郭紅磊 賈彥燾

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

賈彥燾主任為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，臨證30余年，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥特色療法，辨證論治多種惡性腫瘤。對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌，縮小腫物體積及治療腫瘤并發(fā)癥有豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特的見(jiàn)解。

轉(zhuǎn)移性肝癌又稱繼發(fā)性肝癌，在臨床上較常見(jiàn)，是影響肝癌臨床療效的主要因素之一[1-2]。身體各個(gè)部位的腫瘤可分別通過(guò)門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延轉(zhuǎn)移至肝臟?；颊呱嫫诙蹋A(yù)后差，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)移性肝癌的5年生存率介于15%～50%[3]。死于惡性腫瘤的患者中，40%存在肝轉(zhuǎn)移[4]。在治療方面，通過(guò)肝部分切除術(shù)有可能使轉(zhuǎn)移性肝癌患者得到治愈，但是，肝癌確診后適于手術(shù)切除者僅為20%～30%[4]。中期肝癌經(jīng)綜合微創(chuàng)術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移率高，其中，肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官，占肝外轉(zhuǎn)移的39.5%～53.8%[5]。射頻消融、放療、化療、免疫治療等治療方法日新月異，而中醫(yī)在減毒增效、提高患者生存質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)。賈彥燾主任認(rèn)為，人體正氣不足，邪毒侵襲，積聚日久，化為癌毒，留滯于經(jīng)絡(luò)之間，而經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑器官的重要通道，也是癌毒播散的主要途徑，在多個(gè)條件作用下，形成并促進(jìn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移。通過(guò)分析認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性肝癌的患者多處于正氣極虛，邪毒亢盛之際，故不可用大劑量攻邪之藥，應(yīng)攻中有補(bǔ)，攻補(bǔ)結(jié)合，先扶助正氣以抗邪，提高病人生活質(zhì)量與身體狀態(tài)，減輕患者主觀痛苦；待正氣漸盛之時(shí)，可增加解毒抗癌藥的劑量，以加強(qiáng)攻邪之力，從而控制腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)移。

1 臨證辨思

1.1 辨證論治，靈活用藥 賈彥燾主任認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌患者早期多為正氣未衰而癌毒漸盛的狀態(tài)，此時(shí)治療可應(yīng)用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、土茯苓等偏重于解毒消癥之品，以抑制癌毒進(jìn)展?；疾∪站?，正氣虧虛，無(wú)以固攝，癌毒為實(shí)，流注于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)機(jī)體處于肝郁氣滯，或瘀血內(nèi)阻之時(shí)，氣血運(yùn)行不暢，癌毒淤積于肝內(nèi)，損傷肝氣，耗傷肝血，傷及肝陰，積聚日久，導(dǎo)致正氣漸衰，邪氣愈盛，此時(shí)應(yīng)以健脾扶正為主，重用黃芪、甘草、白術(shù)、陳皮、炒枳殼、炒萊菔子等生津養(yǎng)血、健脾理氣之品。在治療上，不可過(guò)于滋補(bǔ)，也不可過(guò)于攻伐，應(yīng)針對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的不同時(shí)期，進(jìn)行辨證論治，隨癥加減，攻補(bǔ)兼施，以盡其效。若患者惡心、嘔吐明顯，可配姜竹茹，旋復(fù)花；若患者出現(xiàn)黃疸，可配虎杖，茵陳；若疼痛明顯，可配醋乳香、醋沒(méi)藥、延胡索。盡管患者最終仍帶瘤生存，但生活質(zhì)量可得到明顯改善。

1.2 雖當(dāng)異治 固脾則一 賈彥燾主任強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，可運(yùn)化食物，并將其化為精微物質(zhì)，再輸布至全身，使氣血生化有源，以助正氣恢復(fù)。正如《金匱要略》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！备闻c脾在疏泄運(yùn)化及生血藏血方面相互協(xié)調(diào)，相互依賴。在腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，癌毒、濕熱、痰飲、瘀血等實(shí)邪耗傷精微，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致脾胃功能虛弱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與藥物無(wú)法有效吸收，而加重正氣損耗，疾病惡化。調(diào)氣健脾應(yīng)當(dāng)貫穿轉(zhuǎn)移性肝癌治療的全過(guò)程，且健脾不可單純補(bǔ)脾，應(yīng)輔以調(diào)氣之品，調(diào)補(bǔ)結(jié)合，防止脾土壅滯，故在治療中將以四君子湯作為基礎(chǔ)方，配以陳皮，焦三仙等調(diào)氣之品以達(dá)調(diào)氣健脾之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]提示四君子湯有抗肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等增效減毒之功，以防止疾病進(jìn)展，保護(hù)未病之臟。

