張?jiān)姾?劉斯瑀 羅 燕

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

補(bǔ)中益氣湯是著名補(bǔ)土派大家李東垣的代表處方之一，由黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻和柴胡組成?？v觀古今，補(bǔ)中益氣湯在臨床上有著非常廣泛的應(yīng)用，正確選擇使用方劑的劑量對(duì)于臨床療效有著十分顯著的影響[1]。而現(xiàn)代對(duì)古代方劑劑量的理解運(yùn)用存在一定的差異，因此掌握宋金元時(shí)期的藥用衡制對(duì)提高補(bǔ)中益氣湯療效有重要意義[2]。補(bǔ)中益氣湯來(lái)源于《內(nèi)外傷辨惑論》[3]，作者為金元四大家的李東垣，補(bǔ)中益氣湯原方劑量為黃芪(五分)、人參(三分)、白術(shù)(三分)、甘草(五分)、當(dāng)歸(三分)、陳皮(三分)、升麻(三分)、柴胡(三分)，具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的作用，是治療氣虛發(fā)熱和脾虛下陷的經(jīng)典方劑。方中黃芪能夠補(bǔ)中益氣、升舉陽(yáng)氣，是君藥。人參、炙甘草以及白術(shù)均能夠補(bǔ)氣健脾，是臣藥。長(zhǎng)期氣虛，陰虛血虛，所以用當(dāng)歸養(yǎng)血益氣。陳皮能夠行氣，是佐劑。再用升麻和柴胡兩味藥來(lái)協(xié)助黃芪，使下陷的中氣能夠升舉[4]。補(bǔ)中益氣湯從古至今在臨床上的運(yùn)用十分廣泛,主要可以用于慢性阻塞性肺疾病、反復(fù)呼吸道感染、便秘、慢性胃炎、腹瀉、婦科病、慢性腎炎等諸多病證[5]。

方劑的臨床療效取決于方劑的配伍、藥物的劑量以及調(diào)服方法等，其中處方的劑量尤為重要。處方劑量可分為組方劑量和使用劑量，組方劑量是方劑制定者確定的各中藥的劑量和各藥物的比例，使用劑量就是一個(gè)方劑進(jìn)行使用的實(shí)際應(yīng)用劑量，方劑的劑量決定了方劑的藥效。在使用補(bǔ)中益氣湯辨證施治時(shí)，對(duì)于不同的病證，正確選擇使用劑量，對(duì)臨床治療療效方面有著非常顯著的影響。研究認(rèn)為，對(duì)于不同病人、不同病證補(bǔ)中益氣湯的使用藥物劑量需以組方劑量為依據(jù)，即以古方原劑量為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行學(xué)習(xí)加減。因此，將補(bǔ)中益氣湯原劑量換算成現(xiàn)代以克為單位的劑量是十分重要的。

根據(jù)《方劑學(xué)》[6]107提供的數(shù)據(jù)，方中各藥物的現(xiàn)代劑量：黃芪9～18 g,白術(shù)6 g，人參6 g，甘草9 g，陳皮6 g，當(dāng)歸6 g，柴胡6 g，升麻6 g。但是通過(guò)文獻(xiàn)回顧和臨床觀察，補(bǔ)中益氣湯的實(shí)際劑量大于教科書(shū)中所示的劑量。如果將教材進(jìn)行換算的劑量研究結(jié)果用于臨床，臨床療效可能會(huì)大打折扣。雖然《方劑學(xué)》教材中提到的各藥物的現(xiàn)代用量是參考用量，這個(gè)用量是基于對(duì)方劑配伍意義的理解，同時(shí)結(jié)合中藥學(xué)和近代各家醫(yī)案所用的劑量所擬定的，但筆者認(rèn)為該劑量可能對(duì)中醫(yī)學(xué)研究及臨床運(yùn)用產(chǎn)生一定的誤導(dǎo)。分析問(wèn)題并思考產(chǎn)生這種錯(cuò)誤的原因，主要在于不同朝代時(shí)期的度量衡不同。隨著歷史的變遷，每個(gè)朝代的度量衡也不盡相同。歷代出現(xiàn)過(guò)的劑量單位有黍、銖、斤、兩、錢(qián)、分等。而由于中國(guó)朝代地域等的差異，這些劑量單位的換算值也不同。補(bǔ)中益氣湯誕生于金元時(shí)期，對(duì)于度量衡，宋金元時(shí)期大致相同，研究補(bǔ)中益氣湯古方劑量轉(zhuǎn)換需要研究宋代的藥用衡制和折算方法。

1 《方劑學(xué)》教材對(duì)宋金元時(shí)期藥用衡制的解釋

《方劑學(xué)》[6]253-254教材分析認(rèn)為，宋代法律規(guī)定：十毫為一厘，十厘為一分，十分為一錢(qián)，十錢(qián)為一兩，以十累計(jì)，積十六兩為一斤。該教材引用《藥劑學(xué)》(南京藥學(xué)院編，1960年版)的歷代衡量表，得出宋代一兩為1.1936市兩。

