陳敏霞 陳艷林 陳洪美 唐繁欣

1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

痹證主要是以肢體、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、酸楚、重著以及活動障礙為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。根據(jù)痹證的臨床表現(xiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學中相當于風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等[2]。痹證是臨床最常見的多發(fā)病、疑難病之一，其病勢纏綿難愈、變證多端，嚴重危害著人類健康[2]，故尋找安全有效的痹證治療方法為目前迫切需要解決的問題。目前單純西醫(yī)治療存在一定局限性，結(jié)合中醫(yī)治療，能達到很好的療效。

從中醫(yī)的角度來看，痹證的發(fā)生不外乎內(nèi)外兩因，在陽氣不足，衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上，風寒濕之邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血運行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)為本病。陰邪的停聚或產(chǎn)生，使得病情加劇，形成惡性循環(huán)。痹證是一類慢性頑固性疾病，其病勢纏綿，病程較長，風寒濕陰邪內(nèi)侵，極易耗傷機體陽氣。由此扶陽思想便顯得格外重要，陽氣充盛，則能抵御外邪，溫化陰邪，則氣血運行流暢，病情便能好轉(zhuǎn)。

扶陽學派在中醫(yī)的歷史長流中是其極具特色的一大學派，他們的扶陽理論得到了廣泛的流傳。廣義的扶陽思想主要是指在防治疾病之時，應(yīng)重視保護人體陽氣，對維護人體陽氣功能具有普遍指導(dǎo)意義；而狹義的扶陽即扶助陽氣，以運用溫熱藥物為主，或是運用其他醫(yī)療方式來達到扶助陽氣的作用[3]。

1 扶陽學派的來源及發(fā)展

扶陽思想的來源與發(fā)展離不開中國傳統(tǒng)文化及中醫(yī)經(jīng)典，早在《周易》論述乾元時便說道“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”，論述坤元時則說“乃順承天”，強調(diào)了陽在萬物生命活動中居于主導(dǎo)地位，陰居于從屬地位[4]。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”由此也更加闡明了陽氣的重要性。在《傷寒論》中則應(yīng)用到諸多辛溫扶陽的藥物，為后世扶陽理論的問世奠定了基礎(chǔ)。其次諸多醫(yī)家也為扶陽理論的發(fā)展做出了貢獻。張介賓重視陽氣，提出“陽常不足”的觀點；李中梓提出“在于人者，亦為此陽氣為要……”等觀點；鄭欽安在前人的基礎(chǔ)上，逐漸形成了以“認證只分陰陽”“功夫全在陰陽上打算”的學術(shù)思想，主張陽主陰從，擅用附子、桂枝、生姜、肉桂等辛熱之品來治療疾病，最終開創(chuàng)了醫(yī)學史上極具特色的扶陽學派。

2 從扶陽理論認識痹證

2.1 病因病機 《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……”首次提出了風、寒、濕三氣雜合入侵人體，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血凝滯，而發(fā)為痹，這是最早從病因病機論述痹證并將痹證進行分類。由此可看出風寒濕邪為痹證的主要發(fā)病外因。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中所論濕病、歷節(jié)病與痹證略同，認為該病證的發(fā)病主要為正氣不足加之外邪侵襲而發(fā)為本病。而從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陽者衛(wèi)外而為固 ” “ 陽密乃固 ” “正氣內(nèi)存，邪不可干”等諸多論述中，不難看出機體陽氣充實和功能正常是正氣充足抵御外邪的重要保證。后世醫(yī)家在經(jīng)典的基礎(chǔ)上，也對痹證的病因病機提出了自己的看法。吳生元認為腎陽虧虛、氣血不足是痹證發(fā)病的內(nèi)在因素，而誘發(fā)或加重本病的重要外在原因則是外邪及痰瘀痹阻，導(dǎo)致陽氣失于流通[5]。趙春江等[6]認為痹證之病機為內(nèi)有陽氣虧虛,外有邪氣侵犯。曹魏[7]認為痹證病因病機乃陽虛不固，風寒濕氣入侵。陳曉迪[8]認為痹證主要以人體本身之氣虛及陽虛為內(nèi)因，以風、寒、濕邪之侵襲為主要外因。閔文等[9]認為，陽氣為病不僅是發(fā)病的重要內(nèi)因，更是外邪侵襲的繼發(fā)病變，而在諸臟陽氣中，在風寒濕痹證病機演變中又以脾陽、腎陽的病理變化及功能失常最為至關(guān)重要。邱新萍[10]認為陽氣的溫煦功能及人體氣機的暢通對于痹證的發(fā)生發(fā)展均起著決定性作用。結(jié)合經(jīng)典及后世醫(yī)家的觀點，不難看出陽虛在痹證的發(fā)生中占據(jù)重要地位。

