霍晨露 李 慧 徐 薇 郭錦晨

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230031

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎間盤各部分(髓核及軟骨板等)退行性改變后，以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合征等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)力的危險(xiǎn)因素，且難以根治，易受各種因素影響而復(fù)發(fā)[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)，我國(guó)腰椎間盤突出癥患者逐年增長(zhǎng)，其中30～50歲腰椎間盤突出癥患者為最多，男性發(fā)病率較女性高，老年人發(fā)病率較低[2]。近年，西醫(yī)治療LDH多采用非甾體抗炎藥，但其不良反應(yīng)較大，患者易反復(fù)發(fā)作，不能達(dá)到預(yù)期效果，且西醫(yī)手術(shù)治療并發(fā)癥多，感染率高，預(yù)后較差，尤其對(duì)于兼有肥胖的患者[3]。LDH多屬于中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”范疇，而中醫(yī)內(nèi)外合治LDH則立足于根本，明晰病因，辨證分型，方法靈活、手段安全，后遺癥較小，從而發(fā)揮著顯著、獨(dú)特作用，充分展現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

《雜病源流犀燭》認(rèn)為腰為腎之外府，腎之精氣所在，因此腎虛是產(chǎn)生腰部疼痛的根本原因。楊國(guó)富等[4]認(rèn)為L(zhǎng)DH是由于人體正氣不足、勞累過度所致，或又因外邪侵襲日久不愈，從而令腎氣衰弱，不能溫養(yǎng)腰部筋脈骨骼，導(dǎo)致椎間盤損耗過多且缺乏濡養(yǎng)，最終產(chǎn)生退行性改變。江建春等[5]認(rèn)為肝脾腎虧虛是導(dǎo)致LDH的主要原因，風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷等因素亦可加重病情，且中醫(yī)認(rèn)為精血同源，肝腎關(guān)聯(lián)緊密，若肝血不足不能濡養(yǎng)，必導(dǎo)致腎精虧虛、腰部無(wú)力疼痛，脾主運(yùn)化，為五臟提供精微物質(zhì)，因此若脾臟虧虛，不能為肝腎提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則肝腎精氣匱乏，骨骼筋脈失于濡養(yǎng)。曹盼舉等[6]研究歷代關(guān)于“腰痛”“腰痹”文獻(xiàn)，同時(shí)與現(xiàn)代臨床LDH癥狀相結(jié)合，認(rèn)為L(zhǎng)DH主要以肝腎虧虛為本， 但與外傷、勞損、瘀血以及外邪等因素關(guān)系密切。梁凱等[7]認(rèn)為L(zhǎng)DH的病因病機(jī)可從勞損、外邪，督脈虛衰，肝腎虧虛三方面分析，但其主要病因?yàn)楦文I虧虛，而督脈者貫脊屬腎，與肝腎緊密相連，因此督脈虛衰也將導(dǎo)致肝腎不足。綜上所述，LDH在臨床上具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，以肝腎虧虛(腎虛為主)為主要病因病機(jī)，且受外邪、勞損、瘀血及脾虛等多種因素的影響。

