袁林章 朱毅松 謝 冰 黃昭志 徐毅高 周明明 王揚(yáng)坤

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，是由腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓及腰椎后關(guān)節(jié)炎等腰部疾患引發(fā)的以急性腰痛和功能受限為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱腰間小關(guān)節(jié)綜合征［1］，中醫(yī)學(xué)將其歸為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“彈背”等范疇［2］，主要臨床表現(xiàn)為急、慢性腰痛，腰部活動(dòng)受限、背伸時(shí)明顯，腰肌緊張和僵硬，局部有壓痛等［3］。病變常在下腰部及腰5～骶1關(guān)節(jié)，該病病程不一，療效不確切，治愈后容易復(fù)發(fā)，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活［4］。目前，該病在影像學(xué)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚，主要通過患者的臨床癥狀來診斷，易診斷為急性腰扭傷。

1 病因病機(jī)

腰椎關(guān)節(jié)的退行性改變是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，也是軸向下腰痛的常見原因，而急性創(chuàng)傷、慢性勞損及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)?shù)纫蛩鼐梢l(fā)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂［5-6］，這些因素主要破壞了腰椎的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定并影響了脊柱力學(xué)平衡而使患者發(fā)病。

1.1 腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫 腰椎后關(guān)節(jié)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其是通過連接某一椎體的下關(guān)節(jié)突與下毗鄰椎體的上關(guān)節(jié)突的后外側(cè)形成的，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜關(guān)節(jié)，包含滑膜，透明的軟骨表面，被纖維關(guān)節(jié)囊包圍并在關(guān)節(jié)褶皺內(nèi)形成一種黏性的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)突具有復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，在不同的脊柱運(yùn)動(dòng)中具有不同的力學(xué)功能，并對(duì)脊柱整體力學(xué)行為產(chǎn)生影響［7］。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由內(nèi)側(cè)分支雙重支配，這些內(nèi)側(cè)分支起源于同一平面的后支和關(guān)節(jié)上一平面的后支，在負(fù)荷傳遞、協(xié)助后負(fù)荷承重、穩(wěn)定脊柱屈伸、限制過度軸向旋轉(zhuǎn)等方面發(fā)揮重要作用。研究表明，腰椎小關(guān)節(jié)可承受高達(dá)25%的軸向壓力以及40%～65%的腰椎旋轉(zhuǎn)和剪切力［8］，關(guān)節(jié)退行性改變開始后，軟骨退化、被侵蝕，關(guān)節(jié)間隙變窄，小關(guān)節(jié)囊松弛，一旦遭受外力作用，脊柱力學(xué)平衡遭到破壞，后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫也隨之出現(xiàn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，本病好發(fā)于體力勞動(dòng)者與職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等中青年人群［9］，男性的發(fā)生率也顯著高于女性［10］，患者多數(shù)有腰部閃扭勞損史或運(yùn)動(dòng)時(shí)姿勢(shì)不當(dāng)，腰椎受到外力損傷后，往往會(huì)造成后關(guān)節(jié)的輕度移位，進(jìn)而造成腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫；關(guān)節(jié)突方向（FO）和關(guān)節(jié)突向性（FT）是腰椎后關(guān)節(jié)的兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)參數(shù)，而FT可以理解為兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，在慢性腰痛的發(fā)病機(jī)制中可能起著重要的作用［11］。

1.2 腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 腰椎后關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊由纖維層和滑膜層構(gòu)成，纖維囊包裹了骨骼和關(guān)節(jié)軟骨，并與骨膜相連，關(guān)節(jié)包含滑液，并通過內(nèi)膜保持在適當(dāng)?shù)奈恢谩＿@些關(guān)節(jié)的功能是允許脊柱屈曲和伸展，同時(shí)限制過度旋轉(zhuǎn)并防止椎骨錯(cuò)縫，關(guān)節(jié)的周圍分布有脊髓背側(cè)支的內(nèi)側(cè)分支的感覺神經(jīng)［12］，當(dāng)受到外力作用時(shí)，關(guān)節(jié)囊受壓或被牽拉，滑膜嵌頓在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，并刺激神經(jīng)末梢，從而使患者產(chǎn)生劇烈的腰部疼痛［13-14］。