1.3 肝主疏泄，行氣活血 氣血的正常運(yùn)行，是維持機(jī)體處于“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)的必要前提，清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四》中提到“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病”。賈彥燾主任認(rèn)為肝主疏泄，主藏血，若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則易導(dǎo)致氣血與津液運(yùn)行障礙，助癌毒、水濕等病理產(chǎn)物的聚集，故在治療轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重調(diào)節(jié)肝氣，配以陳皮、萊菔子健脾行氣；郁金、姜黃、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀之品，以促進(jìn)血和津液的運(yùn)行，使得氣機(jī)條暢，瘀毒散行。

2 驗(yàn)案舉隅

患者女性，36歲，2018年12月15日患者由家屬推輪椅前來(lái)就診。主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟、腹腔內(nèi)巨大腫物1年。2017年12月患者體檢發(fā)現(xiàn)肝臟、腹腔腫物，于天津市腫瘤醫(yī)院查PET-CT及彩超考慮為：肝、盆腔、肺、骨多處繼發(fā)惡性腫瘤、胸腔積液，盆腔積液。2018年1月12日全麻下行腹腔鏡探查術(shù)+雙側(cè)卵巢、膀胱后壁、大網(wǎng)膜腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示腺樣囊性癌，考慮轉(zhuǎn)移源性可能性大。術(shù)后先后用DP方案(多烯紫杉醇+卡鉑)、GP方案(吉西他濱+順鉑)，間斷給予化療8次，末次化療時(shí)間為2018年9月20日，復(fù)查腹部彩超、血清標(biāo)志物等較前未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2018年4月予阿帕替尼行靶向治療，共服藥7個(gè)月，因出現(xiàn)疲乏、尿蛋白(+)、間斷嘔吐等嚴(yán)重副反應(yīng)而停藥。2018年12月12日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查全腹CT平掃示：肝臟腫物最大者徑線測(cè)量約18.8 cm×9.3 cm×12.8 cm?？淘\：乏力，低熱，多汗，胸悶憋氣，咳嗽，痰黏色黃，右側(cè)腰背及肩胛部疼痛，腹脹半年余，呃逆頻繁，納差，寐欠安，排氣頻繁，夜尿頻(5～6次/夜)，便可，舌淡暗，有瘀斑，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤;中醫(yī)診斷：肝癌病(濕熱瘀阻證)。治以清熱解毒、活血化瘀、行氣利水。處方：黃芪30 g，甘草6 g，山慈菇10 g，貓爪草30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，半邊蓮30 g，龍葵10 g，大血藤20 g，白術(shù) 15 g，片姜黃15 g，郁金 15 g， 醋乳香6 g，醋沒(méi)藥 6 g，桃仁10 g，土茯苓15 g，陳皮6 g，炒枳殼30 g，炒萊菔子30 g，秦艽 15 g，豬苓10 g，葶藶子15 g。14劑，每劑2煎，每日1劑，分2次服。

二診(2019年1月9日)：呃逆頻次較前減少，疼痛及腹脹癥狀較前減輕，仍咳嗽，痰色黃，較前易咯，夜尿頻繁，納差，寐安，舌淡暗，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。復(fù)查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測(cè)量約：9.4 cm×9.5 cm。中藥去炒枳殼、桃仁、豬苓，加白術(shù)15 g、預(yù)知子15 g、梔子15 g、蛇六谷15 g。14劑，煎服同前。

三診(2019年1月30日)：乏力減輕，排氣頻次較前明顯減少，呃逆、腹脹較前明顯緩解，偶有咳嗽、痰淡黃易咯，右腰背及右肩胛部隱痛，夜尿頻繁(3～4次/夜)，納少，寐安，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。中藥去梔子、秦艽、蛇六谷，加土茯苓15 g,陳皮4 g,金銀花6 g,豬苓10 g。14劑，煎服法同前。

四診(2019年2月16日)：患者自行步入診室，未訴呃逆、腹脹，偶有咳嗽，腰部疼痛減輕，夜尿次數(shù)較前減少(2～3次/晚)，大便可，納可，寐安。舌淡暗，苔白膩，脈弦。復(fù)查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測(cè)量約：8.2 cm×5.8 cm。中藥去黃芪15 g,貓爪草15 g,白術(shù)15 g,山慈菇、預(yù)知子、金銀花、豬苓，加重樓10 g,桂枝10 g,梔子15 g,白芍10 g。

