陳慧芳 曾柏榮

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化道惡性腫瘤，被稱為“癌中之王”。雖然胰腺癌發(fā)病率低，大約為12.9例/10萬人年，卻躍居美國癌癥死亡原因排行榜前三[1]；在歐盟，2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)預測胰腺癌很可能成為當?shù)刂滤赖牡谌笤騕2]；在我國，胰腺癌死亡率較10年前增加9%[3]。胰腺癌早期診斷率較低，雖然目前醫(yī)學科學的進步提升了胰腺癌的診斷率，但癌細胞在早期就已有高侵襲性，即使及時首選手術治療，術后5年生存率僅僅為15%～25%[4]。現(xiàn)代醫(yī)學的手術治療、放化療、免疫治療、分子靶向治療、新輔助治療等方法對胰腺癌患者的生存獲益仍然有限，近年來胰腺癌患者的總生存率沒有明顯的改善，5年生存率甚至不超過7%[5]。有研究證實，中醫(yī)藥對不同發(fā)展階段的惡性腫瘤均有著重要的作用。中醫(yī)認為癌腫為局部屬實，整體屬虛的疾病[6-8]，臟腑氣機紊亂可以導致痰濕、瘀血、癌毒等病理產物的產生，進一步導致胰腺癌的發(fā)生，故氣機升降失調是胰腺癌的基本病機。文章主要從氣機升降理論認識胰腺癌的發(fā)病機制，探討胰腺癌的治療。

1 氣機升降理論

中國古代哲學認為氣是萬物的本原，氣的升降出入是自然界運動變化的基本形式?！端貑枴ち⒅即笳摗吩岬剑骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！盵9]由此可見其氣機的升降出入運動是人體生命活動的重要形式，氣機升降的正常與否與人體的生理病理密切相關。后世醫(yī)家在不同程度上豐富了氣機升降理論，并將此運用于臨床。李東垣言：“升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一也[10]?！鄙徒凳菤鈾C運動相互矛盾而又互相統(tǒng)一的體現(xiàn)，是人體生命活動的基礎。李東垣在領悟《黃帝內經》氣機升降理論后，提出脾胃為氣機升降的樞紐。脾胃升降相因，氣機出入有序，“后天之本”可以上輸精氣于肺，下降濁氣于膀胱，中灌四旁。反之，氣機出入失序，血、津、精運行失常，清濁失其所，則如明代薛己所言：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”[11]。

2 胰與脾的關系

胰既不是中醫(yī)五臟六腑之一，也不屬奇恒之腑，甚至在明代《本草綱目》[12]之前沒有明確提出胰的名字。雖未提名，但諸中醫(yī)古籍在闡述脾臟時卻有胰的描述。《難經·四十二難》最早提道：“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤。”[13]從重量考量，推測這里的脾應該包括胰在內；根據(jù)《醫(yī)林改錯》中描述“脾中間有一管，體相玲瓏；易于出水，故名瓏管”[14]，通過瓏管易于出水可得知瓏管即是代指胰，又見“脾中間有一管”體現(xiàn)王清任認為胰與脾在位置上相鄰近；《難經正義》提到：“胰……所生之汁，能消化食物?！盵15]從胰分泌液汁及現(xiàn)代醫(yī)學對胰腺的認識，胰能輔助“脾”運化水谷。兩者位置相近，若胰發(fā)生“積聚”“伏梁”等病理變化時，中焦氣機不暢則不能升清降濁，運化失常則不能中灌四旁，營養(yǎng)臟腑。故中焦氣機郁滯，氣滯津停，瓏管中汁液阻塞于內，與瘀阻之血相搏結，愈加影響氣機運動，導致臟腑功能失調。

3 胰腺癌發(fā)病的病因病機

3.1 正虛是胰腺癌發(fā)病的根本原因 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干?！盵9]指出正氣抵御邪氣的重要性，相反，正氣不足使邪氣有機可乘，體內氣機受邪氣影響而運行失常，氣血津液不循其道，體內痰、熱、虛、瘀、毒等相繼產生，膠結形成腫塊，故正虛是癌腫發(fā)病的根本原因。前有《醫(yī)宗必讀》：“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之?！盵16]后有郁存仁提出腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵因素是正虛[17]，諸多醫(yī)家觀點及臨床實際運用皆可佐證。機體正氣的形成，一方面受先天之本腎中元氣的影響，另一方面吸收后天之本脾胃運化水谷的精微之氣。在此基礎上，張仲景提出“四季脾旺不受邪”[18]，李東垣亦提倡“脾胃內虛為百病之源”[10]，可見后天之本脾胃運化正常對于增加人體的正氣，抵御病邪具有重要的意義。

