徐小港 董 辛 趙鴻森 章德林*

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學科技學院，江西 南昌 330004

陳自明(1190～1270年)，字良甫(一作良父)，南宋醫(yī)家，江西撫州臨川人，為旴江外科主要創(chuàng)始人之一。陳氏出身醫(yī)學世家，善于將名家醫(yī)論與祖?zhèn)鹘涷炏嘟Y合，并在臨床實踐中加以應用。既是一位學識淵博的書院教授，又是一位游歷甚廣的臨床大家。陳氏所著《外科精要》是較早以“外科”命名的癰疽專著，其從癰疽的病因、病機、辨證、治療及預后，均作了較為系統(tǒng)的論述，為外科的發(fā)展特別是癰疽的證治作出了重要貢獻，現(xiàn)將其相關診療經驗簡析如下。

1 澄癰疽之本源

對于癰疽的病因，陳氏在《外科精要》[卷上]即博采群言，如引華佗“夫癰疽瘡腫之作，皆五臟六腑蓄毒不流，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)也”。在此基礎上，陳氏指出癰疽的發(fā)病不論寒熱虛實，都是由于體內氣郁所致，即陰滯于陽則發(fā)癰、陽滯于陰則發(fā)疽。同時，陳氏更深究癰疽發(fā)病的三因，指出喜怒憂思情志所郁為內因，炙煿酒面、溫床厚被或精虛氣節(jié)所郁為不內外因，寒熱風濕所傷為外因。由此可見，陳氏較早的凝練出外科病因學系統(tǒng)理論，并強調癰疽應別其所因而施治。

2 辨癰疽之陰陽

陳自明對癰疽的辨證主要從辨陰陽、表里、淺深、緩急入手，善于預測其善惡順逆。對于癰疽之辨證，陳氏強調首先要辨清陰陽，并結合患者的脈象和外證而施治才可獲得較好的療效[1]。并且，陳氏還總結出：癰屬腑、屬陽，發(fā)病部位多浮淺，病勢雖急驟卻較輕微；疽屬臟、屬陰，發(fā)病部位多深沉，病勢雖緩慢卻較嚴重。因此，癰易識、易愈，疽難辨、難療。同時，陳氏十分提倡對局部癥狀的辨識，尤其強調觸診為判斷成膿與否的關鍵。如[卷中]所述“瘡腫赤色，按之色不變者，此膿已成矣……又按腫上，不熱者為無膿，熱甚者為有膿”。由上可見，陳氏對癰疽的辨證重視整體與局部結合，其對癰疽的辨證思想也廣泛運用于現(xiàn)今中醫(yī)外科臨床。

3 注重癰疽之內治

3.1 重視顧護脾胃 陳氏指出大凡瘡瘍之作，由胃氣不從，瘡瘍之潰，由胃氣腐化，瘡瘍之斂，由胃氣營養(yǎng)，故提倡“調節(jié)飲食當平胃氣論”。在《外科精要》[卷下]有載一位患者身患疽疾多年，因醫(yī)生用藥不當，導致久未痊愈且身體更加虛弱，其飲食也近乎全無，對此陳氏予以健脾平胃之嘉禾散(源自《和劑局方》)后再囑其服用其他方藥，此后病人才恢復正常飲食，疽疾也隨著脾胃之氣的不斷充盛而逐漸痊愈。此外，陳氏亦善于運用香藥，如木香、丁香、麝香以增強患者食欲、醒脾悅脾、調啟胃口，他指出“大抵瘡多因榮氣不從，逆于肉理，郁聚為膿，稍得香味，血行氣通，必無凝滯”。因此，疽因積毒在臟腑，當先助胃壯氣，使根本堅固，其次才可以行經活血藥作為輔助，從而使毒邪外泄。陳氏重視調理脾胃，不僅在癰疽后期，且貫穿于癰疽治療的全過程。

3.2 善治癰疽嘔逆 陳氏指出癰疽嘔逆有兩種不同的病因病機，應仔細審察辨證并酌情用藥。一種出現(xiàn)在癰疽發(fā)病初期，因伏熱在心或毒氣沖心而嘔，患者多表現(xiàn)為心煩身熱、癰作痛，宜用內托散托毒外出，并強調服三兩劑即止，不可多服；一種為氣虛、脾氣不正而嘔，患者多表現(xiàn)為心不煩熱，早起時作嘔或聞穢氣作嘔，宜早上服用嘉禾散，如有寒藥傷胃者，則用托里健中湯。對于癰疽嘔逆，陳氏強調應盡早治療，否則易致飲食不時、吐逆無度，最終疾病遷延不愈，甚至出現(xiàn)危急證候。如[卷上]所說：“服之稍遲，毒氣攻沖臟腑，漸作嘔吐，后來多致咽喉口舌生瘡，黑爛生菌，名曰心氣絕，飲食藥餌無由而進，證亦危矣?！?/p>