3 按語(yǔ)

該患者發(fā)病時(shí)間較早，對(duì)化療藥副作用反應(yīng)明顯，以腹內(nèi)巨大腫物，乏力虛弱，喘憋，納少為主癥，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”惡性腫瘤為有形實(shí)邪，多以實(shí)證居多，但患病日久，耗傷氣血，損傷脾胃，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，患者初診時(shí)，身體虛弱，且以化療及腫瘤毒性而產(chǎn)生的機(jī)體損傷癥狀為主要表現(xiàn)。故在臨床治療中，寓攻于補(bǔ)，以調(diào)氣健脾、解毒抗癌為治療原則，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法。方劑中黃芪、甘草片、白術(shù)相須為用，以甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃之氣；賈彥燾主任認(rèn)為惡性腫瘤在中醫(yī)中類似于“瘡”，故以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮為解毒抗癌主藥，因其有誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，有直接殺傷癌細(xì)胞的作用，且可以清熱養(yǎng)陰，以提高機(jī)體免疫力；配合山慈菇、貓爪草、龍葵、大血藤可加強(qiáng)解毒抗癌之力，兼以化痰散結(jié)、清熱活血；患者血瘀之像較重，在應(yīng)用桃仁基礎(chǔ)上，將片姜黃、郁金二者相合，去性存用，治以行氣、活血、祛瘀，以增強(qiáng)止痛之力，且姜黃素為二者的共同成分之一，具有抗腫瘤作用；醋乳香、醋沒(méi)藥兩者搭配，可加強(qiáng)活血散結(jié)之力，更助鎮(zhèn)痛之功。氣行則血行，氣的正常運(yùn)行，對(duì)保證血液在脈中正常流動(dòng)具有重要意義，加陳皮以疏肝理氣、消食除脹，以助化瘀散結(jié)。患者腹脹、納差癥狀明顯，缺少原料以生化水谷精微，氣血生化乏源，精神萎靡，倦怠乏力癥狀將難以緩解，故加炒枳殼、炒萊菔子以消食化積、行氣除脹，兼以降氣化痰?；颊呓张加械蜔?，故加秦艽以清肝膽濕熱、退虛熱。土茯苓以清熱利濕以助利尿、鎮(zhèn)痛；伍豬苓、葶藶子以利水，漸消腹水。

二診時(shí)患者肝內(nèi)腫物較前縮小。神清，精神尚可，仍覺(jué)周身困重，多汗，為體內(nèi)濕邪阻滯，正氣仍虛，難以固攝之表現(xiàn)，故將“補(bǔ)氣健脾第一要藥”白術(shù)加至30 g，繼以加強(qiáng)健脾益氣之功，固表止汗之力；加預(yù)知子，蛇六谷加強(qiáng)化痰利濕、散結(jié)消腫之力。腹脹及排氣癥狀緩解，故減炒枳殼、桃仁、豬苓三藥；患者咳吐黃白黏痰，舌苔白膩微黃，可見(jiàn)患者仍有邪熱瘀滯之象，故加梔子以清熱瀉火。

三診時(shí)患者神清，精神可，體力較前恢復(fù)，熱象較前緩解，故去梔子、秦艽、蛇六谷；患者正氣較前恢復(fù)，將土茯苓加至30 g，以增強(qiáng)對(duì)肝癌的治療作用；而舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)，仍為脾虛濕盛之象，加豬苓，陳皮以增強(qiáng)理氣健脾、燥濕利水之功。

四診時(shí)患者現(xiàn)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，自行步入診室，肝內(nèi)腫物較前明顯縮小，患者正氣已復(fù)，但仍有邪毒留滯，減黃芪、白術(shù)、山慈菇 、貓爪草、預(yù)知子、金銀花、豬苓，加重樓、梔子以助清熱解毒之力，又佐桂枝、芍藥相須為用，以調(diào)和陰陽(yáng)。

4 小結(jié)

賈彥燾主任分析該患者在服用中藥湯劑期間，肝內(nèi)腫物明顯縮小，患者雖未在服用中藥期間進(jìn)行化療、放療等西醫(yī)治療手段，但不排除在一定程度上與化療的延后作用有關(guān)。中醫(yī)通過(guò)調(diào)氣健脾、解毒抗癌，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法，重視多種兼證的調(diào)理，針對(duì)疾病不同時(shí)期以及患者當(dāng)前狀態(tài)，辨證論治，隨證治之，在轉(zhuǎn)移性肝癌的治療中形成了獨(dú)特治療體系，并取得明顯效果。