余萍萍 宋若會

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

鼻窒是一類以經(jīng)常性鼻塞為特征的慢性鼻病，西醫(yī)學(xué)中的慢性鼻炎歸屬于此病范疇[1]。慢性鼻炎是種難治愈性的疾病，且病程持續(xù)數(shù)月以上，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，并對其身心健康造成重大損害。鼻腔局部用藥，如鼻用糖皮質(zhì)激素等，是目前治療慢性鼻炎的最主要手段[2]。但由于激素等藥物副作用的局限性，越來越多的人尋求中醫(yī)藥治療。相較之下，中醫(yī)學(xué)提倡的“三因制宜”以及“辨證論治”等學(xué)術(shù)思想，在臨證治療中優(yōu)勢凸現(xiàn)。宋若會主任根據(jù)鼻窒的臨床特點(diǎn)，結(jié)合鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”，對于鼻窒的因機(jī)診療，見解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，遂將宋若會主任治療鼻窒的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 鼻窒的病因病機(jī)

《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)(第2版)》[3]提出鼻窒一病，病因是正氣虧虛，余邪未清，且病機(jī)與肺脾二臟以及久病血瘀鼻竅有關(guān)，據(jù)此將鼻窒分為三型：肺經(jīng)蘊(yùn)熱型、肺脾氣虛型及血瘀鼻竅型。而宋若會主任根據(jù)鼻窒病臨床特點(diǎn)，基于經(jīng)典，結(jié)合鄭氏喉科辛涼養(yǎng)陰學(xué)說，對鼻窒的病機(jī)特點(diǎn)提出獨(dú)特的觀點(diǎn)：肺氣虧虛為致病之本，邪郁化熱為致病之標(biāo)。

1.1 肺氣虧虛為致病之本 鼻為肺之竅，故鼻病病位在肺；鼻窒反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈的關(guān)鍵因素是肺氣虧虛?！吨T病源候論》曰：“肺主氣，其經(jīng)手太陰肺經(jīng)，其氣通鼻。若肺臟調(diào)和，則鼻氣通利而知香臭”，即肺臟調(diào)和，肺氣充足，才能保證鼻的生理功能正常發(fā)揮?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，肺氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易侵，從而導(dǎo)致鼻的生理功能失常，出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺下降等癥狀；肺氣虧虛，驅(qū)邪乏力，邪氣留滯，故令鼻窒反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)年不愈；鼻窒病程既久，久病傷正，損傷肺氣，從而進(jìn)一步導(dǎo)致鼻窒病易發(fā)，且難治難愈，故《靈樞·本神篇第八》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”。古代醫(yī)家多以補(bǔ)氣法治療鼻窒，也說明了氣虛與鼻窒的關(guān)系，正如孫一奎《赤水玄珠·第三卷·鼻門》所云：鼻病應(yīng)“實(shí)營氣，陽氣、宗氣上升，鼻管則通矣”。

肺氣的盈虛，有賴于脾土的滋養(yǎng)，腎精的溫煦。鄭梅澗《萐余醫(yī)語》云“故表虛之人，中氣素常必弱”，又指出“先天之祖氣(即原氣始?xì)庖?，資生于后天之宗氣(即大氣胃氣也)，以深其源；后天之宗氣，必借先天之祖氣，以神其化”。又如孫一奎《赤水玄珠》也指出：“若因饑飽勞役，損傷脾胃生發(fā)之氣，弱則營運(yùn)之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞臭香也”。因此鼻窒與肺氣的盈虛及脾腎關(guān)系極為密切。

