田立茹
(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦k2科,沈陽 110032)
厥證是由陰陽失調(diào),氣機(jī)逆亂所引起的,以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種急性病證。輕者昏厥時(shí)間短,清醒后無偏癱、失語、口眼歪斜等后遺癥;重者則可一厥不醒而死亡。
有關(guān)厥證的記載,始于《內(nèi)經(jīng)》,論述甚多,從癥狀而言可分為兩種情況:一種是指突然昏倒,不省人事?!端貑枴へ收摗分赋觯骸柏省蛄钊吮┎恢?,或至半日,遠(yuǎn)至一日乃知人者《素問·大奇論》亦認(rèn)為:“暴厥者,不知與人言?!币环N指肢體和手足逆冷。如《素問論》中“陽氣衰于下,則為寒厥…寒厥之為寒也,必從五指面上于膝…”的另一含義包括病機(jī)。至漢代,《傷寒論》的少陰篇和厥陰篇中,張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了寒、熱的理論和治法?!秱摗穼?duì)寒證的認(rèn)識(shí)與《內(nèi)經(jīng)》一致,而《傷寒論》中認(rèn)為熱的病因病機(jī)是“熱深亦深,熱微厥亦微”。手足逆冷為熱邪深入,阻遏于里,不能外達(dá)于四肢之故。提出寒用四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、通脈四逆湯加豬膽汁等,熱用白虎湯等,并提出熱厥可用下法。金元時(shí)期朱震在《丹溪心法·厥》中說:“痰者,寒痰迷悶”,指出痰的病機(jī)在于“寒痰迷悶”的理論。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·厥》中云:“人身氣血,灌注經(jīng)脈,刻刻流行,綿綿不絕,凡一晝夜,當(dāng)五十營于身,或外因六淫,內(nèi)因七情,氣血痰食,皆能阻運(yùn)之機(jī)致陰陽二氣不相接續(xù),而厥作焉”,由此對(duì)厥證的病因病機(jī)作了精辟的概括。
厥證是一個(gè)證候,可見于多種疾病之中?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因所致之中暑、低血糖昏迷、低血壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、癔病等出現(xiàn)厥證表現(xiàn)者,均可參照本篇辨證論治。
1.1 氣厥 七情內(nèi)傷,因情志不暢,忿郁惱怒,肝氣郁結(jié),或一時(shí)情緒過激,氣機(jī)逆亂,上壅心胸,郁閉神機(jī),遂致猝厥,此屬氣厥之實(shí)證。此外,若其人平身體虛弱,心虛膽怯,遇外界突然刺激,如見死尸,或聞巨響,或見鮮血噴涌等,以致氣機(jī)逆亂,上擾心胸,蒙閉竅髓,亦可發(fā)為厥證,此屬氣厥之虛證。
1.2 血厥 血總統(tǒng)于心,化生于脾,藏受于肝,宣布于肺,施泄于腎。五臟功能障礙,氣機(jī)運(yùn)行失常,都能導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。血瘀內(nèi)阻,閉阻經(jīng)絡(luò),瘀塞心竅,使?fàn)I衛(wèi)不通,加之情志刺激陰陽氣血不能接而形成厥證。《醫(yī)學(xué)入門·厥》所謂:“氣逆而不下行,則血積于心胸,《內(nèi)經(jīng)》謂之薄厥,言陰陽相薄氣血奔并而成?!奔礊轲鲅露?。平素肝陽偏亢,復(fù)因惱怒傷肝,煩勞動(dòng)陽,風(fēng)陽上旋,血隨氣逆,氣血并走于上,以致陰陽不相順接而發(fā)為厥證。即《素問·生氣通天論》講:“大怒則形氣絕,而血苑于上,使人薄厥”,此為血厥之實(shí)證。若素有貧血,或亡血傷津如因大汗吐下,氣隨液耗,或因創(chuàng)傷出血,或產(chǎn)后大量失血等,營氣內(nèi)耗,氣隨血脫,不能上榮而致昏厥,此為血厥之虛癥。
