邱 天

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科,上海 200082

膏方又稱膏滋、煎膏，屬中醫(yī)八大傳統(tǒng)劑型“丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠”之一，是冬季調(diào)治疾病的重要方法，也是一種獨特的調(diào)理調(diào)補方式[1]。膏方始于漢初，發(fā)展于唐宋，成熟于明清，經(jīng)歷千百年的發(fā)展積淀，沿用至今，日趨完善。它是醫(yī)師四診合參后，依據(jù)整體觀念以及辨證論治的思想，針對患者的體質(zhì)與病情，根據(jù)平衡陰陽，調(diào)和氣血的組方原則，按照君臣佐使的配伍方法，合理擬方后，將方中中藥飲片經(jīng)過浸泡后反復(fù)煎煮，去渣濃縮，再摻入糖類、膠類及細(xì)料類等進行收膏，最終熬煉成厚狀半流質(zhì)的制劑。其優(yōu)點為濃度高、藥力緩和、藥性穩(wěn)定且持久、服用方便，且一人一方，個體化定制。故膏方適用于不同年齡、不同疾病、不同體質(zhì)的人群。

膏方尤善補虛，女性一生經(jīng)歷“經(jīng)孕產(chǎn)乳”數(shù)度傷血耗氣，更容易出現(xiàn)虛損之證，《金匱要略》中將婦人疾病病因歸納為“虛、積冷、結(jié)氣”，其中虛占首位，可知補虛對于治療婦科病的重要性。故用以調(diào)治婦科疾病，優(yōu)勢獨具。

1 古代膏方治療婦科疾病

最早的婦科膏方雛形見于兩漢時期的方書，多為利胎產(chǎn)、下瘀血之內(nèi)服膏，藥味寥寥，功用單一，收膏輔料欠缺，制法也較簡陋?！吨胁亟?jīng)》中治婦人血閉方，以干漆、生地黃汁熬膏，以酒送服；《深師方》中所記載的“養(yǎng)胎易生”的丹參膏，將諸藥配以豬膏不停攪拌熬制成膏，利用豬膏滑利之性治療“妊娠七月，或有傷動見血；及生后余腹痛”；《肘后備急方》中記載的益母煎，乃延用至今、用于調(diào)理產(chǎn)后諸證的“益母草膏”之雛形，主治“一切血病，產(chǎn)婦及一切傷損”。

及至隋唐，始出現(xiàn)駐顏益壽的膏方，將蜜用作收膏輔料，如《備急千金要方》中記載的黃精膏，可“脫舊皮，顏色變少，花容有異，鬢發(fā)更改，延年不老”。

發(fā)展至宋元，膏方制備工藝逐步改進，雖仍多用蜜收膏，但阿膠、鱉甲膠、龜板膠亦見于記載，其“膏成滴水中凝結(jié)不散”的制備要求，也與現(xiàn)代制膏要求一致。該時期用藥豐富，治療范圍亦趨于多樣化，婦科膏方不再僅僅局限于利胎產(chǎn)下瘀血之“攻”用，在調(diào)理、補益方面開始顯露優(yōu)勢?！蛾愃剽謰D科補解》中記載的三才固本膏，以諸藥汁與人乳、牛乳、羊乳、白蜜共熬成膏，以血補血，同氣相求，可治妊娠胎萎不長；同出于一書的大補二天膏，滋腎補脾，調(diào)先天補后天，可治室女天癸已至，復(fù)止不來?！峨u峰普濟方》中所載的養(yǎng)陰膏和柏葉膏，前者調(diào)理室女氣血相搏，經(jīng)脈不行，后者調(diào)理崩漏下血之證，至今仍廣泛應(yīng)用于婦女調(diào)經(jīng)。