1.2 邪郁化熱為致病之標(biāo) 《素問要旨論·卷第七·法明標(biāo)本篇第八·六氣本病》曰：“諸病喘嘔吐酸，……腫脹，鼻塞鼽衄……皆屬于熱”。鼻窒病以鼻塞、流涕，鼻肌膜充血腫脹為主要特征，因此屬于“熱”，是邪氣郁滯，肺經(jīng)有熱的表現(xiàn)。鄭梅澗《萐余醫(yī)語》云“外邪乘入膻中，大氣隧道，呼吸內(nèi)外，有所阻滯，是以微則以噴而通，稍重則病矣”。外邪留滯，郁結(jié)肺氣，肺氣不得正常宣發(fā)，故而鼻塞。邪郁既久，必將化熱，如羅美《醫(yī)經(jīng)匯粹》云：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞……是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱，或惡見寒”；孫一奎《赤水玄珠》云：“病鼻塞不能噴者四年，且衄，寒月更甚……此肺經(jīng)痰火癥”。肺金火熱，反化水液則上溢為涕，如《難經(jīng)》“肺熱甚則出涕。肺本清虛之府，最惡者熱也，肺熱則肺氣必粗，而肺中之液，必上沸而結(jié)為涕”。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之二十一·積熱門病·機(jī)敘論》也指出，“鼻塞，窒塞而不通利也?；鹬髂[脹，故熱客陽明而鼻中脹，則窒塞也?；蛑^寒主閉藏，而鼻塞為傷風(fēng)寒而然也，殊不知由內(nèi)熱甚，外受風(fēng)寒，則熱郁結(jié)不通，故為窒塞而流清涕”?！峨s病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》更明確提出，鼻病初病為寒，久病為熱的觀點(diǎn)。

總之，鼻窒一病由于年齡、性別、稟賦、飲食、體質(zhì)等的差異，疾病表現(xiàn)可能偏熱，偏虛，或兼夾其他兼證，但是本病的關(guān)鍵仍是以肺氣虧虛為致病之本、邪郁化熱為致病之標(biāo)。

2 鼻窒的治法治則

因鼻窒以“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”，故以“益氣扶正，清熱通竅”為鼻窒的治則。在具體臨證時(shí)，既緊扣“益氣扶正，清熱通竅”的治療大法，又圓機(jī)活法，因人而施。

2.1 益氣補(bǔ)肺 鄭梅澗《萐余醫(yī)語》曰：“故表虛之人，中氣素常必弱，設(shè)遇外感，不明托散之法，鮮有不害事者”“治此惟補(bǔ)中益氣一方最妙”，因此常用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等益氣扶正，肺脾雙補(bǔ)。肺脾之氣均賴于腎氣的溫煦，若有腎元虧虛，則加用溫陽固腎，溫煦脾肺等藥物。

2.2 清熱通竅 因熱為陽邪，易傷陰津；鼻窒患者常有口干咽干，咽黏膜紅赤等表現(xiàn)，亦提示陰傷有熱。宋若會主任根據(jù)鼻窒是因“熱郁于內(nèi)，感邪而發(fā)”的特點(diǎn)，結(jié)合鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”，常以甘寒藥物養(yǎng)陰清熱治療此類疾患，如石膏、生地、麥冬等。邪郁結(jié)于鼻不得宣通，故在清熱的同時(shí)須配合羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃等宣散藥，既可辛散以通竅，解郁以清熱，又可防止甘寒藥滋膩礙邪生痰。

歷代醫(yī)家治療實(shí)熱證多用苦寒藥以清熱瀉火，如葛洪《肘后備急方》所載黃連解毒湯，方中只四味苦寒藥物，對于三焦火毒證的治療，效果顯著。但鄭氏喉科清熱“喜用甘寒，慎用苦寒”，體現(xiàn)了鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰”的學(xué)術(shù)思想[4]。甘寒類藥物，一可清瀉熱邪，二能固護(hù)陰液，三可制約羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃等宣散藥的燥性。鄭氏喉科“慎用苦寒”亦體現(xiàn)“顧陰護(hù)正”學(xué)術(shù)思想?？嗪幰谆飩?，《溫病條辨》云：“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”。而且苦寒之品久服傷胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，脾虛不運(yùn)，水濕不化，日久郁而化熱，熱灼陰津，津傷液少，即苦寒化燥傷陰[5]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]證實(shí)，苦寒藥物影響消化酶的分泌和活性，久服影響胃腸功能。而鼻窒一病，病本肺氣虧虛，熱郁日久，若脾虛無以運(yùn)化水液，郁而化熱，煎熬陰液，則會使陰液損耗更甚；此外，脾胃功能失調(diào)，肺臟無以濡養(yǎng)，則使肺氣虧虛更加嚴(yán)重。

