王鶴伊

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦k2科，沈陽 110032)

心悸是指陰陽失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸動不安，甚則不能自主的一類病證。臨床一般多呈發(fā)作性，每因情緒波動或勞累過度而發(fā)。心悸發(fā)作時(shí)常伴胸悶、氣短，甚則眩暈、喘促、心痛、暈厥等。心悸包括驚悸和怔忡，病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已有類似記載，如“心澹澹大動”“心下鼓”及“心怵惕”皆為心悸類似癥狀的描述。選用心悸的病名，首見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，提出了基本治則以及炙甘草湯等常用方劑。漢代以后，諸醫(yī)家從心悸、驚悸等不同方面都有所發(fā)揮，并不斷補(bǔ)充完善了心悸的病因病機(jī)、治法方藥。明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡分健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時(shí)而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全等、一部分神經(jīng)官能癥等，凡具有心悸表現(xiàn)者，均可參照本病辨證論治。

1 心悸病因

本病的發(fā)生既有體質(zhì)因素，亦有因感受外邪或藥物中毒所致。其虛證者，多因氣血陰陽虧虛，引起陰陽失調(diào)、氣血失和、心神失養(yǎng)；實(shí)證者則常見痰濁、瘀血、水飲、邪毒，而致心脈不暢、心神不寧。

1.1 體虛勞倦 稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗傷心之氣陰，或勞累氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，過勞傷脾，生化不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。

1.2 七情所傷 平素心虛怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸；長期憂思不解，心氣郁結(jié)，化火生痰，痰火擾心，心神不寧而心悸，或氣陰暗耗，心神失養(yǎng)而心悸；大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神而發(fā)為驚悸。

1.3 感受外邪 正氣內(nèi)虛，感受溫?zé)嵝岸?，首先犯肺系之咽喉，邪毒侵襲于心，耗氣傷陰，氣血失和，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。如春溫、風(fēng)溫、暑濕白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。正如葉桂所說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！被蝻L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸；或風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。

1.4 藥食不當(dāng) 嗜食醇酒厚味，煎炸炙煿，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸?；蝻嬍巢还?jié)，損傷脾胃，脾運(yùn)呆滯，痰濁內(nèi)生，心脈不暢，而發(fā)心悸。正如唐容川所云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以跳動不安?！彼幬镞^量或毒性較劇，損及于心，引起心悸。如附子、烏頭，或西藥制劑如洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，當(dāng)用藥過量或不當(dāng)時(shí)，均能引發(fā)心動悸、脈結(jié)代一類證候。

2 心悸病機(jī)

心悸的病因雖有上述諸端，然病機(jī)不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或痰(火)、水飲、瘀血阻滯心脈，邪擾心神。本病病位主要在心，由于心神失養(yǎng)或不寧，引起心神動搖，悸動不安。但其發(fā)病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)相關(guān)。本病主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)而致。實(shí)者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈，氣血運(yùn)行不暢而引起，臨床多見本虛標(biāo)實(shí)證。心悸以虛為主，其病機(jī)轉(zhuǎn)化主要與臟腑氣血陰陽虧虛的程度有關(guān)。如心氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛，心血虛可進(jìn)一步發(fā)展為心陰虛，心陰虛日久致心腎陰虛，心陽虛日久可致腎陽虛等等；陰損及陽或陽損及陰，又可致氣血不足，氣陰兩虛陰陽俱損等。由于臟腑功能失調(diào)，水飲、痰濁、瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，或郁而化熱，擾亂心神等，都可因虛致實(shí)，形成虛實(shí)夾雜之證。至晚期五臟俱損，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫、抽搐等危候，甚至死亡。

3 辯證論治

3.1 中藥治療

3.1.1 心虛膽怯 癥狀：心悸不寧，善驚易恐坐臥不安，胸悶自汗，氣短，少多夢而易驚醒，惡聞聲響，稍驚即發(fā)，勞則加重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈動數(shù)，或細(xì)弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方藥：安神定志丸加減。

