劉美丁 林鳳飛

1.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院康復科，福建 福州 350007;2.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建 福州 350007

疼痛和惡心嘔吐是術后較常見的并發(fā)癥，而隨著止痛藥及患者術后自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia, PCA)的運用以及發(fā)展，術后疼痛基本已得到解決，但PONV發(fā)生率高且困擾著病患[1]，同時也是麻醉過程中需要關注的一個問題。單純西藥止吐藥對于PONV的防治效果不甚理想且不良反應多。PONV不但降低了患者圍手術期的生活質(zhì)量，不易于患者術后康復，而且還延長住院時間且增加醫(yī)療費用[2]。目前患者對針灸的接受度高，在PONV的防治中的使用度逐漸被提高。針灸刺激機體免疫調(diào)節(jié)功能，反饋至大腦嘔吐中樞；使內(nèi)啡肽釋放從而達到止吐效果[3]；也可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),影響5-HT3轉(zhuǎn)運。臨床常用選內(nèi)關、合谷、足三里，三陰交等穴位。

1 作用機制

PONV是指術后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，有研究指出PONV的發(fā)生率為20%～80%[4]。PONV的發(fā)生機制主要與兩個方面有關，一是PONV的神經(jīng)傳導通路，另外則與其有關的各種受體和神經(jīng)遞質(zhì)。嘔吐中心位于延髓。腦干中化學感受器催吐區(qū)，高級中樞邊緣等參與發(fā)生嘔吐的過程。術后各種刺激傳入嘔吐中樞，嘔吐中樞發(fā)出沖動，通過交感神經(jīng)對嘔吐效應器產(chǎn)生作用，嘔吐便會產(chǎn)生[5]。通過這些相關的神經(jīng)遞質(zhì)或受體介導如5-羥色胺，組胺、膽堿等，惡心嘔吐的信號才能傳遞出去，而預防和治療惡心嘔吐則需要阻斷一個或多個神經(jīng)遞質(zhì)或受體使其無法產(chǎn)生作用。有研究[6]指出，針灸防治術后嘔吐可能是因為刺激不同穴位(如合谷、內(nèi)關、足三里等)刺激機體免疫功能，在大腦特定區(qū)域能捕捉神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如針灸刺激可促進內(nèi)啡肽釋放，內(nèi)啡肽溶解了較多的δ受體(δ受體調(diào)節(jié)催吐作用)，從而達到止吐止痛的作用，針灸可以改變表面電壓，體液和離子通道等；針刺后外周血中的P物質(zhì)降低[5]，P物質(zhì)的降低使其與神經(jīng)激肽受體的結(jié)合能力降低，從而降低可釋放神經(jīng)沖動啟動嘔吐發(fā)生的可能。針灸治療PONV的機制還在進一步探索中，而針刺穴位降低PONV的發(fā)生的臨床效果上，仍是值得繼續(xù)探索的。

2 臨床治療

目前臨床治療大致可分為藥物治療和非藥物治療，時常也有把藥物治療和非藥物治療聯(lián)合運用防治PONV的發(fā)生。

2.1 藥物治療 在藥物治療方面，臨床上常用于治療PONV的有抗膽堿能藥，抗組胺藥、神經(jīng)激肽等，但這些藥物在使用過程中存在著較多的不良反應。有研究[7]指出，術中使用4～8 mg的地塞米松會增加術后感染風險，而使用5-HT3受體拮抗劑的不良反應多為頭痛、嗜睡乏力等；抗膽堿能類在PONV中則運用較少，但其也存在著如定向力、記憶力障礙等問題[8]。P物質(zhì)是嘔吐傳入神經(jīng)通路上的重要神經(jīng)遞質(zhì)，而相應的受體拮抗劑藥物因為價格昂貴，普及程度低。