明清時期的膏方發(fā)展成熟，藥味眾多，輔料齊全，攻補兼施，制備工藝進一步完善，開始注重矯味和多種膠類合用收膏?！耙簧赘嘧淌疁帯?，明代繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·炮炙大法》謂“膏者熬成稠膏也”；明代龔?fù)①t《壽世保元》亦云：“膏者，膠也”。自此，膏已成為滋潤補益類方劑的專用名詞，與水煎湯劑相區(qū)分。膏方進一步趨向于補益，涌現(xiàn)了很多流傳至今的滋補名方，如洪基《攝生總要》龜鹿二仙膏、龔?fù)①t《壽世保元》瓊玉膏、張介賓《景岳全書》兩儀膏等。膏滋備受歡迎，加以辨證處方，調(diào)制體虛病弱之人，從而出現(xiàn)了個體化的定制膏方。婦科膏方的應(yīng)用范圍也擴大到經(jīng)帶胎產(chǎn)諸證。此時期的《重慶堂隨筆》中記載了薛雪的參雪八珍膏，功專調(diào)經(jīng)，一瓤先生謂此方為女科調(diào)理方之首選，“氣味和平，功能相稱，同行臟腑，灌注血脈，虛人可以久服”；《普濟方》中記載寧志膏治療婦人出血失血過多，心神不安，睡臥不得，語言失當(dāng)；《攝生秘剖》中記載杞圓膏治療各種婦人血虛不足，固精益腎暖臍膏治療婦人子宮虛冷，難成子息，帶下崩漏等癥；《仙拈集》中花鞭膏，用于婦女月經(jīng)閉結(jié)，腹脅脹痛欲死者。另外，對于婦科雜病的膏方，此時期的醫(yī)術(shù)中也有少量記載，例如《赤水玄珠》中記載的地榆膏可澀血，“治赤白帶下骨立者”；明代《醫(yī)便》記載的名方龜鹿二仙膠可填精益髓，治婦女真元虛損，久不孕育；《慈禧光緒醫(yī)方選議》中記載的交感丸“主一切諸氣為病，抑郁煩惱，七情所傷……氣悶不舒；婦女百病?！保蓪幮慕庥舭采?，治療婦人情志不遂，氣郁不舒所致的癥瘕、不孕。此時期膏方雖普及，但專著并不多見，晚清醫(yī)家張乃修所著《張聿青醫(yī)案》中第十九卷為膏方專卷，載有數(shù)則治療婦人病的膏方病案，其中包括經(jīng)水不調(diào)、不孕、癥瘕腹痛、多產(chǎn)體虛、陰虛帶下等，方中多以阿膠、龜板膠、鹿角膠收膏，對于后世膏方中慣用膠類物質(zhì)收膏影響深遠。

發(fā)展到近現(xiàn)代，膏方的組方配伍、輔料選用及制備工藝都已臻于完備，與現(xiàn)今的膏方已無甚區(qū)別，治療范圍也涉及到了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)方方面面。膏滋方從宮廷走入民間，得到更大的用戶群體的支持，與此同時也涌現(xiàn)出了一大批對后世影響深遠的膏方先驅(qū)，形成了多種學(xué)派，呈現(xiàn)了百家爭鳴的蓬勃局面。對于膏方的遣方用藥、辨證施治，清代吳尚先著《理瀹駢文》，載有內(nèi)服膏方，吳氏制方，基于外治與內(nèi)治相通之理，主要取辨證論治之內(nèi)服湯丸制作膏藥。指出:“膏方取法，不外于湯丸，凡湯丸之有效者皆可熬膏。不僅香蘇、神術(shù)、黃連解毒、木香導(dǎo)滯、竹瀝化痰，以及理中、建中、調(diào)中、平胃、六君、六味、養(yǎng)心、歸脾、補中益氣等，為常用之方也。”膏方，膏為劑型，方乃方略。膏方作為一種劑型用治婦人疾病，其遣藥方略仍基于經(jīng)典方、加減于常用方，取經(jīng)于內(nèi)、外科，整體辨證。

清末民初的著名醫(yī)家秦伯未，對膏方極為推崇，擬膏多從肝、腎、脾、氣血沖任的角度出發(fā)診治婦人疾患，遣方用藥多從肝著眼，善用五行生克規(guī)律[2]。所著的《秦伯未膏方集》及后人編輯整理的《秦伯未先生膏方選集》和《秦伯未醫(yī)學(xué)名著全書》都是專門論述膏方的專業(yè)著作，主要介紹了膏方的意義、性質(zhì)、制作用量、煎熬加工、適應(yīng)范圍及服用禁忌，輯錄了婦科常見病、內(nèi)科常見病及雜病為主的膏方驗案。這三本書作為秦氏膏方治病的整理，總結(jié)了秦伯未對膏方治病的精辟見解和寶貴經(jīng)驗，對后世具有重大的貢獻。

