)驗，以及對SARS-CoV-2基因組信息和生物信息學(xué)等的研究，在現(xiàn)有抗病毒藥物中篩選出了一批試用于COVID-19治療的藥物。如廣譜抗病毒藥物利巴韋林、阿比多爾、法匹拉韋、α-干擾素等[16]；本為治療HIV但發(fā)現(xiàn)對SARS-CoV和MERS-CoV有作用的洛匹那韋/利托那韋(克力芝)、達(dá)蘆那韋[17]；通過抑制SARS-CoV-2與ACE2受體結(jié)合及提高體內(nèi)PH值而抑制病毒復(fù)制的氯喹[18]。因?qū)ι鲜鏊幬锒酁槌f明書使用，故臨床需根據(jù)患者個體情況慎重選擇，一般建議最多兩種抗病毒藥物聯(lián)用，且要密切關(guān)注藥物可能出現(xiàn)的副作用。

2.1.2 抗菌藥 當(dāng)患者因免疫抑制或機(jī)械通氣等原因出現(xiàn)疑似細(xì)菌、真菌感染表現(xiàn)時，要考慮最可能感染的病原菌并盡量在明確病原菌后再規(guī)范選擇抗菌藥物，盡量避免抗菌藥的盲目使用和濫用。

2.1.3 抗炎藥 對于炎癥反應(yīng)，輕型和普通型患者使用維生素C、甘草酸制劑等即可[17]；IL-6水平升高的雙肺廣泛病變患者及重型患者可試用托珠單抗治療[16]；機(jī)體炎癥反應(yīng)過激、氧合指標(biāo)及影像學(xué)不斷惡化的患者，可考慮在3～5天內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素快速控制炎癥風(fēng)暴阻止病情的迅速惡化，但使用時要嚴(yán)格把握用量，避免繼發(fā)感染及其他不良反應(yīng)[19]；另有研究提出重型、危重型患者出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”時可使用烏司他丁抗炎抗感染性休克[17]。

2.1.4 免疫調(diào)節(jié)劑 經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)COVID-19患者尤其是重型、危重型患者可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少等考慮免疫低下的表現(xiàn)，故國家和地方各級發(fā)布的診療方案中均提出了針對以上情況可酌情考慮使用人免疫球蛋白、胸腺素等免疫調(diào)節(jié)劑以提高患者機(jī)體免疫[16,17,20,21]。

因COVID-19是一個既往無治療經(jīng)驗的新疾病，故治療中對藥物的使用既要在已有的使用或研究經(jīng)驗上大膽創(chuàng)新，又要充分考慮患者的機(jī)體狀況、藥物的不良反應(yīng)及相互作用等多方面因素，在追求療效的同時保證藥品使用的安全性。

2.2 西醫(yī)其他治療手段 一般支持治療：保證熱量和休息，維持水、電解質(zhì)平衡，及時給予有效的氧療，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議H2/O2:66.6%/33.3%的氫氧混合吸入。

在接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫、低氧血癥不能得到改善的患者，應(yīng)考慮給予高流量給氧或無創(chuàng)機(jī)械通氣，若癥狀仍不能緩解者則需進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。但需注意制定肺保護(hù)性通氣策略，并可在保證氣道平臺壓≤35cmH2O情況下適當(dāng)進(jìn)行高PEEP，以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來的肺損傷，幫助患者早日進(jìn)行肺康復(fù)治療。嚴(yán)重ARDS患者俯臥位機(jī)械通氣效果不佳時應(yīng)及時使用體外膜肺氧合(ECMO)治療。單純呼吸衰竭患者可僅選擇VV-ECMO，需循環(huán)支持的呼吸衰竭患者則需選擇VA-ECMO[16]。

鑒于使用恢復(fù)期血漿治療法在流感、SARA、MERS、埃博拉等傳染性疾病的治療中都曾發(fā)揮積極的作用[22-23]，在沒有特效藥和疫苗的目前，針對重型、危重型患者可考慮使用該療法。但臨床使用恢復(fù)期血漿治療法時需嚴(yán)格把控血漿的安全性，避免因輸血而致其他疾病的傳播，同時也要保證血漿較高的中和抗體滴度。

此外針對COVID-19患者出現(xiàn)的其他不同癥狀，臨床多已探索出了相應(yīng)的應(yīng)對方法。如針對患者機(jī)體內(nèi)的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，除藥物治療外亦可采用血液凈化治療；腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的重癥患者，要查明致?lián)p原因，可采用腎替代治療等。