2.2 治則治法 張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中對痹證進行了辨證論治：“ 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”；“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。由此可看出張仲景在治療風寒濕痹之證時，多用溫陽之法。黃桂成教授認為，風寒濕痹證治須以“溫”為本，溫振脾陽的同時而兼解郁安神，溫補腎陽的同時不忘滋養(yǎng)腎陰[9]。吳生元教授在治療痹證的過程中，重視溫扶陽氣，溫散寒濕，重用附子、干姜等辛溫之品[11]。曠惠桃教授[12]倡導(dǎo)“溫陽治痹”，在治療痹證之時，提倡注重溫陽之法。白長川主任[7]倡導(dǎo)顧護陽氣以療痹證。徐夢[13]認為在治療痹證之時應(yīng)重視溫通，“溫”則扶陽溫里祛寒，“溫”則氣血流通；“通”則宣通散邪，疏通經(jīng)絡(luò)，通利氣機，通調(diào)血脈，能驅(qū)邪外出，使氣血調(diào)暢。

2.3 分證論治 張仲景在《金匱要略》中詳盡論述了痹證之證治，其中對于陽虛證則溫陽化濕，但陽虛又有風邪盛、濕邪盛、表里陽氣皆虛之別，分別用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯進行治療[14]。金元四大家之一的劉完素雖為寒涼派，但在論治痹證時，講究辨證論治，從風寒濕三邪論治為多，其中《宣明方論·卷一、二·諸證門》載有：“痹氣證用附子丸，骨痹用附子湯，行痹用防風湯，痛痹用茯苓湯加減，著痹用茯苓川芎湯……”曠惠桃教授在治療陽虛寒盛證患者時常選用既具有溫陽之性，又可走腎經(jīng)之仙靈脾、仙茅、菟絲子、肉蓯蓉等藥溫補腎陽、祛除凝寒[15]。李濟仁教授對痹證辨證從病因入手，辨別標本，著重以寒、熱辨證論治，寒痹治療以桂枝附子湯為主，熱痹治療以自擬清絡(luò)飲為主，取得良好的療效[16]。李紅杰等[17]在治療類風濕關(guān)節(jié)炎后期時，辨證為腎督陽虛型，治宜溫腎強督，散寒通絡(luò)，方用陽和湯加減。戴裕光教授治痹證時，對于寒濕甚者常用烏頭湯主之，濕熱甚者常用四妙散主之，臨床收到較好的療效[18]。紀藩教授辨治痹證，根據(jù)新痹久痹分階段治療，痹證初起，寒濕痹者，用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯加減；對于痹證日久者在四君子湯的基礎(chǔ)上常常加用雞血藤、黃芪、川芎、地黃等益氣補血之品[19]。張琪教授在治痹證寒濕偏盛證時用“痹五方”，其基本組成為炙川烏、麻黃、當歸、赤芍、桂枝、黃芪、干姜、 白術(shù) 、茯苓 、甘草等，諸藥同用共奏溫陽散寒止痛之功[20]。