2.2 非藥物治療 在非藥物治療措施中，針灸取得了較好臨床效果。劉旭等[3]研究表明，針灸治療膝關節(jié)置換PONV可彌補西醫(yī)治療的不足，達到更好的防治效果；研究也表明針灸治療PONV可以更好服務于臨床。針灸不但作為中醫(yī)學中的一顆瑰寶，它同時也受到了國外學者的好評，諸多學者也對針灸進行了研究。Ralston-Wilson J A等[9]得出針灸可能成為高危兒科患者術后防治PONV安全有效的輔助方式。Kun Hyung Kim等[10]研究表明針灸刺激可有效預防PONV的發(fā)生。

2.3 聯(lián)合治療 針藥聯(lián)合在治療PONV方面取得了較好進展，Lee A等[11]將針灸與預防PONV的止吐藥聯(lián)合使用，對于需要挽救性使用止吐藥的頻率明顯下降；張中意等[12]研究得出針刺聯(lián)合透皮東莨菪堿治療PONV效果優(yōu)于單純東莨菪堿治療。

3 針刺穴位

《內(nèi)經(jīng)》中闡述嘔吐的發(fā)生與外邪侵襲和藥食不當這兩方面有密切關系。雖然古代醫(yī)家認為嘔吐與PONV存在著些許差別[13]，但總體上嘔吐的發(fā)病機理仍然是胃失和降，胃氣上逆。且手術屬于金刃損傷，可損傷經(jīng)脈，耗傷氣血，導致氣血不和，絡瘀阻脈。與一般惡心嘔吐不同的是，術前禁食禁水已經(jīng)是耗損氣血，加上金刃損傷，術后倦怠臥床，更進一步的使得機體氣機逆亂，臟腑虛弱。致病之邪更易于侵入人體，百病乃生[14]。嘔吐的基本病機為胃氣上逆，升降失和，常因外邪犯內(nèi)，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，脾胃虧虛而致病[15]。手術屬于外邪的一種，外邪犯內(nèi)，擾亂中焦，氣機升降失司，胃氣上逆而發(fā)為嘔吐。因此針灸在防治PONV的選穴上，既要遵循選穴基本法則，更要辨證論治取穴。選穴原則[16]常有：①辨證選穴：根據(jù)疾病的病因病機辨證來選取穴位[17]，王生等[18]則將不同證型患者分虛實對照組來進行研究；②近部選穴：在病變的附近或者相靠近的位置選取穴位；③遠部選穴：根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，選取與病變部位相關及所屬的距病變較遠的部位選取穴位。配穴原則常分按部位配穴和按經(jīng)脈配穴；按部位配穴多有上下，前后、左右配穴方法；按經(jīng)脈配穴則有：本經(jīng)，表里、同名配穴法。謝明煌在針灸治療化療后嘔吐選穴規(guī)律的文獻研究[19]中提及到“近10年臨床治療化療后嘔吐的針灸處方取穴規(guī)律：循經(jīng)取穴集中在任脈、足陽明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)上?！倍樉闹委焽I吐在臨床中考慮到術區(qū)因素問題，則多遠部取穴選擇四肢關聯(lián)穴位。而龔建強等[20]有相關研究指出合谷，內(nèi)關、足三里、三陰交較為常用，除用于防治PONV，對一般的惡心嘔吐也同樣具有降逆止嘔的作用。

3.1 合谷 出自于《靈樞·本輸》。屬手陽明大腸經(jīng)，在手背，第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處。四總穴歌中，面口合谷收，即與面部及口腔相關的疾病，合谷穴均可治。合谷作為大腸經(jīng)的原穴，為大腸經(jīng)原氣所輸注之處，大腸經(jīng)絡肺過胃歸屬大腸，因此可以調(diào)節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣，調(diào)中止痛，通腑瀉熱之功，故合谷常用于治療各種胃腸道疾患；范勝軍等[21]對研究組在手術開始前，予針刺合谷穴、內(nèi)關穴并每間隔7～8分鐘行針一次，與對照組使用阿扎司瓊對比，研究組術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯比對照組低。