4 弘揚癰疽之外治

4.1 重用各種灸法 對于癰疽使用灸法治療，歷來醫(yī)家眾說紛紜。陳自明在《外科精要》卷上即用大量篇幅詳述了他如何用隔蒜灸、騎竹馬灸等方法治療癰疽。更將癰疽形象地比作強盜入室，若此時堵住其出路，則必將會傷害主人，不如順勢開門放其離去。所以，用艾灸之力打開患者肌膚腠理，使毒邪無藏身之地而去，從而不耗傷正氣，疾病得以痊愈。這一比喻生動地描述了“使邪有出路”的治療思想。同時，他指出用灸法可疏通諸陽熱氣，驅邪而不損正氣，尤其對于癰疽初期，當重要灸法。在使用艾灸治療時，陳氏強調需注意患者所感受到的痛癢變化，并且應使痛者灸至不痛，不痛者灸至痛；或者痛處，灸至癢為度，癢處、灸至痛為度，則其毒邪才可隨火而散。陳氏還提出可根據(jù)艾灸時患者的痛癢感受，判斷毒邪的深淺，甚至疾病的預后。如“初灸即痛，毒氣方聚……初灸而不痛，毒氣內陷……悶亂不知痛者，為難治”。對于腦疽或頸項有疽者，則指出不可用隔蒜灸，避免引毒上攻，而宜灸足三里等下肢穴位，較早的提出了上病下灸的治療原則。由此可以看出，陳氏用灸，不泥古法，取穴獨特，灸法頗多，且可判斷預后。

4.2 善用敷貼刀烙 《外科精要》[卷下]記載了多種不同類型的癰疽外治法，其中詳述了許多膏藥和散劑的藥物組成、制備工藝、使用方法、適宜證型等，如轉毒散、犀角散、麥飯石膏、牡蠣地黃膏、烏金膏等。陳氏指出若癰疽久不愈合，瘡口冷澀，其肉白而膿少者，屬氣血俱虛，可用艾葉一把煎湯熱洗，及燒松香煙熏之，更用神異膏(蜂房、玄參、蛇蛻、黃丹、麻油、杏仁、亂發(fā))貼之，以扶正排膿。陳氏認為如果瘡口沒有迅速收口，可每天用豬蹄湯洗去惡濁，然后外敷生肌膏，使毒膿徹底排出，最后用圣效散促其聚合收口。此外，在癰疽膿已熟未潰之時，陳氏善于運用針灸烙法以使膿水排出，并在前人經驗的基礎上，強調烙法須注意“宜淺不宜深、宜橫入不宜直入、宜下不宜上”，這些火針烙法的治療理念，沿用至今。陳氏還論述了針刀排膿法的注意事項，如“若膿未流利，宜用針于紋中引之。若膿水已出，腫痛仍作，乃內筋脈間隔，亦用針引之”。陳氏運用敷貼刀烙治療癰疽時依然強調審其經絡標本虛實的重要性，其中部分外治法對于現(xiàn)今臨床治療具有較高的實用價值。

5 強調癰疽之調護

陳氏指出，醫(yī)生與癰疽患者需要通力配合調護此病，切忌不可因為有對證之藥，而在生活中擅自妄為，無所戒忌，則疾病難以痊愈。對此，陳自明總結了以下注意事項：1.不可食羊肉、雞肉、牛肉、鵝肉、魚面、煎炒炙爆及法酒等辛辣發(fā)物，因此類食物常好動四體，導致患者火熱之氣更盛而胃氣更虛，故應戒之；2.病房內應保持潔凈馨香、安靜舒適的環(huán)境，使患者心情愉悅、平和、舒暢，易使氣血流通，疾病容易痊愈；3.醫(yī)生需時常體察病人并勤心愛護，對于癰疽患者的成膿及潰后階段，應根據(jù)膿液排出量和新生肉芽的生長情況調整治療方法，并需注意局部瘡口的保護，防止其無故開裂，同時依據(jù)患者的食欲、大小便、精神情況進行針對性調護[2]。總之，陳氏較早的論述了癰疽的調治、護理注意事項，對于現(xiàn)今中醫(yī)外科疾病的調護依然具有很強的指導意義。

6 小結

綜上所述，陳自明在《外科精要》中廣引前賢醫(yī)書，評有定見，他深求遍覽、盡索群方的治學精神流傳至今。同時，對于醫(yī)學界的流風時弊常嚴詞批判或大聲疾呼，不僅醫(yī)術精妙，且醫(yī)德高尚，是一位值得引為楷模的大醫(yī)家。他提倡遵循“藥不惟貴賤，惟其效”的行醫(yī)準則，開創(chuàng)外科病“內外合一”和使“邪有出路”的治則，具有鮮明的學術特點，為中醫(yī)外科的學科建制奠定了基礎?！锻饪凭氛撌鰪V、醫(yī)理深，淵源有自、宗主有專，不但有明確的診療思想且有詳盡的治法和醫(yī)案，對于癰疽的辨證論治，值得進一步發(fā)掘和研究。