1.3 腰椎后關(guān)節(jié)炎 研究表明，大約15%～45%的慢性下腰痛是由于腰椎后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎引起的［15］。國外有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是腰椎關(guān)節(jié)退行性變后，腰椎間盤變窄、高度降低，下關(guān)節(jié)突尖端的軸向壓縮負(fù)荷傳遞更容易在患者背伸時(shí)發(fā)生，這就導(dǎo)致了滑膜的撞擊，使小關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥，從而引起腰痛癥狀［16］。另有研究發(fā)現(xiàn)腰椎后關(guān)節(jié)炎與軟骨的病理生理變化有關(guān)，2級(jí)和3級(jí)腰椎小關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞明顯丟失，C/EBPβ可以與RUNX2相互作用，通過調(diào)節(jié)MMP13的表達(dá)來誘導(dǎo)人腰椎小關(guān)節(jié)變性中的軟骨細(xì)胞凋亡［17］，能使患者疼痛緩解。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）的外泌體通過消除CGRP異常陽性神經(jīng)和腰椎小關(guān)節(jié)軟骨下骨中異常的H型血管形成，從而緩解腰部疼痛［18］。

1.4 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“紊亂”的基本病機(jī)為“骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛”［19］；認(rèn)為外因多為跌撲閃挫，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，阻滯不通所致；內(nèi)因乃腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，加之風(fēng)、寒、濕、熱等外邪因腎虛而乘，筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)不暢所致，即為“不通則痛”“不榮則痛”［20］。

2 治療研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常通過服用阿片類藥物止痛治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，多方面的聯(lián)合干預(yù)治療成為一種新的趨勢(shì)［21］。同時(shí)也常通過局部麻醉和關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇治療以消炎止痛，但是這種治療還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏高質(zhì)量、可靠的臨床證據(jù)，因此，在美國國家健康與護(hù)理研究院（NICE）制定的指南中不建議進(jìn)行小關(guān)節(jié)局部注射［22］。近年來興起的臭氧治療（OT）即經(jīng)皮注射臭氧治療，經(jīng)國外研究表明該療法對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的急性腰痛是有效的，機(jī)制在于臭氧減少了炎癥成分的數(shù)量：臭氧通過改變花生四烯酸的分解來中斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而破壞了促炎性前列腺素的產(chǎn)生；通過注射臭氧，增加局部氧氣濃度，從而改善因滑膜囊擴(kuò)張和小關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致的血液淤積和組織低氧血癥；此外，臭氧還可以刺激修復(fù)過程，促進(jìn)成纖維細(xì)胞活性并誘導(dǎo)膠原蛋白沉積［23］。

中醫(yī)治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥以手法結(jié)合針刺治療最常用、有效。手法治療以“病在筋，調(diào)之筋”理論為指導(dǎo)，能疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、滑利關(guān)節(jié)，而且安全、有效、簡(jiǎn)便，操作過程中產(chǎn)生的疼痛感較小，患者更容易接受；針刺具備適應(yīng)范圍大、效果顯著、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)。