1.3 痰厥 痰邪內(nèi)伏多見于形盛氣弱之人,嗜食肥甘厚味,縱酒過度,損傷脾胃,以致聚濕生痰,痰阻中焦,氣機(jī)不利。如遇惱怒氣逆,痰隨氣升,上蒙清竅,引起痰厥。
1.4 食厥 如因過度饑餓,或過度疲勞或睡眠不足,陰陽氣血暗耗,以致中氣不足,腦海失養(yǎng);或因暴飲暴食,積滯內(nèi)停,上下不通,氣機(jī)升降受阻,以致窒悶而厥。
1.5 暑厥 久曝烈日之下,或久勞于高溫之室,感受暑邪,熱郁氣逆阻氣機(jī)閉塞清竅,發(fā)為暑氣。血、痰、食、暑均可致厥,另外劇烈疼痛、瘀血阻滯、過度飲酒、蟲內(nèi)擾等因素亦可引起厥證。病因雖各有不同,而其病機(jī)則多由氣機(jī)逆亂,升降失常所致。實(shí)證為氣血上逆,或痰隨氣升,清竅為之蔽塞:虛證為氣血不能上承,清陽不得舒展,以致神明失主,發(fā)為厥證。
厥證基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂,升降失常,陰陽之氣不相順接。病機(jī)性質(zhì)有虛實(shí)之分,病位主要在心、肝、脾、肺、腎,其中之實(shí)證與肝的關(guān)系最為密切。病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于致厥病因和人體正氣盛衰、氣機(jī)調(diào)節(jié)功能等。周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》曰:“凡臟十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲、跗腫、鼓脹、痙厥……皆肝之不能舒暢所致也?!笨梢姼斡魟t全身之氣皆郁肝氣逆則全身之氣皆逆也,氣血并走于上則昏不知人,陽郁不達(dá)則四肢逆冷。厥之虛證,與肺脾的關(guān)系最為密切。蓋肺脾氣虛,清陽不升,氣陷于下,血不上達(dá),以致神明失主,而發(fā)為厥證。此外,心主神明,為精神活動(dòng)之主,心病則神明失用,而致昏厥。腎為元?dú)庵I中真陰真陽不能上注,導(dǎo)致神明失養(yǎng),可發(fā)為厥證。一般厥證初發(fā)其證為實(shí)者,若及時(shí)治療,可短時(shí)內(nèi)蘇醒;若失治誤治,傷陰損陽,耗傷正氣,亦可轉(zhuǎn)化為虛證而出現(xiàn)厥脫危候。部分實(shí)熱厥證由于邪毒熾盛,痰熱交阻心竅,突然出現(xiàn)陽氣暴脫之危候,待用回陽固脫法救治后,元陽之氣恢復(fù),又可出現(xiàn)實(shí)熱閉的證候。
3.1.1 氣厥
3.1.1.1 實(shí)證 突然昏倒,人事不知,牙關(guān)緊閉,兩手握拳,呼吸急促。或見四肢冷,發(fā)作前情緒激動(dòng)不安,或郁悶不樂,或覺胸前堵悶,四肢麻木。苔薄白,脈伏或沉弦。
治法:理氣開郁。
方藥:五磨飲子加減。
3.1.1.2 虛證 頭暈?zāi)垦#幕艢舛?,突然昏仆。呼吸微弱,面色蒼白,汗出肢冷,或見小便自遺。苔薄白,脈沉細(xì)微。
治法:益氣回陽。
方藥:四味回陽飲加減。
3.1.2 血厥
3.1.2.1 實(shí)證 突然昏倒,不省人事,牙關(guān)緊閉,面赤唇紫。醒后頭昏頭痛,平時(shí)急躁易怒,口苦面赤,頭暈脹痛。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈多沉弦數(shù)。
治法:理氣活血。
方藥:通瘀煎加減。
3.1.2.2 虛證 心悸頭暈,或眼前發(fā)黑,昏厥無知。面色蒼白,口唇不華,目陷口張,自汗膚冷,氣息低微,或四肢震顫。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈芤或細(xì)數(shù)無力。
治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血。