綜上，宋若會主任治療鼻窒遣方用藥，既緊扣鼻窒的病因病機(jī)，又充分體現(xiàn)了鄭氏喉科“顧正護(hù)本”的治療思想。

2.3 圓機(jī)活法，隨證加減 宋若會主任基于數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)，并在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證而總結(jié)出的新安鼻炎方，全方以黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、羌活、防風(fēng)、辛夷、蜜麻黃、赤芍、牡丹皮、石膏、生地為基礎(chǔ)方，以“益氣扶正，清熱通竅”為組方原則。方中用黃芪，配伍黨參、白術(shù)、山藥、附片，補(bǔ)肺益脾，溫腎助陽；羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃芳香辛散，宣肺通竅；赤芍、牡丹皮、石膏、生地清解肺經(jīng)郁熱。全方補(bǔ)、清、宣共用，既扶正固本，同時(shí)達(dá)到養(yǎng)陰清熱、散邪通竅，溫散而不傷正，甘寒而不滋膩的效果。

宋若會主任在臨證時(shí)，守方但不泥方，強(qiáng)調(diào)隨證加減。因每個(gè)患者受年齡、性別、稟賦的差異，正氣虧損的程度、邪郁的深淺、病程的長短等因素的影響，以及季節(jié)、氣候、環(huán)境等影響，其或偏虛，或偏實(shí)；或偏寒，或偏熱；或有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，或有陰津虧虛等，因此在臨證時(shí)須圓機(jī)活法，隨證加減。若氣虛明顯，舌淡苔白，脈弱無力，重用益氣扶正之黨參、黃芪等，必要時(shí)重用桂附等溫陽益氣。針對患者鼻涕清濁，辨熱邪的輕重，區(qū)別用藥。鼻流清涕者，熱邪較輕，病邪多在氣分，故常配伍蒲公英以疏散肺經(jīng)風(fēng)熱。流濁涕者，病位較深，熱郁煎熬肉血，病在血分，則重用丹皮、赤芍，配合敗醬草、大血藤、乳香等活血祛瘀，以清血分之熱。若實(shí)熱征象較重，出現(xiàn)舌紅苔黃，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力等癥狀，則重用清熱藥，如增加石膏、生地、麥冬用量，并加梔子等以清熱瀉火，但同時(shí)需兼顧對脾胃的保護(hù)。若病人素體陰虛或久病傷陰，則加用養(yǎng)陰清熱之品，如麥冬、沙參、玉竹、知母、當(dāng)歸、銀柴胡等；若兼見痰濕者，則可配伍二陳湯加減；若兼見咳嗽，肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲，常使用枇杷葉、蛤殼、苦杏仁、梔子組合，止咳平喘。

總之，對于鼻窒的治療，基于“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”的因機(jī)，治以“益氣扶正，清熱通竅”，并根據(jù)疾病的寒熱虛實(shí)等，圓機(jī)活法，隨證加減。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者徐某，男，9歲，安徽合肥人，患兒形體肥胖，平素喜咳嗽，易外感，納呆。2019年11月17日初診。主訴：反復(fù)鼻塞伴流清涕半年余。刻診：鼻塞、流涕，清涕為主，納少，眠尚安，小便正常，大便溏，日3次。?？撇轶w：鼻內(nèi)鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，表面光滑。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。輔助檢查：暫無。中醫(yī)診斷：鼻窒病，辨證為肺脾氣虛證，治以補(bǔ)脾益肺為主。處方：羌活7 g，防風(fēng)8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黨參10 g，炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏15 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，玄參6 g，當(dāng)歸8 g，墨旱蓮10 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒。

二診(2019年11月26日)：鼻塞、流清涕明顯減輕，次數(shù)減少，納眠可，大便不成形，日2次。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。原方炙黃芪加為25 g，加敗醬草15 g，醋乳香3 g，白芷8 g，桂枝6 g。

三診(2019年12月2日)：偶鼻塞、流涕，納眠可，小便正常，大便成形，日2次。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕，鼻腔少許濁涕樣分泌物。舌紅少津脈細(xì)數(shù)。原方去玄參、當(dāng)歸、墨旱蓮、敗醬草、乳香、桂枝、白芷，加用牡丹皮10 g，北沙參8 g。后患者門診隨診多次，癥狀未見反復(fù)。