新中國成立以后，膏方迎來了全新的發(fā)展階段，積極拓展古方的應(yīng)用范疇，把古方經(jīng)方由湯劑、丸散等制作成膏劑，使其適用范圍擴展，補益之效更加顯著。上世紀(jì)80年代，上海地區(qū)最先開立膏方門診，之后其他地區(qū)也相繼效仿，開始近幾年膏方的發(fā)展更是突飛猛進，一日千里，目前冬令調(diào)補已發(fā)展成為全民的養(yǎng)生保健活動，這股風(fēng)潮正由江浙滬掀起，至內(nèi)地至兩廣，再至東南亞地區(qū)。時至今日，膏方應(yīng)用已經(jīng)得到空前的普及，膏方的理論研究也在如火如荼的進行，自2010年上海舉辦了首屆全國中醫(yī)婦科膏方高級培訓(xùn)班以來，每一年各大婦科流派名家及各地學(xué)者都集聚一堂，共襄盛舉，交流互通，推動了婦科膏方在遣方用藥的理論研究方面的不斷發(fā)展，形成了百家爭鳴的局面。

2 現(xiàn)代婦科膏方研究

2.1 不少醫(yī)家喜用膏方調(diào)治婦科疾病，形成了各自獨特的擬膏思路 朱南孫名老中醫(yī)擬膏治病以“從、合、守、變”平衡陰陽為準(zhǔn)繩，“重于辨證、因人施膏；組方嚴(yán)謹(jǐn)，善用藥對；用膠講究，服囑周詳”，特色鮮明[3]。羅頌平教授作為嶺南羅氏婦科學(xué)術(shù)繼承人，遣方以脾腎為本、氣血為用，兼顧先后天，平衡陰陽，用藥輕靈，養(yǎng)陰保津，善因地制宜取道地藥材以收獨到效用[4]。陳學(xué)奇教授作為陳木扇女科第二十五代傳人，擬膏時注重以“陰陽平衡、氣血平衡、臟腑平衡”為原則，遣方用藥以平和為貴，慎用剛燥之品，并注意顧護脾胃[5]。何嘉琳教授作為浙江何氏婦科第四代傳人，擬膏注重肝腎的相互作用，提出肝氣的疏泄可使腎氣開合有度，而腎氣的開合有度、封藏適宜又可防止肝氣的疏泄太過，兩臟相配合得當(dāng)，則女性經(jīng)孕產(chǎn)乳功能正常[6]。黃素英教授作為海派蔡氏婦科流派第八代傳人，認(rèn)為擬膏時不應(yīng)僅根據(jù)患者病癥情況考慮，還應(yīng)遵循婦女生理病理特點綜合考量，辨證論治。遵循“衰其大半而止”之，用藥時“以平為期，力避偏頗，補益不戀邪，攻邪不傷正”[7]。胡國華教授作為海派中醫(yī)朱氏婦科第四代傳人，主編出版了《江南中醫(yī)婦科流派膏方精選》、《海派中醫(yī)婦科膏方選》等書，對膏方頗有研究，擬膏用藥也頗具特色。開具膏方之前，首重問診，詢問飲食、二便、血糖及肝腎功能情況，避免膏方對消化功能障礙、糖尿病及肝腎功能不全患者的不良反應(yīng)。擬膏時五臟兼顧，以平為期，同時重視氣分藥的應(yīng)用，常用制香附、川楝子、軟柴胡、廣郁金等疏肝氣，八月札、木香、枳殼等和胃氣[8]。