2.1 手法治療 中醫(yī)手法治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥主要有推拿松解和正骨復(fù)位兩大類。依據(jù)“筋柔骨正”的理論，按照“整骨先整肌”的原則［24］，治療過程中先運(yùn)用推拿手法對(duì)腰部及下肢局部肌肉進(jìn)行松解，常用的手法有法、理法、點(diǎn)按法、揉法、拿法等［25］，患者椎旁肌充分放松后，有利于下一步的正骨復(fù)位，復(fù)位操作時(shí)要求準(zhǔn)、穩(wěn)、快、巧，主要是通過扭轉(zhuǎn)牽拉調(diào)節(jié)腰椎后關(guān)節(jié)間隙，使錯(cuò)位的腰椎后關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖位置，并解除滑膜對(duì)神經(jīng)的壓迫，從而糾正關(guān)節(jié)移位、迅速減輕疼痛、恢復(fù)腰部功能活動(dòng)［26-27］。姜錚［28］采用中醫(yī)推拿手法治療72例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者，以揉法和法先放松腰部及下肢局部肌肉，然后點(diǎn)按穴位：雙側(cè)肝俞、腎俞、大腸俞及環(huán)跳、承山。最終有60例患者治愈，10例明顯改善，2例患者好轉(zhuǎn)，治愈率83.3%。雷言坤等［29］將100例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者采用隨機(jī)分組分為對(duì)照組和治療組各50例。對(duì)照組患者予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，配合多功能治療儀治療；治療組采用腰椎旋轉(zhuǎn)定位扳法，隔天治療。兩組療程均為4周。觀察發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對(duì)照組。黃瑞信［30］運(yùn)用抬旋頂推法為主治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，先手法放松患者腰部局部肌肉及骶棘肌，再確定患椎節(jié)段，以第4腰椎棘突向左偏歪為例，術(shù)者左手拇指頂住第3腰椎左側(cè)棘突旁的同時(shí)右手抬起患者右下肢往左側(cè)抬旋，使力作用在左手拇指位置，重復(fù)2～3次；然后同樣方法抬旋頂推第5腰椎棘突旁，每日1次，1療程6次。結(jié)果1個(gè)療程后患者腰痛明顯緩解，腰椎活動(dòng)度改善。趙道洲［31］將48例腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥患者分為治療組與對(duì)照組各24例，治療組運(yùn)用腰椎斜板法合并外用藥物治療，對(duì)照組運(yùn)用外用藥物治療及臥床休息。結(jié)果：治療組患者的治愈率為83.33%，明顯高于對(duì)照組。朱滿華等［32］將300例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者分成對(duì)照組和治療組兩組各150例，對(duì)照組采用局部理筋手法及點(diǎn)按穴位治療，治療組則在手法治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用大背晃腰法。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。潘德金［33］采用手按肩頂法治療580例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者。結(jié)果患者治愈351例，明顯好轉(zhuǎn)144例，有78例癥狀改善，總有效率達(dá)98.79%。孫守忠等［34］采用腰椎側(cè)旋復(fù)位法治療88例腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓患者，復(fù)位后囑患者先臥床休息，配合雙下肢的直腿抬高鍛煉及腰背肌的功能鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腰痛癥狀較前明顯緩解，腰部功能活動(dòng)也基本恢復(fù)正常，治愈率高達(dá)94.32%。以上對(duì)于腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，腰椎斜板法是最具代表性的復(fù)位手法，余治療如單純手法松解、腰椎旋轉(zhuǎn)定位扳法、抬旋頂推法、大背晃腰法、手按肩頂法、腰椎側(cè)旋復(fù)位法等均能取得良好的療效。

Mulligan手法又稱為動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，是目前新興的腰椎復(fù)位手法，并逐漸被運(yùn)用于臨床。林海文等［35］探討Mulligan手法對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan手法可以通過患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)改變其錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，使患者腰部?jī)蓚?cè)肌肉達(dá)到平衡，并通過患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)疼痛物質(zhì)肌酸激酶（CK）與乳酸脫氫酶（LDH）的代謝，從而緩解疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。