3.1.2 心脾兩虛 癥狀：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便秘，少寐多夢，健忘。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。

治法：益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)心，安神。方藥：歸脾湯加減。

3.1.3 陰虛火旺 癥狀：心悸不寧，心煩失眠，思慮勞心則癥狀加重，伴頭暈?zāi)垦?、耳鳴腰酸、五心煩熱，口干，盜汗，急躁易怒，舌紅少津，少苔或苔無，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火、養(yǎng)心安神。

方藥：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。

3.1.4 心陽不振 癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷。舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱或沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

3.1.5 水飲凌心 癥狀：心悸眩暈，胸脘痞滿，渴不欲飲，惡心吐涎，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。

治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。方藥：苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。

3.1.6 心血瘀阻 癥狀：心悸不安，胸悶不適，心痛時(shí)作，痛如針刺，或見居甲青紫。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或結(jié)，或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎加減。

3.1.7 痰火擾心 癥狀：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，痰多，食少泛惡，失眠多夢，口干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱化痰，寧心安神。

方藥：黃連溫膽湯加減。

3.1.8 邪毒犯心 癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)，全身酸痛，神疲乏力，咽喉腫痛，咳嗽，口干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，或細(xì)數(shù)，或結(jié)代。

治法：辛涼解表，清熱解毒。

方藥：銀翹散合生脈散加減。

3.2 針灸治療

3.2.1 治法 益心寧神，鎮(zhèn)驚定悸。以手厥陰、手少陰經(jīng)穴為主。

3.2.2 主穴 厥陰俞、膻中、內(nèi)關(guān)、郄門、神門。

3.2.3 配穴 心膽虛怯加心俞、膽俞；心脾兩虛加心俞、脾俞；陰虛火旺加腎俞、太溪；水氣凌心加三焦俞、水分；心脈瘀阻加心俞、膈俞；善驚加大陵；多汗加膏肓；煩熱加勞宮；耳鳴加中渚、太溪；浮腫加水分、陰陵泉。

3.2.4 操作 毫針平補(bǔ)平瀉法。

3.2.5 方義 心包經(jīng)穴內(nèi)關(guān)及郄穴郄門可調(diào)理心氣，疏導(dǎo)氣血。心經(jīng)原穴神門，寧心安神定悸。心包之背俞厥陰俞配其募穴膻中，可調(diào)心氣，寧心神，調(diào)理氣機(jī)。諸穴配合以收寧神定悸之效。

3.3 其他治療

3.3.1 穴位注射法 選穴內(nèi)關(guān)、郄門、心俞，厥陰俞，用丹參注射液每次取上述穴位1～2個(gè)，每次注射0.3～0.5 mL，每日或隔日1次，10次為1療程。

3.3.2 耳針法 選交感、神門、心、脾、肝、膽、腎。用0.5～1寸毫針刺，用輕刺激，留針30 min，亦可用锨針理藏或用王不留行籽貼壓。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

心悸每因情志內(nèi)傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免精神刺激，勸導(dǎo)患者消除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。避免情志為害,減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良情緒刺激。

注意寒暑變化，避免外邪侵襲。

飲食有節(jié)。平素飲食不宜過飽、過饑，進(jìn)食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，戒煙、酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。

生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。輕證患者，可進(jìn)行適當(dāng)體力活動，以不覺疲勞,不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動及強(qiáng)體力勞動。重癥患者，平時(shí)心悸氣短尤甚，伴面浮腫，脈結(jié)代，應(yīng)臥床休息。

注意服藥護(hù)理。治療獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療，可服人參等補(bǔ)氣藥，改善心氣虛癥狀，增強(qiáng)抗病能力。病勢纏綿者，應(yīng)堅(jiān)持長期治療，癥狀緩解后亦應(yīng)遵照醫(yī)囑服藥以鞏固療效。同時(shí)積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。

及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)，積極準(zhǔn)備并做好急救治療。