2.2 現(xiàn)代婦科膏方應(yīng)用范圍廣泛，涵蓋了經(jīng)帶胎產(chǎn)雜各方面

2.2.1 月經(jīng)病類 孫卓君在治療高泌乳素血癥所致月經(jīng)后期，以腎-天癸-沖任-胞宮軸為指導(dǎo)，尤為重視沖任，再從腎、肝、脾三臟功能調(diào)理著手，治以補腎填精，養(yǎng)血疏肝，和營調(diào)沖之膏方，收效甚佳[9]。陳學(xué)奇治療多囊卵巢所致月經(jīng)不調(diào)案例一則，膏方治以益氣養(yǎng)血、健脾化痰、活血通絡(luò)為主，一年后隨訪患者周期、經(jīng)量均正常，復(fù)查性激素及B超均已正常[5]。陳霞治療卵巢儲備功能下降患者，予補益肝腎、養(yǎng)血柔肝之品熬膏，癥狀明顯改善，激素水平亦有恢復(fù)[10]。張利總結(jié)黃素英教授治療卵巢早衰引起的閉經(jīng)，以溫腎填精之品加以活血通經(jīng)藥物，使得精血生化得源，氣血運行暢通，再加疏肝解郁之品緩解早衰之急躁易怒的癥狀，月經(jīng)復(fù)舊，藥到病除[7]。徐彩華治療月經(jīng)過少，根據(jù)患者年齡及辨證，分別以疏肝理氣解郁、健脾補腎溫陽為治法擬膏，服膏后患者經(jīng)量恢復(fù)正常[11]。王大增治療婦人經(jīng)水量少，膏方處以歸脾湯健脾養(yǎng)心，培補氣血，如“補脾和胃，血自生矣”之論[12]。李紅艷[13]總結(jié)桑海莉運用中藥膏方調(diào)治月經(jīng)過少的過程中，將補腎之法貫穿始終，補腎益精，補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)兼顧活血化瘀、祛濕化痰，取得了較好的療效。宋紅湘治療脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)的閉經(jīng)病案一則，先以湯藥調(diào)理1月，后正值入冬，予患者補氣和血，溫腎健脾之膏方繼續(xù)調(diào)理，服膏后患者月經(jīng)稀發(fā)得到改善，且來年春天得孕[14]。

2.2.2 帶下病 胡國華認(rèn)為女性盆腔感染遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性，多為虛實夾雜，氣血郁結(jié)。報道的兩則運用膏方治療肝腎虧損、濕熱瘀滯及正虛復(fù)感濕熱、沖任受損所致的慢性盆腔炎中，均注重在調(diào)理沖任、肝腎的同時，清熱、利濕、化瘀，病患得瘥[15]。

2.2.3 妊娠病 宋紅湘認(rèn)為滑胎的根本病機在于脾腎不足、氣血虧虛、沖任虧損，治療關(guān)鍵在于防治。孕前以補腎健脾、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血的膏方調(diào)理，效果顯著[16]。臧玲等[17]在運用補腎活血膏方治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的對照實驗研究中發(fā)現(xiàn)，膏方組的總有效率72.09%高于西藥組65.11%，證實膏方能顯著提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠率。羅頌平教授治療高齡婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主張脾腎著眼，預(yù)培其損，防治結(jié)合，以膏方配合中藥平衡陰陽，調(diào)和氣血。先以歸腎丸打底的種子膏方從源頭調(diào)理，滋腎精補腎氣；待患者成功受孕后以壽胎丸合四君子湯為基礎(chǔ)的安胎膏方加強補腎固腎，最終患者成功得子。從復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的根本病因病機出發(fā)，兼顧先后天，預(yù)培其損，達到了治已病、防復(fù)發(fā)的目的，依次思路論治高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女，每有良效[18]。

2.2.4 產(chǎn)后病 張婷婷教授從醫(yī)三十余載，運用膏方治療婦科病頗具特色。張師認(rèn)為婦人產(chǎn)后陰血耗傷，故產(chǎn)后病多責(zé)于“虛、瘀”。治療產(chǎn)后身痛時，在補益氣血的基礎(chǔ)上，還當(dāng)辨清寒熱，不能一味應(yīng)用祛寒除濕之藥，須知陰損及陽，應(yīng)重視陰陽平衡，以平為期，整體調(diào)治。報道兩例產(chǎn)后身痛膏方案中，予黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯等祛風(fēng)濕、補肝腎之經(jīng)方，再根據(jù)患者產(chǎn)后的不同陰陽寒熱表現(xiàn)，辨證施治，加以滋陰生津或溫陽散寒之品制成膏劑內(nèi)服，一診用藥后，患者均諸證緩解，諸癢俱息[19]。王金鳳等[20]運用補腎益氣養(yǎng)血通絡(luò)膏方對比獨活寄生丸治療產(chǎn)后身痛，膏方組的總有效率96%顯著高于對照組70%，療效顯著。靳亞慈等[21]應(yīng)用產(chǎn)后復(fù)原膏治療產(chǎn)缺乳，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果顯示產(chǎn)后復(fù)原膏能明顯提高產(chǎn)婦血清中泌乳素含量，進而促進乳汁分泌，改善產(chǎn)后缺乳。