3 中醫(yī)辨證分型

國家衛(wèi)健委發(fā)布的第七版診療方案[16](以下簡稱“第七版方案”)根據(jù)COVID-19患者具體癥狀、舌脈象等四診合參，為各型和恢復(fù)期患者分別進(jìn)行辨證分型：輕型有寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證；普通型有濕毒郁肺證和寒濕阻肺證；重型有疫毒閉肺證和氣營兩燔證；危重癥為內(nèi)閉外脫證；恢復(fù)期有肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。

地方診療方案與衛(wèi)健委的在辨證分型大方向上基本一致，初期疫毒侵襲，中期疫毒內(nèi)閉，末期內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期正虛邪戀，但具體方面因參考地方氣候、生活習(xí)慣、病例特點(diǎn)等而稍有出入[24]。如北京市主要分為正虛邪受、疫毒襲肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等證，恢復(fù)期分為氣陰兩虛和余邪未盡兩證[25]；廣東省則為早期濕熱郁肺證，中期疫毒閉肺證，極期肺閉喘脫證，恢復(fù)期分為氣陰兩傷和肺脾兩虛兩個證型[26]。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療方案 在遵循中醫(yī)“治未病”和“三因制宜”的治療原則前提下，通過對臨床COVID-19患者中醫(yī)治療效果的觀察分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在預(yù)防感染、緩解癥狀、阻止病情加重、降低死亡率、提高預(yù)后質(zhì)量等方面均取得較好成效。

在防疫方面，第七版方案對處于臨床觀察期有乏力伴胃腸不適者推薦解表和中的藿香正氣制劑，有乏力伴發(fā)熱者推薦解表清熱的金花清感顆粒、連花清瘟膠囊和疏風(fēng)解毒膠囊等中成藥。關(guān)于湯藥組方，有研究[24]經(jīng)過對20個省市66個防疫方中用藥頻次和高頻次藥物功效的分析發(fā)現(xiàn)，南北方各地擬方雖不完全相同，但均以補(bǔ)氣藥、清熱藥、解表藥和化濕藥等為主，體現(xiàn)了外防疫毒侵襲、內(nèi)補(bǔ)虛扶正的防疫原則，且藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，這些藥物具有較強(qiáng)的抗病毒、抗菌和提高免疫力的作用[27]。

針對確診患者，中醫(yī)根據(jù)COVID-19的癥狀及病因病機(jī)，為臨床提供了適用于各型患者的“清肺排毒湯”和分別針對不同證型擬的組方，并篩選出喜炎平、血必凈、痰熱清、熱毒寧等清熱解毒類注射液，醒腦靜注射液、安宮牛黃丸、蘇合香丸等醒腦開竅類中成藥，以及生脈、參麥、參附等扶正固脫類注射液。但因中醫(yī)治療講究“三因制宜”，在有條件時建議一人一方，故官方提供的組方僅供臨床參考使用。但結(jié)合衛(wèi)健委和地方提供的診療方案可發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療基本上是按初期辟穢化濁、宣肺透邪，進(jìn)展期宣肺透腑、清熱解毒，危重期開閉固脫、解毒救逆，恢復(fù)期清解余邪、益氣養(yǎng)陰健脾的原則進(jìn)行的[24]。

4.2 中醫(yī)其他治療手段 針灸是臨床治療COVID-19時除中藥外運(yùn)用較多的中醫(yī)治療方法。例如董善京等[25]對方艙醫(yī)院36例有腹瀉癥狀的COVID-19患者進(jìn)行為期7d的艾灸治療，結(jié)果顯示總有效率97.2%，病毒核酸轉(zhuǎn)陰率86.1%；黃仙寶等[29]對42例COVID-19患者施以熱敏灸治療，結(jié)果顯示患者負(fù)性情緒、胸悶、納差等癥狀均有明顯改善，等。

此外，推拿治療，穴位貼敷，八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法，藥物熏洗，藥膳調(diào)理等也都是臨床有效的中醫(yī)治療和康復(fù)方法[30-31]。

5 結(jié)語

經(jīng)過各方面的共同努力，關(guān)于COVID-19的中西醫(yī)結(jié)合診療方案不斷得到完善，我國疫情得到了基本的控制。但國際疫情尚且嚴(yán)峻，在繼續(xù)堅持國內(nèi)嚴(yán)密防控措施的同時，要加強(qiáng)境外輸入的管控工作，可以借鑒此前已有的瘧疾的境外輸入防控經(jīng)驗[32]。此外就目前國際疫情形勢而言，短時間內(nèi)在世界范圍內(nèi)控制疫情還不能實現(xiàn)，因此研究工作的重點(diǎn)應(yīng)是加快疫苗及針對SARS-CoV-2的特效藥物的研究，為早日取得世界范圍的抗疫勝利而努力。