3.2 氣機升降失調是胰腺癌發(fā)病的基本病機 現(xiàn)代醫(yī)學對于胰腺癌的病因并不明確，家族遺傳是胰腺癌發(fā)病的高風險因素，另外，吸煙、高脂飲食、肥胖等因素可能與胰腺癌發(fā)病相關。根據(jù)胰腺癌的臨床癥狀，可視其為中醫(yī)“伏梁”“積聚”“黃疸”等范疇。《證治匯補》提出：“積之始生，因起居不時，憂慮過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結于腹中[19]?！本C合來看，胰腺癌的病位在胰，由于飲食、外邪、起居、情志因素等導致脾胃氣機不暢，氣滯血停瘀阻，濕熱瘀毒互結，阻塞胰管，胰液排出受阻，日久化毒結成腫塊，故而腹部疼痛；津停濕蘊化痰，故納差、惡心嘔吐；邪踞中焦，脾胃升降失調，氣血生化乏源，肝膽失養(yǎng)，疏泄失職，膽汁隨血流泛溢肌膚，形成黃疸。因此，胰腺癌的基本病機是氣機升降失調。

4 調理氣機是基本治則

4.1 調樞紐 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱?！盵9]脾胃是氣血生化之源，是“后天之本”，更是人體氣機升降道路上的樞紐。氣機失調，脾該升未升，胃應降未降，清濁不分，臟腑失其濡養(yǎng)，機體正氣不足，無力抗邪；氣機不暢，痰毒、瘀血相繼產生而互結于中焦，發(fā)為腫塊，故調暢樞紐之氣機具有重要的意義。暢通中焦一要清除樞紐處的障礙，如：痰濕、瘀血、癌毒等邪氣；二要樞紐動力充足，脾胃運化功能正常，升降有序。臨床常用調和脾胃法以健運中焦，常用參、苓、術、草之類益氣健脾化濕，配三楂、神曲、麥芽、雞內金之品輔助脾胃運化，根據(jù)患者個體濕、熱、毒、瘀的偏盛予以相應的藥物配伍。另外，辛開苦降是調理中焦氣機的大法，常用仲景瀉心湯之類，辛以升散、苦以降散、一升一降調暢中焦氣機；寒熱互用、補瀉兼施則內外通和。

4.2 順四旁 《素問·六微旨大論》篇指出：“升降出入，無器不有”，《素問釋義·玉機真臟論》篇云：“五臟相通，其氣之旋轉本有一定之次……土居中央，以應四維”。氣機的升降運動，上之心肺、下之肝腎，均以中央脾土為中心運行周轉，循環(huán)往復。從整體觀出發(fā)，樞紐的氣機通暢與否，直接影響到其他臟腑，如《四圣心源》云：“四維之病，皆因于中氣”。反之，其他臟腑的氣機是否通暢也影響著全身氣機的運行?！澳驹磺薄?，肝臟具有升發(fā)之性，主疏泄，維持著全身氣機的通暢。肝失疏泄，氣血津精運行失暢，繼而生痰成瘀，與胰內所積之癌毒相搏結形成腫塊。肺居高位，吸自然界之清氣與脾上升于肺之水谷精微相結合成宗氣，“上息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”，為“氣之主”。肺的宣發(fā)配合脾胃輸布精微于全身，肅降以清除臟腑之濁氣，并促進腸道的蠕動，有助脾胃消化排泄之功用。肝與肺一升一降，氣血津液各行其路，臟腑功能正常。反之，若肝肺升降失調，臟腑功能紊亂，則氣機逆亂，氣血瘀積，百病始生。胰腺癌患者調理腎臟，一者腎為氣之本也，是全身氣機升降出入的原動力，順應腎主蟄守位，是維持全身氣機通暢的要點之一；二者，“久病及腎”，充足的腎元能滋養(yǎng)中焦脾胃及其他臟腑，正氣充沛才能抗邪有力。

