林海榕，陳豐霖

恙蟲病及鉤端螺旋體病這兩種自然疫源性疾病在我國(guó)南方地區(qū)仍存在一定的發(fā)病率[1-2]，但檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)兩種疾病并發(fā)的案例極為罕見。我院接診了1例因頭痛、發(fā)熱就診患者，經(jīng)檢查，恙蟲病及鉤端螺旋體病IgM（ELISA法）均為陽(yáng)性，結(jié)合其相關(guān)臨床表現(xiàn)，診斷為恙蟲病合并鉤端螺旋體病，經(jīng)多西環(huán)素聯(lián)合青霉素治療后好轉(zhuǎn)，特此報(bào)告。

1 病例報(bào)告

1.1 病史和查體 患者，女，51歲，農(nóng)民，以“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛13 d”為主訴入院。發(fā)病前有長(zhǎng)期農(nóng)田勞作史，家庭居住條件一般，常有蟲鼠出沒。2017年11月2日出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫40.1 ℃）、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力，次日就診于當(dāng)?shù)卦\所，予對(duì)癥處理后未見好轉(zhuǎn)。2017年11月10日就診于所在地市級(jí)醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，HGB 120 g/L，PLT 58×109/L。肝功能：ALT 171 IU/L，AST 331 IU/L，CRP 55.99 mg/L。肺部 CT：雙肺散在炎癥，縱膈及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。頭顱CT：未見明顯異常。完善腰穿，提示顱內(nèi)炎癥?？紤]“肺部感染，顱內(nèi)感染，肝功能異?！保枘魃承锹?lián)合舒普深抗感染、保肝以及對(duì)癥等處理，4 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)院，遂于2017年11月15日轉(zhuǎn)診福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院。

入院時(shí)患者仍存在發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力體征。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚。頸部及腹股溝可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，如黃豆大小，質(zhì)軟，無壓痛，頸稍抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。肝脾未觸及腫大。肛周可見2處小潰瘍，直徑約3 mm大小，創(chuàng)面濕潤(rùn)，邊緣潮紅，其余皮膚未見潰瘍，未見皮疹、焦痂、黃染。雙側(cè)腓腸肌輕度壓痛。其余查體未見異常。血常規(guī)未見明顯異常。生化：ALT 142 IU/L，AST 101 IU/L，LDH 272 IU/L，降鈣素原0.157 ng/ml，CRP 4.24 mg/L，肝炎標(biāo)志物未見異常。

1.2 診斷與治療 正值秋冬季節(jié)，本地有自然疫源性傳染病流行情況，且患者有長(zhǎng)期農(nóng)田勞作史、家中有蟲鼠出沒，結(jié)合患者起病急，頭痛、發(fā)熱、全身肌肉酸痛、乏力等癥狀，查體多發(fā)淋巴結(jié)腫大、肛周無痛無癢小潰瘍、腓腸肌輕度壓痛，伴一過性PLT下降、肝功能異常，在外院經(jīng)莫西沙星、舒普深抗感染治療后未見好轉(zhuǎn)，考慮自然疫源性傳染病，其中恙蟲病的可能性較大，遂于就診當(dāng)日經(jīng)驗(yàn)性予多西環(huán)素（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份公司，規(guī)格0.1 g/片，批號(hào)20170105）抗感染（0.1 g，2次/d，口服），輔以多烯磷脂酰膽堿保肝等治療，并抽取血液標(biāo)本送檢福建省疾病預(yù)防控制中心行登革熱、恙蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱抗體檢測(cè)。1 d后患者熱峰較前日下降；2 d后仍有低熱，同時(shí)福建省疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)結(jié)果為恙蟲病、鉤端螺旋體IgM陽(yáng)性（ELISA法），驗(yàn)證了我院恙蟲病的診斷。結(jié)合患者高熱、全身肌肉酸痛、乏力，同時(shí)伴有腓腸肌輕度壓痛的癥狀，考慮合并鉤端螺旋體病，當(dāng)日加用青霉素（河南新鄉(xiāng)華星藥廠，規(guī)格160萬(wàn)單位/瓶，批號(hào)170310A）抗感染治療（80萬(wàn)單位，3次/d，靜脈滴注），次日患者頭痛、全身肌肉酸痛明顯改善，未再發(fā)熱。住院治療10 d后患者臨床癥狀明顯消失，復(fù)查血常規(guī)、肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，予辦理出院。