2 辨證分型

孫亞慧[8]通過研究180例LDH患者發(fā)現(xiàn)，LDH患者具有年齡分布的差異，青年人(18～40歲)約占17.2%，多發(fā)氣滯血瘀型；中年人(41～65歲)約占54.4%，氣滯血瘀型及肝腎虧虛型發(fā)病率較高；老年人(>65歲)約占28.3%，多發(fā)肝腎虧虛型，而寒濕型，濕熱型中年患者較多。陳媛兒[9]納入文獻(xiàn)510篇，取得365條有效記錄，最終獲得頻率最高的6種證型，按其出現(xiàn)頻率的從高到低分別為：血瘀證、肝腎虧虛證、寒濕證、濕熱證、氣血兩虛證、風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕證。何川等[10]將LDH患者120例分為血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組、寒濕證組，各30例，并以30例健康者為正常對(duì)照組，通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組以及寒濕證組的TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平均不相同，但均較對(duì)照組高，可見各個(gè)LDH中醫(yī)分型本質(zhì)的不同。白松綿[11]選取LDH患者65例，其中含有腎氣內(nèi)虛證31例，所占比例最大，約為47.7%，而氣血損傷證僅占LDH患者中的約23%，由此可見，腎氣內(nèi)虛證是LDH最常見證型。胡君等[12]通過Pfirrmann標(biāo)準(zhǔn)將120例患者的椎間盤退變分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，其中血瘀氣滯證、風(fēng)寒濕滯證患者腰椎間盤退變程度大多在Ⅱ級(jí)，分別占比為84.5%，59.3%，濕熱痰滯證腰椎退變程度大多在Ⅱ級(jí)(42.4%)，Ⅲ級(jí)(28.0%)，肝腎虧虛證腰椎退變程度多在Ⅴ級(jí)(56.1%)，由此可見中醫(yī)辨證分型由實(shí)到虛的演變，相當(dāng)于西醫(yī)由急性到慢性的病變過程。LDH在中醫(yī)辨證分型上，種類繁多，但多與氣滯血瘀、肝腎虧虛、寒濕痹阻、濕熱痹阻等因素相關(guān)，且其發(fā)病類型及病情輕重在一定程度上受年齡影響，同時(shí)其分型展現(xiàn)了LDH由實(shí)到虛，從急性到慢性的轉(zhuǎn)變。

3 內(nèi)外合治

3.1 寒濕痹阻型 馬志紅等[13]采取腰椎三搬法、飛燕翔空功能鍛煉及骨盆牽引治療配合口服自擬方(由白芍、紅花、川芎、元胡、獨(dú)活、制附子、干姜等組成)對(duì)32例寒濕阻絡(luò)型LDH患者進(jìn)行治療，通過VAS評(píng)分及JOA量表積分進(jìn)行評(píng)價(jià)認(rèn)為臨床治愈率較高。楊艷芳[14]將84例寒濕型LDH患者分為觀察組(針?biāo)幹委?、對(duì)照組(單一中藥治療)各42例，通過評(píng)定血清中丙二醛(MDA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組炎癥因子水平下降幅度遠(yuǎn)大于對(duì)照組，且針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為97.62%高于單一中藥組(78.57%)，可見針?biāo)幗Y(jié)合治療效果更佳。莊金剛等[15]將90例寒濕型LDH患者分為對(duì)照組(單純溫針灸治療)、研究組(益腎蠲痹湯加溫針灸治療)各45例，治療后評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者生活質(zhì)量提升幅度遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且其腰椎功能評(píng)分也高于對(duì)照組。梁蔚莉等[16]將80例寒濕型LDH患者分為觀察組(麻黃附子細(xì)辛湯加味配合刃針?biāo)山庑g(shù))、對(duì)照組(常規(guī)治療)各40例，治療評(píng)定發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)內(nèi)外合治法總有效率為95.00%，遠(yuǎn)高于西醫(yī)常規(guī)治療(77.50%)。其中麻黃配附子可解表祛濕，溫陽(yáng)散寒，最適于素體陽(yáng)氣虛弱，外感風(fēng)寒邪氣，而刃針?biāo)山庑g(shù)可延緩LDH中所出現(xiàn)的退行性改變，恢復(fù)韌帶等軟組織損傷所導(dǎo)致的粘連，有助于維持患者腰部動(dòng)態(tài)平衡，減少生活中LDH所帶來(lái)的不便。中醫(yī)外治法如刃針?biāo)山庑g(shù)、溫針灸等操作簡(jiǎn)單，且安全性較高，可迅速緩解患者癥狀，且對(duì)于腸胃病患者來(lái)說(shuō)，外治法可減輕患者腸胃負(fù)擔(dān)，及藥物所產(chǎn)生的毒副用，可見其優(yōu)越性，配合內(nèi)治法合用可發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足之處。