2.4 臨床研究 扶陽法治療痹證的方法有很多，其中很多都在臨床研究中取得了較好的療效。趙建平等[21]將96例類風濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組46例和對照組50例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療方案，治療組予溫陽散寒除濕湯治療，結(jié)果溫陽散寒除濕湯可明顯改善RA患者的臨床表現(xiàn)及實驗室指標。潘存生[22]將43例強直性脊柱炎患者用自擬方溫陽散寒蠲痹湯治療，結(jié)果總體有效率達90.69%。朱文元等[23]將150例痛痹患者隨機分為治療組100例、對照組50例，治療組內(nèi)服溫陽通痹酒，對照組口服寶光風濕液，結(jié)果治療組療效明顯高于對照組。崔世奎[24]將80例陽虛寒濕痹阻證的膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組予真火膝痹湯治療，對照組予美洛昔康及鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，結(jié)果表明兩組均能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)，但治療組優(yōu)于對照組。王彥鵬等[25]將108例RA患者隨機分為治療組和觀察組，觀察組予溫陽散寒除濕湯，治療組在觀察組的基礎(chǔ)上加用依那西普，用藥3個月對比兩組患者血清IL - 6、IL - 17等指標水平，結(jié)果提示溫陽散寒除濕湯聯(lián)合依那西普可有效降低RA患者血清的實驗室指標及臨床癥狀。谷家立等[26]將60例寒濕痹阻型AS患者隨機分為觀察組和對照組各30例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組則在對照組的治療基礎(chǔ)上予溫陽通絡(luò)法治療，最終得出溫陽通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療寒濕痹阻型AS能夠抑制患者機體炎性反應(yīng)，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱功能。

2.5 實驗研究 徐慶榮等[27]觀察用38度白酒提取而得的“風濕佳”(由川烏、草烏、紅藤等中藥組成)對小白鼠免疫抑制的作用，結(jié)果表明該藥高濃度和低濃度均能降低小白鼠淋巴細胞轉(zhuǎn)化率、T淋巴細胞百分率。黃順等[28]將40只實驗大鼠隨機分為正常組、模型組、地塞米松組、甘草附子湯組，采用CIA造模(正常組不造模)，予相應(yīng)藥物灌胃20天，實驗結(jié)果提示甘草附子湯治療RA的作用機制可能與降低ASIC3、HIF-1α含量相關(guān)。扎西草等[29]將大鼠隨機分為空白對照組，模型對照組，附子：白術(shù)(3∶2)組，附子：白術(shù)(3∶1)組，附子：白術(shù)(9∶4)組，雷公藤多甙組，每組10只，觀察各組分別對大鼠佐關(guān)節(jié)炎足腫脹及免疫細胞因子TNF- α水平及炎性介質(zhì)NO的影響，結(jié)果顯示附子與白術(shù)不同配伍比例組均可明顯抑制大鼠足腫脹，均能降低TNF- α、NO水平，且附子配伍白術(shù)在3∶1時效果最佳。孫力威等[30]用冷固法復(fù)制骨關(guān)節(jié)炎模型后，以黃芪桂枝五物湯灌胃 28 d，觀察各組大鼠的情況，最終得出黃芪桂枝五物湯對陽虛寒凝型骨關(guān)節(jié)炎有明顯的止痛作用，且與其抗炎、減少神經(jīng)疼痛因子的產(chǎn)生及改善機體疼痛狀態(tài)有關(guān)。

3 總結(jié)

綜上所述，痹證的發(fā)生多由于陽氣虛弱、衛(wèi)外不固，風寒濕等陰邪趁虛而入而發(fā)為本病。由于陰邪易傷陽氣，且痹證病勢纏綿、頑固難愈、病程日久，也極易損害機體陽氣，使得本已陽氣不足的機體雪上加霜，其次陽氣虛弱，也更易造成陰邪的停聚，導(dǎo)致惡性循環(huán)，病情難愈。不解決陽虛的根本問題，則無法促進疾病好轉(zhuǎn)。因此在治療痹證之時，扶陽理論的運用至關(guān)重要。在治療痹證之時，添加一些溫扶陽氣之藥，陽氣充盛，則能抵御外邪、溫化寒濕，推動氣血運行，經(jīng)絡(luò)通暢，則病自愈。關(guān)于扶陽療法治療痹證機理方面的現(xiàn)代研究尚缺乏，加強該領(lǐng)域的研究，有助于進一步豐富扶陽理論，并為扶陽理論治療痹證提供有力的科學依據(jù)。