2 討 論

恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體（既往稱為“恙蟲病立克次體”）引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類是其主要的傳染源，通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。臨床起病較急，主要以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉疼痛、顏面及頸胸部潮紅、結(jié)膜充血、叮咬部位焦痂或潰瘍形成、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大為特征，少數(shù)可出現(xiàn)廣泛出血現(xiàn)象，如鼻出血、消化道出血等，常見并發(fā)中毒性肝炎、支氣管肺炎、心肌炎及腦膜炎等[3]。恙蟲病東方體死亡后所釋放的毒素是引起全身毒血癥狀和多臟器病變的主要原因[4]。

鉤端螺旋體病簡(jiǎn)稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動(dòng)物源性疾病。鼠類及豬類是主要傳染源，經(jīng)皮膚和黏膜接觸含鉤端螺旋體的疫水而感染。典型表現(xiàn)為三癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力）以及三體征（結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大）[5]。其中流感傷寒型多無明顯器官損害，最為常見。肺出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型因病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)各異，后期為各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥。重癥患者有明顯的肝臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和肺彌漫性出血，危及生命[6]。

該患者家住福建省三明市尤溪縣聯(lián)合鄉(xiāng)，當(dāng)?shù)匾月?lián)合梯田著名。患者常年在農(nóng)田勞作，且家庭居住條件一般，常有蟲鼠出沒，具有恙蟲病及鉤端螺旋體病流行條件。患者起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力，查體可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大、肛周小潰瘍、腓腸肌輕度壓痛，常規(guī)抗感染治療效果欠佳，結(jié)合ELISA法檢測(cè)提示恙蟲病、鉤端螺旋體病IgM陽(yáng)性，經(jīng)多西環(huán)素聯(lián)合青霉素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，可明確為恙蟲病合并鉤端螺旋體病。

臨床上遇到急性起病，伴發(fā)熱、頭疼、肌肉酸痛，肝功能異常，且對(duì)常規(guī)抗感染治療效果欠佳患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)刈匀灰咴葱约膊×餍刑卣鲗?duì)其進(jìn)行排查，包括仔細(xì)詢問病史、工作生活環(huán)境、出行情況，并仔細(xì)進(jìn)行體格檢查（某些疾病亦具有特征性的表現(xiàn)如鉤端螺旋體病所表現(xiàn)的腓腸肌壓痛），且應(yīng)避免遺漏私密部位的查體（本例患者肛周2處無痛無癢小潰瘍，若無仔細(xì)檢查，極易遺漏），降低誤診率，同時(shí)應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行血清學(xué)驗(yàn)證。既往對(duì)恙蟲病診斷常用的是外斐試驗(yàn)，效價(jià)1∶600及以上或隔周進(jìn)行檢查效價(jià)增高4倍以上有診斷意義，但因外斐試驗(yàn)是利用立克次體與變形桿菌有共同的菌體抗原而進(jìn)行的非特異性免疫反應(yīng)，假陽(yáng)性和假陰性出現(xiàn)的概率高，因此目前一般只作為一種輔助的臨床診斷方法[7]。顯微凝集試驗(yàn)是鉤端螺旋體病血清學(xué)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，1次凝集效價(jià)≥1∶400或早、晚期2份血清比較效價(jià)增加4倍都有診斷意義，但因人體感染鉤端螺旋體后特異性抗體的產(chǎn)生需要一定的時(shí)間，故對(duì)鉤端螺旋體病早期診斷的敏感度較低[8]。ELISA法利用基因工程制定病原體重組蛋白，具有蛋白純度高、交叉反應(yīng)少，在疾病早期檢出率較高、操作方便、快速等特點(diǎn)，已大量應(yīng)用于臨床檢測(cè)[9]。該患者經(jīng)ELISA法檢測(cè)，恙蟲病及鉤端螺旋體病IgM均為陽(yáng)性，提示近期感染，為診斷提供了有效依據(jù)。

一旦確診恙蟲病及鉤端螺旋體病，應(yīng)給予有效的抗感染治療。臨床實(shí)踐證實(shí)，早期應(yīng)用抗菌藥物治療恙蟲病及鉤端螺旋體病效果都很顯著。傳染病各經(jīng)典教科書把多西環(huán)素和氯霉素作為治療恙蟲病首選藥，但氯霉素可造成患者骨髓抑制和再生障礙性貧血，對(duì)肝、腎功能不良，未成年及孕婦等患者限用。多西環(huán)素是一種四環(huán)素類抗生素，具有廣譜抑菌能力，吸收快、效果好、藥性持久，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[10]。也有研究表明阿奇霉素的治療效果優(yōu)于多西環(huán)素，且不良反應(yīng)更少[11]。鉤端螺旋體病的首選治療藥物為青霉素，但應(yīng)注意發(fā)生赫氏反應(yīng)[12]。