3.2 濕熱痹阻型 歐陽(yáng)東亮[17]篩選濕熱型LDH患者82例，分為治療組(宣痹湯加味聯(lián)合電針)和對(duì)照組(西藥常規(guī)治療)，每組各41例，通過VAS、ODI評(píng)分對(duì)兩組治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，可見宣痹湯加味聯(lián)合電針治療效果優(yōu)于單純西藥治療，能夠顯著增強(qiáng)治療濕熱型LDH的臨床療效。李慧明等[18]將48例濕熱型LDH患者分為觀察組(當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合輸刺夾脊穴)、對(duì)照組(當(dāng)歸拈痛湯加減)，通過VAS、JOA評(píng)分等對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合輸刺夾脊穴治療效果優(yōu)于單純使用中藥，輸刺雙側(cè)腰夾脊穴可迅速緩解腰部肌肉的痙攣，減輕局部神經(jīng)根水腫，緩解患者疼痛的癥狀，同時(shí)刺激相應(yīng)的被壓迫神經(jīng)根，修復(fù)其信號(hào)傳導(dǎo)通路，傳遞正確指令，可增強(qiáng)治療效果。湯卓達(dá)[19]將97例濕熱型LDH患者分為對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)、治療組(土骨方聯(lián)合彭氏手法治療)，治療4周后結(jié)果顯示兩組情況均有改善，但土骨方聯(lián)合彭氏手法治療濕熱型LDH效果更佳。王小佶[20]將100例濕熱型LDH患者分為研究組(推拿配合中藥治療)、對(duì)照組(僅推拿)，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)研究組總有效率為98.00%顯著高于對(duì)照組的總有效率80.00%(P<0.05)。種文強(qiáng)等[21]將120患者分為觀察組(僅采用針刺)、對(duì)照組(針刺結(jié)合加味芍藥甘草湯，濕熱型LDH可配三陰交針刺)，各60例，通過McGill疼痛問卷表 (SF-MPQ) 積分等評(píng)價(jià)表明針刺結(jié)合加味芍藥甘草湯總有效率為90.00%，明顯高于單純針刺治療的總有效率71.67%。采用中醫(yī)針灸、推拿等外治法聯(lián)合中藥治療，效果優(yōu)于西醫(yī)治療、單純外治或中藥，且內(nèi)外合治副作用少、安全性較高，因此中醫(yī)內(nèi)外配合治療濕熱痹阻型LDH具有良好的臨床效果。