按語：望診見該患兒形體肥胖，《丹溪心法》提出：“肥白人多濕”，濕遏困脾，故脾虛偏盛，癥見納呆，大便溏；脾氣虧虛則肺氣失去濡養(yǎng)，又“肺在體合皮毛”，皮毛腠理不固，平素易外感，喜咳嗽，故而該患者臨證偏重于本虛，即肺氣虧虛，治宜在“益氣補(bǔ)肺，清熱通竅”基礎(chǔ)，偏重補(bǔ)肺益脾，故使用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)脾益肺；邪氣郁阻肺氣，肺氣不宣，故而出現(xiàn)鼻塞，予以羌活、防風(fēng)、辛夷、麻黃、蟬蛻等宣肺通竅；恐上述辛散藥物耗傷陰津，故而予以生地、玄參、墨旱蓮滋養(yǎng)陰液。二診時(shí)患兒出現(xiàn)濁涕，此為熱郁煎熬肉血，病在血分，則增加敗醬草、乳香活血化瘀，配合原方生地、玄參以清熱養(yǎng)陰。三診時(shí)結(jié)合患兒舌脈可知虛熱癥狀明顯，增加北沙參、牡丹皮養(yǎng)陰清熱；患者復(fù)診濁涕消失，故棄用敗醬草、乳香、桂枝、白芷。

3.2 病案二 患者沈某，男，12歲，安徽安慶人。2019年12月1日初診。主訴：反復(fù)鼻塞1年。刻診：鼻塞，冬日或遇寒冷時(shí)加重，納眠尚可，二便正常，大便成形，約1次/天。?？撇轶w：鼻內(nèi)鏡下可見鼻黏膜腫脹明顯，黏膜色紅。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。輔助檢查：無。中醫(yī)診斷：鼻窒病，辨證為肺氣不足，邪郁化熱證，治以清熱通竅，益氣補(bǔ)肺為主。處方：羌活8 g，防風(fēng)8 g，辛夷9 g，蜜麻黃7 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，生石膏20 g，蟬蛻9 g，生地黃8 g，牡丹皮10 g，麥冬8 g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒。

二診(2019年12月8日)：鼻塞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，畏寒怕冷，手足不溫，夜尿次數(shù)增多，約2次/晚，睡眠安，大便次數(shù)增多，尚成形，2次/天。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹明顯減輕。舌淡胖，苔白，脈沉弱。上方黃芪改為炙黃芪，去石膏，加用黨參15 g，桂枝6 g，制淫羊藿5 g。

三診(2020年1月5日)：近日感寒后咳嗽明顯，痰白量多，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，仍有鼻塞，眠安，小便正常，大便成形，1次/天。?？撇轶w：鼻腔黏膜腫脹。舌胖大，苔滑，脈濡。上方加用炒苦杏仁8 g，蜜紫菀8 g，蛤殼10 g，陳皮8 g，法半夏6 g。后電話隨訪，患兒癥狀未再反復(fù)。

按語：該患者每遇寒冷刺激鼻窒癥狀即加重，此為肺氣不足，衛(wèi)外不固，驅(qū)邪乏力；鼻病日久，郁而化熱，結(jié)合舌苔、脈象，可知該患者偏于標(biāo)實(shí)，即邪郁化熱證，且以實(shí)熱偏重，治宜在“益氣補(bǔ)肺，清熱通竅”基礎(chǔ)，偏重清實(shí)熱，故使用生黃芪避免炙黃芪溫?zé)嶂?，增加石膏、丹皮、麥冬以養(yǎng)陰清熱；余配伍補(bǔ)脾益肺、宣肺通竅之品。二診時(shí)患者反見腎陽虛癥狀，故改用黃芪為炙黃芪，去生石膏，加用桂枝、制淫羊藿溫腎助陽。三診時(shí)患者咳嗽明顯，予以蛤殼、苦杏仁、紫菀止咳平喘；結(jié)合舌脈，可知患者痰濕較重，予以二陳湯加減。

4 小結(jié)

鼻窒病是耳鼻咽喉科常見疾病之一，目前中醫(yī)藥在本病的診治上有很大優(yōu)勢，并取得較好療效。但目前中醫(yī)對本病的診療沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，很難形成一個(gè)公認(rèn)的評價(jià)體系。宋若會主任基于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典的相關(guān)理論，以及歷代醫(yī)家的相關(guān)論述，結(jié)合鼻窒的臨床特征，提出了鼻窒“肺氣虧虛為本，邪郁化熱為標(biāo)”的病機(jī)特點(diǎn)。在治療上，借鑒新安鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰學(xué)說”[7]，立“新安鼻炎方”并以“一方統(tǒng)治”鼻窒諸癥，具體臨證時(shí)，圓機(jī)活法，隨證加減。經(jīng)過多年的臨證實(shí)踐，證明其療效確切，安全性高，具有很高的臨床價(jià)值，將其推廣，將有助于中醫(yī)藥診治鼻窒病統(tǒng)一評價(jià)體系的形成。