2.2.5 婦科雜病 華凌云等[22]將93例圍絕經(jīng)期綜合征的93例患者隨機分為兩組，治療組48例患者用中藥益腎疏肝膏方，對照組45例患者采用尼爾雌醇片治療，治療組具有明顯療效，且療效高于對照組。蔡利珊等[23]應(yīng)用中藥制劑丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥患者343例，與達那唑治療160例作對照，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期，膏方組與達那唑治療內(nèi)異癥效果相似，且副反應(yīng)明顯小于對照組。陳華等[24]報道齊教授運用膏方治療繼發(fā)性不孕的驗案一則，在健脾補腎的同時，運用陳皮、川芎、九香蟲、皂角刺等理氣活血之品使補而不滯，配合路路通、絲瓜絡(luò)化痰通絡(luò)，合以門冬、玉竹、黃精等養(yǎng)陰之品佐制溫補藥物之燥熱傷陰。患者服藥后諸證得緩，求子得子。王慧等[25]報道談勇教授運用中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢低反應(yīng)性不孕癥的驗案中，予滋陰補陽序貫療法，利用含有大量補腎健脾之品的膏方調(diào)理4月后，加以西醫(yī)輔助生殖技術(shù)，患者順利得孕。蔡彬彬[26]報道一則何嘉琳教授治療輸卵管因素的不孕癥的驗案，案中何教授治擬益氣滋陰養(yǎng)血兼理氣消炎化瘀，使得諸弊皆除，為患者后續(xù)體外受精-胚胎移植術(shù)打好基礎(chǔ)，服膏后，移植術(shù)即成，胚胎順利著床，患者來年得子。 胡國華教授治療更年期綜合征，遵循“女子七七，三陽脈衰，天癸竭，腎氣虛”的生理病理特點，結(jié)合婦女該時期易情緒波動的特點，治擬養(yǎng)肝益腎的同時，配以酸棗仁、百合、夜交藤等寧心安神之品[8]。李祥云教授作為全國老中醫(yī)專家，針對子宮肌瘤的治療提出“破其瘀，消其食，豁其痰，散其寒”，靈活運用《金匱要略》中桂枝茯苓丸加減，報道一則圍絕經(jīng)期子宮肌瘤膏方驗案。案中患者連續(xù)服膏八年，控制子宮肌瘤的同時，利用膏方藥味眾，功效全的獨特優(yōu)勢，兼顧圍絕經(jīng)期腎氣衰退，精血不足，陽氣偏亢狀態(tài)與子宮肌瘤氣血瘀滯狀態(tài)，標(biāo)本同治，避免手術(shù)切除子宮的同時使患者平穩(wěn)的渡過圍絕經(jīng)期[27]。

3 總結(jié)與展望

婦女以血為本，一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，往往需要固本培元、調(diào)補氣血，而膏方具有藥味多而治療范圍廣泛、藥效溫和而療效持久、便于保存方便服用的優(yōu)點，兼顧祛邪糾偏，損其有余，使補而不壅，行而不散，祛邪不傷正，扶正不滯邪，對于婦科慢性疾病、虛勞疾病及術(shù)后、產(chǎn)后調(diào)理具有特殊優(yōu)勢，利用冬令膏方調(diào)治婦科病在臨床上也得到了越來越廣泛的關(guān)注。

目前，膏方的臨床療效得到充分的肯定，實驗室藥理研究也為膏方效用提供科學(xué)依據(jù)，各家學(xué)說也形成百家爭鳴的局面，但目前文獻多為籠統(tǒng)的經(jīng)驗介紹及個例驗案報道，對于膏方治病的優(yōu)勢病種統(tǒng)計以及高頻組方、固定配伍這方面的研究較為罕見，這對于思想傳播及經(jīng)驗交流造成了障礙。膏方為復(fù)方，藥味繁多，藥物之間配伍關(guān)系亦復(fù)雜多變，依靠人工統(tǒng)計總結(jié)，工程浩大且難度較高。因此，展望膏方未來研究方向，如何從浩如煙海的既往積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)中抽絲剝繭，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，有助于我們更經(jīng)準(zhǔn)更快捷的發(fā)現(xiàn)膏方醫(yī)案中隱藏的諸多規(guī)律，更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用，更利于經(jīng)驗傳播。如今發(fā)達的信息技術(shù)給了我們可靠地工具?！皵?shù)據(jù)挖掘技術(shù)”被學(xué)界稱為數(shù)據(jù)庫知識發(fā)現(xiàn)[28]，借助該項技術(shù)可以實現(xiàn)對海量數(shù)據(jù)的智能分析，得到事物本質(zhì)或預(yù)測其發(fā)展趨勢、隱含的模式或規(guī)律[29]。相信利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索發(fā)掘中醫(yī)藥組方配伍規(guī)律將是未來的大勢所趨。