3.3 氣滯血瘀型 朱金土等[22]選取74例氣滯血瘀型LDH患者，分為觀察組(給予加味桃紅四物湯聯(lián)合針灸推拿治療)、對(duì)照組(針灸推拿治療)，通過VAS評(píng)分等對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.30%明顯高于對(duì)照組78.30%(P<0.05)。張?jiān)竅23]以氣滯血瘀型LDH患者60例為研究對(duì)象，分為試驗(yàn)組(腰椎正骨手法聯(lián)合舒筋活血方治療)、對(duì)照組(單純給予中醫(yī)正骨法治療)各30例，以VAS評(píng)分及血漿β-內(nèi)啡肽水平等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示腰椎正骨手法聯(lián)合舒筋活血方治療后血漿β-EP水平顯著高于單純使用正骨手法(P<0.05)。劉行高等[24]篩選氣滯血瘀型LDH患者94例，分為對(duì)照組(推拿牽引)與觀察組(行氣化瘀健腰湯聯(lián)合推拿牽引)，各47例，經(jīng)治療8周后進(jìn)行效果評(píng)定，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為93.62%，顯著高于對(duì)照組總有效率78.72%(P<0.05)。自擬行氣化瘀健腰湯(由黃芪、桑寄生、續(xù)斷、延胡索、威靈仙等組成)旨在溫養(yǎng)肝腎、散瘀除痹，推拿牽引有助于腰椎恢復(fù)正常形態(tài)，可放松腰部肌肉，促進(jìn)腰部血液循環(huán)，減輕對(duì)于神經(jīng)根的壓迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性較高，可見采取二者結(jié)合治療氣滯血瘀型LDH患者具有較大的優(yōu)勢(shì)。陳戀戈等[25]篩選氣滯血瘀型LDH患者102例， 分為對(duì)照組 (常規(guī)治療) 、觀察組 (桃紅四物湯辨證加減配合中醫(yī)骨傷手法)，各51例，通過連續(xù)治療4周評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為98.04%，明顯高于對(duì)照組。中醫(yī)對(duì)于氣滯血瘀型LDH配合中醫(yī)外治法，可快速緩解患者疼痛，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，又因此證型用藥多為活血化瘀，用量較難把握，極易損傷正氣，聯(lián)合外治法可減輕藥物用量，降低損傷人體正氣的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 肝腎虧虛型 李輝明等[26]納入92例肝腎虧虛型LDH患者分為對(duì)照組(何氏手法治療)與觀察組(對(duì)照組基礎(chǔ)上添加獨(dú)活寄生湯)，獨(dú)活寄生湯旨在祛風(fēng)止痹，補(bǔ)益肝腎，而何氏手法不僅可以減輕炎癥反應(yīng)，緩解局部壓迫，也可促進(jìn)腰部血液循環(huán)，減緩患者腰部疲勞，二者聯(lián)合治療見效更快。經(jīng)過3周治療后，評(píng)定顯示，觀察組總有效率為95.7%明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，可見獨(dú)活寄生湯聯(lián)合何氏手法具有良好的治療作用，腰為腎之府，補(bǔ)益肝腎從根本治療腰痛，防止病情惡化，聯(lián)合推拿手法可快速緩解患者疼痛，在治療肝腎虧虛型LDH上優(yōu)勢(shì)明顯。李平等[27]以98例肝腎虧虛型LDH患者為對(duì)象，分為對(duì)照組(針刀治療)、治療組(加用補(bǔ)腎活血湯)，各49例，通過臨床療效評(píng)價(jià)顯示治療組總有效率(89. 8%)明顯高于對(duì)照組(75. 5%)。李駿[28]篩選肝腎虧虛型患者60例(均以左歸丸加減配合針刺治療)，經(jīng)治療4周后評(píng)定發(fā)現(xiàn)，完全治愈7例，有效50例，無(wú)效3例，其治療總有效率高達(dá)95%，且其可操作性較高，無(wú)明顯副作用。秦紅照等[29]選取96例患者分為對(duì)照組(常規(guī)牽引治療)、觀察組(對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合針刺治療)，經(jīng)1月治療后，顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組，且其炎癥分子水平明顯低于對(duì)照組，可見補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合針刺治療對(duì)于肝腎虧虛型LDH療效較佳。陳冠五等[30]將60例肝腎虧虛型LDH患者分為治療組(固腎疏經(jīng)湯加中藥熏洗)、對(duì)照組(常規(guī)治療加中藥熏洗)各30例，治療4周后顯示治療組優(yōu)良率為86.67%高于對(duì)照組。經(jīng)分析，中醫(yī)內(nèi)外合治對(duì)于肝腎虧虛型LDH患者療效最佳，優(yōu)于單純中藥、針刺、推拿及西醫(yī)治療等，中藥可補(bǔ)肝益腎，治病求本，而推拿針刀等可有效緩解患者痛苦，減輕患者生活負(fù)擔(dān)，二者合用可提高治療效率，幫助患者康復(fù)。

4 小結(jié)

降低患者痛苦，防止病情惡化是目前治療腰椎間盤突出癥的主要目標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療以緩解患者痛苦，使患者盡快投入正常生活為目的，多使用非甾體抗炎藥或手術(shù)治療等，但長(zhǎng)期服務(wù)非甾體抗炎藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)，手術(shù)治療也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[31]。中醫(yī)外治法繁多，其中用于治療LDH的包括針灸、牽引、推拿按摩、針刀及中藥敷貼等，起效迅速，可彌補(bǔ)中藥內(nèi)服的不足，減輕腸胃負(fù)擔(dān)，且由于LDH患者病情的復(fù)雜性，臨床現(xiàn)多用內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，藥物與非藥物協(xié)同治療，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，往往能取得良好的效果。但目前中醫(yī)治療LDH的文獻(xiàn)絕大多為臨床觀察，以臨床總有效率、VAS、JOA等為指標(biāo)，過分依賴于患者的主觀意識(shí)，缺乏客觀證據(jù)，且由于中醫(yī)外治法種類繁雜，臨床治療效果各不相同，而其相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究更是少之又少，有效率大多缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。因此，在今后的研究中將建立與中醫(yī)內(nèi)外合治相應(yīng)的動(dòng)物研究，分析中醫(yī)藥治療LDH時(shí)所作用于人體的機(jī)理，為臨床治療提供更多有力的證據(jù)，使中醫(yī)內(nèi)外法合用治療LDH更好地應(yīng)用于臨床。