4.3 和攻補 胰腺癌腫塊的發(fā)展過程，亦是邪正相互斗爭的過程。平衡攻補是治療胰腺癌過程中的難點。邪氣盛需攻、正氣虛應補，且無論胰腺癌處于哪一發(fā)展階段，正邪孰強孰弱，處方用藥始終應該顧護正氣。由于癌毒性質不同于六淫等邪氣，一般采用攻邪藥物有動物類，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、斑蝥、土鱉蟲等；植物類如：半夏、天南星、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、大戟、甘遂、芫花等。部分攻邪藥物攻伐之力太強，過用容易傷正。一味扶正則有閉門留寇之嫌，故治療胰腺癌，應在調氣的基礎上，根據(jù)具體的病情，攻補適宜。

5 病案舉例

患者，男，44歲，2020年6月4日初診。主訴：胰頭癌術后1月?；颊?月前因反復上腹部疼痛至當?shù)卦壕驮\，完善腹部CT發(fā)現(xiàn)胰頭占位，遂行手術治療，術后病檢示：(胰十二指腸)中-低分化腺癌。AJCC第七版病理分期：T3N0M0 IIA期?，F(xiàn)癥見：面色微黃，形體消瘦，精神較差，間斷上腹部脹痛，進食后腹脹明顯，納差，暫無全身乏力，喉間有少量黃色粘痰、暫無咳嗽，小便正常，大便偏干，夜寐一般，舌淡紅、苔黃膩、脈弦。中醫(yī)診斷：積聚病-脾虛氣滯，濕熱中阻證。治以從中焦脾胃著手，健運中焦、清熱化濕。處方：人參15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，土炒白術10 g，陳皮10 g，法半夏(先煎)10 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，黃芩10 g，黃連6 g，砂仁(后下)6 g，乳香10 g，沒藥10 g，雞內金15 g，谷芽15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。2020年6月20日二診：患者腹脹腹痛較前明顯緩解，納食較前稍增、但稍多食則腹部脹滿不適，喉間痰較前減少。因效不更方，予原方繼續(xù)服用。2020年7月30日電話隨診，患者精神逐漸好轉，訴正常進食后無明顯腹脹，余癥好轉，擬至當?shù)蒯t(yī)院復查行術后輔助治療。

按語：胰腺癌患者，胰腺腫塊阻于中焦，中焦氣機運行不暢，再加之手術傷伐正氣，致脾胃虧虛，運化無力，氣滯于中則腹脹；氣不行血則瘀阻，故見腹痛；氣不布津則水停，聚濕生痰滯于喉間；中焦虛弱、運化失司，故見納差，全身乏力。治療關鍵在健運中焦脾胃，通暢氣機，用參、苓、術、草、山藥之類健脾益氣，薏苡仁利濕健脾、砂仁燥濕行氣，雞內金及谷芽助脾胃消食之功，輔以芩、連之品清熱燥濕、防治氣滯食積濕聚化熱，乳香、沒藥行氣止痛，加用半夏、陳皮，歸脾、肺經，一散一降，脾氣健運而痰自化，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒。全方以中焦脾胃為中心、兼顧肺氣、調和攻補，服用上方后，患者癥狀逐漸改善。

6 小結

氣是人體生命活動的根本，氣機調暢時，氣的升降出入運動將氣血津液等精微物質散布于五臟六腑、四肢百骸，同時也帶走體內的糟粕，維系體內正常生命活動的平衡；氣機失調時，則百病生焉，《黃帝內經》言：“百病生于氣也”。由于中焦的中樞特殊位置與臟腑功能，使其在氣的生成與轉輸中都有重要的作用。主疏泄之肝、“氣之主”之肺，“氣之根”之腎，四旁之氣機異常將直接影響中樞，故全身氣機通暢與否影響著胰腺癌的發(fā)展轉歸。胰腺癌的發(fā)生發(fā)展復雜、不外乎正邪兩端，或實或虛。一般而言，胰腺癌病初以邪實為主，病理產物“濕、熱、毒、瘀”等各有偏重，隨疾病發(fā)展、再加之手術、放化療等抗腫瘤治療傷伐正氣，正氣愈虧。因此，調理氣機是胰腺癌的基本治則，調理中焦氣機的同時，應兼顧各臟腑的氣機，再針對個體邪正虛實矛盾具體用藥，平衡攻補。