3.2 內(nèi)關 內(nèi)關系手厥陰心包經(jīng)的絡穴，別走少陽，八脈交會之一 ，溝通陰維脈，手厥陰經(jīng)氣通過此穴別走三焦，具有寧心安神，和胃降逆，寬胸理氣[22]等功效，主治中也包括治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾。而八脈交會穴歌訣中：公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關陰維下總同[23]，說明公孫穴和內(nèi)關穴主治胸、少腹、胃腸等病癥。張得璽等[24]選用了內(nèi)關穴及足三里針灸，在復蘇室的15 min內(nèi)針刺內(nèi)關及足三里穴位10 min，患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，臨床療效好；彭澤民等[25]于誘導麻醉前30 min給針壓內(nèi)關穴組患者使用一次性Pressure Right在患者雙側(cè)內(nèi)關穴，在術后24 h內(nèi)，針壓內(nèi)關組惡心發(fā)生率顯著降低；張瑜等[26]給予撳針雙側(cè)內(nèi)關穴及足三里穴，發(fā)現(xiàn)撳針針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關穴能顯著減輕腹部手術術后惡心、嘔吐發(fā)生率。

3.3 足三里 足三里是足陽明胃經(jīng)穴,胃之下合穴,具有調(diào)理胃氣的功效,在治療脾胃疾病中，經(jīng)脈所過，主治所及，足三里當是取穴次數(shù)最多的腧穴。翟黎等[27]通過足三里的按摩及早期起床活動，術后6 h嘔吐情況明顯降低；黃笑玉等[28]通過針灸足三里穴聯(lián)合耳穴貼壓，治療組血清5-HT顯著低于治療前及對照組，有效預防腦膜瘤患者術后惡心嘔吐,減輕患者痛苦。

3.4 三陰交 三陰交是足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會穴,具有健脾和胃功效。羊麗麗等[29]在術前半小時，術中從麻醉誘導開始到結(jié)束對手術患者三陰交、內(nèi)關、合谷行穴位刺激，患者術后嘔吐率明顯降低，且具有統(tǒng)計學意義，對術后惡心嘔吐有防治效果。

4 其他方面防治

針灸不僅對術后惡心嘔吐具有防治作用，對于化療后所出現(xiàn)的惡心嘔吐同樣具有顯著改善，高麗麗等[30]在運用針灸防治腫瘤化療毒副反應有所研究，馬新蓉等[31]予撳針合谷及內(nèi)關穴在直腸癌術后對于嘔吐、惡心有了很好的改善；夏雯等[32]就針灸緩解化療后所致惡心嘔吐的文獻做了分析。針灸治療的方式包括隔姜灸、溫針灸，按揉穴位等。焦雅麗等[33]做了穴位防治術后對于惡心嘔吐的研究；覃若梅[34]指出恒溫隔姜灸對防治乳腺癌化療術后所產(chǎn)生的惡心嘔吐療效較好；孟愛榮等[35]研究表明，按揉內(nèi)關、合谷穴在緩解化療后惡心嘔吐有較好的療效，吳春玉等[36]通過溫針灸結(jié)合昂丹司瓊在治療腫瘤化療所致嘔吐有較好的效果；王雪冰等[37]研究表明，按摩內(nèi)關、合谷穴能有效治療骨科術后惡心嘔吐。

5 結(jié)語

從臨床文獻報道中可以發(fā)現(xiàn)，針灸防治術后PONV取得了滿意療效，操作便捷等加速了患者術后快速康復的進程，提升了圍手術期患者就醫(yī)滿意率，提高了床位周轉(zhuǎn)率等，都說明了針灸在防治PONV上值得在臨床中推廣。但針灸防治PONV也存在許多不足之處：一是針灸防治嘔吐的機理尚不夠深入，基礎相關實驗，處于驗證其療效階段中，今后的研究中還需多中心，大樣本、多層次動物實驗等資料；二是針灸防治PONV的隨機對照實驗較少，相關實驗科研設計尚不夠嚴謹，大多研究只觀察了患者近期的療效，沒有追蹤隨訪患者遠期的反饋；三是未能形成一個統(tǒng)一的臨床療效評價標準。但隨著對針灸防治PONV相關研究的開展，完善相關對照實驗設計以及干預方法、機制等實驗優(yōu)化，針灸在防治術后惡心嘔吐領域中會發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。