2.2 手法結(jié)合針刺治療 針刺療法安全性高、療效顯著，在臨床上得到越來越多患者的青睞［36］。針刺療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，將針刺入腧穴內(nèi)并運(yùn)用不同的行針手法對(duì)經(jīng)絡(luò)及腧穴進(jìn)行刺激，使人體經(jīng)絡(luò)氣血得以運(yùn)行通暢，從而治療疾病［37］。黃燕［38］將 60例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者分成對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組予揉法、撥法、點(diǎn)按穴位等推拿手法松解腰部局部肌肉；觀察組則在手法放松之后再予針刺治療，針刺雙側(cè)C2及T5的夾脊穴。結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組；觀察組患者的癥狀消失時(shí)間更短，住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率都顯著低于對(duì)照組，說明針灸聯(lián)合推拿治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥有顯著的臨床療效，不僅能明顯改善患者腰部功能活動(dòng)，而且顯效更快，住院時(shí)間也隨之縮短，出院后該病的復(fù)發(fā)率大大降低。宋志平等［39］將63例本病患者分成對(duì)照組31例和治療組32例，治療組予針罐聯(lián)合手法復(fù)位治療，對(duì)照組則僅采用推拿手法治療。治療組治愈率高于對(duì)照組；FPS-R疼痛評(píng)估也顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。故認(rèn)為腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥采用針刺聯(lián)合手法復(fù)位治療較單純推拿手法治療有更好的療效。劉強(qiáng)［40］將100例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥患者分為兩組，對(duì)照組采用推拿手法治療，在患者脊柱兩側(cè)采用肘壓法、彈撥法，腰骶部及臀部采用掌根揉法放松肌肉、活血通經(jīng)，觀察組在手法的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療，取夾脊穴、阿是穴，雙側(cè)委中、環(huán)跳、腎俞、陽陵泉，采用平泄平補(bǔ)行針手法。結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組；而且觀察組患者癥狀消失時(shí)間比對(duì)照組短；復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。劉德華［41］采用腕踝針、芒針透刺結(jié)合腰部斜扳法治療40例腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓患者，先運(yùn)用芒針透刺患者腰部阿是穴，然后進(jìn)行腰部斜扳法和腕踝針治療，每日1次，連續(xù)治療3次；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3次治療后40例患者腰痛均明顯緩解，腰部活動(dòng)改善，好轉(zhuǎn)率100%；VAS評(píng)分患者治療后較治療前顯著降低。

3 結(jié) 語

近年來，國內(nèi)外研究者對(duì)“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂”的概念及癥狀已經(jīng)有了比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。Moran［42］曾提出了本病的臨床特點(diǎn)：患者腰痛，腰椎過伸時(shí)疼痛加重；常伴有患側(cè)臀部及大腿的牽扯痛；腰椎屈曲時(shí)疼痛緩解；腰椎小關(guān)節(jié)區(qū)壓痛；一般沒有下肢麻木等現(xiàn)象。在國內(nèi)，馬福彥［43］認(rèn)為該病患者有腰痛，常難以忍受，勞累及活動(dòng)后疼痛加劇，因后伸活動(dòng)受限而呈強(qiáng)迫屈曲位；患者腰部肌肉緊張，拇指觸診時(shí)多可在L4、L5觸及棘突偏歪，棘旁有壓痛，輕癥患者在X線上無明顯陽性征象。治療上，中醫(yī)以手法為主，常結(jié)合針刺等治療，臨床研究也表明手法結(jié)合針刺療法對(duì)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥療效更明顯。然而研究中仍存在很多不足之處。1）本病的診斷仍以患者的臨床表現(xiàn)為主，影像學(xué)診斷尚不明確，治療前后患者在影像學(xué)方面改變的研究及有關(guān)文獻(xiàn)很少；目前研究主要集中在觀察“有效率”的指標(biāo)，而“指標(biāo)”是復(fù)合指標(biāo)，其數(shù)據(jù)量化及標(biāo)準(zhǔn)化困難，因此也缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。2）本病對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名沒有統(tǒng)一的歸屬，有“椎骨錯(cuò)縫”“閃腰”“傷筋”“彈背”等，而且都出自中醫(yī)古籍中，這也導(dǎo)致了手法結(jié)合針刺治療本病的中醫(yī)治療機(jī)理研究不夠深入，手法、針刺的治療機(jī)制可能是起到綜合作用，但相關(guān)研究只能說明某項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)情況，缺乏研究反應(yīng)的整體過程，各種機(jī)制之間的關(guān)聯(lián)尚未得到闡明。3）本病以中醫(yī)手法治療為主，但臨床研究中大部分手法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)手法治療的力度、時(shí)長(zhǎng)、施術(shù)部位研究缺失，并且不同手法之間的療效區(qū)別也需要進(jìn)一步關(guān)注。4）通過腰椎穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，能顯著降低慢性腰痛患者的疼痛水平和功能障礙，并改善患者腰椎生理曲度［44］，然而鮮有研究以指導(dǎo)患者手法治療后的功能鍛煉或康復(fù)。5）目前的研究中，尚無可靠的NLBP動(dòng)物模型。因此，這些都給今后的學(xué)者們留下了很大的研究空間。