方藥:急用獨(dú)參湯灌服,繼用人參養(yǎng)營湯。
3.1.3 痰厥 癥狀:眩暈,或因原有咳喘氣急發(fā)作,痰濁一時(shí)上涌,突然昏厥,呼吸急促,喉中痰鳴。胸悶納呆,或嘔吐涎沫,呼吸氣粗。舌苔白膩,脈沉滑。
治法:行氣豁痰。
方藥:導(dǎo)痰湯加減。
3.1.4 食厥 癥狀:暴飲暴食,突然昏厥,氣息窒塞,脘腹脹滿,嘔惡酸腐,頭暈。舌苔厚膩,脈滑實(shí)。
治法:消食和中。
方藥:先用鹽湯探吐以去實(shí)邪。繼以神術(shù)散合保和丸加減。
3.1.5 暑厥 癥狀:暑熱季節(jié),身熱汗出,口渴面赤,繼而昏厥,不省人事?;蛴凶d妄,頭暈頭痛,胸悶乏力,四肢抽搐。舌質(zhì)紅而干,苔薄黃,脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。
治法:開竅醒神,清暑益氣。
方藥:急用牛黃清心丸或紫雪丹,以涼開水調(diào)服,繼用白虎加人參湯或者清暑益氣湯加減。
3.2.1 治則 醒腦蘇厥,取督脈、手厥陰和手、足陽陰經(jīng)穴為主。毫針急刺、虛補(bǔ)實(shí)瀉。肢冷汗出者可配合艾灸。
3.2.2 處方 以督脈穴為主。水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)。
3.2.3 方義 本病病位在腦,督脈入絡(luò)于腦,總督諸陽,水溝、百會(huì)為督脈經(jīng)穴,是醒腦開竅之要穴;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴,可醒神寧心。三穴相配治療昏厥,其蘇厥開竅之功相得益彰。
3.2.4 加減 氣厥實(shí)證配太沖、行間疏肝理氣;虛證配足三里、氣海益氣升陽;血厥實(shí)證配行間引降肝火,或配涌泉導(dǎo)血下行;虛證配關(guān)元、膈、足三里益陰固脫;痰厥配中、豐隆開竅豁痰;熱厥配大椎、中沖瀉熱啟閉;寒灸神闕、關(guān)元溫陽散寒;牙關(guān)緊閉加頰車、下關(guān)、合谷開竅啟閉。
3.2.5 操作 實(shí)證、熱證諸穴強(qiáng)刺瀉法,百會(huì)可點(diǎn)刺出血,再開“四關(guān)”(合谷向后溪透刺,太沖向涌泉透刺),或同時(shí)針刺“五心穴”(即百會(huì)、雙勞宮、雙涌泉);虛證、寒證針灸并用,重灸補(bǔ)法,神闕、關(guān)元可用隔鹽灸,或重灸“五心穴”。
3.3.1 指針 緊急情況下用拇指重力掐按水溝、合谷、內(nèi)關(guān)穴,以病人出現(xiàn)疼痛反應(yīng)并蘇醒為度。
3.3.2 三棱針 實(shí)證昏厥取大椎、百會(huì)、太陽、委中、十宣。點(diǎn)刺出血。
3.3.3 耳針 心、腦、下屏尖、神門。用中、強(qiáng)度刺激手法捻轉(zhuǎn)行針1~2 min,留針30 min,間歇行針。
3.3.4 電針 實(shí)證可在針刺得氣的基礎(chǔ)上加用電針,連續(xù)波刺激直至病人蘇醒。
厥證的預(yù)后,與患者平素正氣的強(qiáng)弱、邪氣的盛衰及搶救治療得當(dāng)與否密切相關(guān)。
避免強(qiáng)烈的精神刺激,保持精神舒暢,是預(yù)防厥證的根本措施。七情不暢或遇事容易激動(dòng)惱怒者,要注意調(diào)暢情志,戒躁戒怒;氣血虛弱,精神衰弱者,避免疲勞、饑餓,保持充足的睡眠。平時(shí)宜常服逍遙丸之類以調(diào)整臟腑功能,
嗜食肥甘厚味、嗜酒、喜暴飲暴食者,要注意節(jié)食禁酒,清淡飲食,建立健康的飲食生活習(xí)慣。
暑熱季節(jié),要注意避暑,避免長時(shí)間高溫作業(yè)或活動(dòng),做好防暑防高溫的準(zhǔn)備工作。
一旦發(fā)生本證,應(yīng)使患者平臥,不宜妄加搬動(dòng)。若患者有痰應(yīng)立即祛痰,保持氣道通暢,防止窒息。在搶救過程中或蘇醒后,應(yīng)保持環(huán)境安靜,勿驚惶失措。蘇醒后不宜馬上起床,以防復(fù)厥。