我國(guó)目前的換算方法為1市兩為31.25 g，按此方法進(jìn)行換算得出宋代一兩為37.3 g，一錢(qián)為3.73 g，一分為0.373 g。故得出補(bǔ)中益氣湯的劑量為：黃芪1.865 g,人參1.119 g，白術(shù)1.119 g，甘草1.865 g，當(dāng)歸1.119 g，陳皮1.119 g，升麻1.119 g，柴胡1.119 g。按此折算方式得出的現(xiàn)代藥物劑量與臨床工作實(shí)際用量也大相徑庭。李具雙[7]也提出了對(duì)這種折算方法的質(zhì)疑，其分析文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)歸湯的藥物及劑量分別為：當(dāng)歸一分、白芍一分、人參一分、甘草半分、桔梗一分、陳皮一分，服用量為半錢(qián)。此方一劑藥物總量為五分半，錢(qián)乙認(rèn)為每次需服用半錢(qián)，照前文所述的標(biāo)準(zhǔn)，半錢(qián)為5分，也就是說(shuō)一劑藥一次就需要服用完，這顯然是不正確的，此外，蟬花散中的蟬花為一分，枳殼一分，白僵蠶一分，炙甘草一分，延胡索半分。四五歲的兒童服用量為半錢(qián)。此方劑藥物總量才三分半，如何每次服用半錢(qián)的量。由此可見(jiàn)，《方劑學(xué)》教材對(duì)于宋金元時(shí)期的藥用衡制度的認(rèn)識(shí)存在一定的偏頗。

2 宋金元時(shí)期藥用衡制的考證

要對(duì)方劑劑量進(jìn)行一個(gè)正確折算，就必須了解我們中國(guó)古代的度量衡制度。中國(guó)歷史悠久，在歷史變遷中，有多種計(jì)量體系。雖然在秦朝建立了統(tǒng)一度量衡，但由于后世戰(zhàn)亂、朝代更迭，度量衡也發(fā)生了巨大變化。漢代在繼秦朝后又一次統(tǒng)一度量衡，此后各朝代的度量衡大多遵循漢朝制定的度量衡或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改變。到了唐代，對(duì)于度量衡就做出了明確的規(guī)定，將度量衡分為大制和小制。大制為法律規(guī)定的制度和市制，小制為在音樂(lè)、醫(yī)藥等方面承襲的古代度量衡。也就是說(shuō)大制一般用于人民的日常生活和國(guó)家的一些管理制度，而方劑中的各藥物劑量運(yùn)用的是小制[8]。宋代度量衡是以隋唐的大制為基礎(chǔ)繼承的，但是由于宋代醫(yī)藥用衡制還是存在大小制并用的問(wèn)題，如果在方劑中使用的是大制,就會(huì)專(zhuān)門(mén)注明藥物的劑量為大斤、大兩、大升等,不標(biāo)明的為小制。這里的小制，也承襲于唐代的小制[9]。在金元時(shí)期，度量衡制度大多繼承自宋代，而補(bǔ)中益氣湯并沒(méi)有注明使用大制。因此，可以得出結(jié)論：補(bǔ)中益氣湯原方采用的是宋代的小制。那么何為宋小制？范吉平[10]研究考證認(rèn)為后世醫(yī)家對(duì)藥物治療用量也繼續(xù)遵循中國(guó)漢代的累黍定權(quán)衡法。吳承洛的《中國(guó)度量衡史》考證得出“隋志所謂古制 ,實(shí)即新莽之制”[11]。分析此句可知古制是指秦漢制度[12]。而唐朝與隋朝的度量衡基本相同，有大小二制,大制是在南北朝更替隋朝建立后出現(xiàn)的新的度量衡制度。小制就是從漢以來(lái)的古代度量衡制度。古之小制即漢代的累黍定權(quán)衡法。因此，唐代的小制是古代的小制度，而宋、金、元時(shí)期的度量衡算繼承了唐代，故宋代的小制繼承了古代的小制。古小制規(guī)定“二十四銖為兩,十六兩為斤”[13]，李東垣為陶弘景《名醫(yī)別錄》作注時(shí)指出“六銖為一分,即二錢(qián)半也”，這表明在宋金元時(shí)代時(shí)期已用分、錢(qián)兩個(gè)劑量單位可以取代了銖這個(gè)計(jì)量單位，也再次證明宋小制承襲于古小制。值得注意的是，這里的“分”與大制中的“分”不是一個(gè)單位。

宋代《太平惠民和劑局方》是宋代官方編撰，因此能夠反映宋代的藥用衡制。據(jù)《太平惠民和劑局方》[14]記載，“其方中凡言分者，即二錢(qián)半為一分也。凡言兩者，即四分為一兩也。凡言斤者，即十六兩為一斤也?！笨梢缘贸觯未男≈普鬯阋?guī)則為：1斤=16兩，1兩=4分，1分=2.5錢(qián)。至于《方劑學(xué)》所依據(jù)的宋代度量衡，實(shí)為中國(guó)宋代的大制。由于大制和小制的混淆，折算劑量明顯較小。

元王好古《湯液本草》引金李東垣用藥學(xué)術(shù)心法謂“云銖者，六銖為一分，即二錢(qián)半也。二十四銖為一兩也，云三兩者，即今之一兩。云二兩，即今之六錢(qián)半也[15]?！贝颂幍摹霸贫伞奔礊樾≈频亩?，“今之六錢(qián)半”為大制的六錢(qián)半。金元大制的一兩大概為40～41.3 g[16]，依據(jù)前文所述大制中一兩為十錢(qián)，則一錢(qián)(大制)為4～4.13 g，六錢(qián)半為26～26.845 g。即小制中二兩為26～26.845 g，根據(jù)小制的度量衡可以得出：1兩=13～13.42 g(保留兩位小數(shù))，1分=3.25～3.36 g(保留兩位小數(shù))。根據(jù)此折算方法得出補(bǔ)中益氣湯各藥的劑量應(yīng)大致為：黃芪16.25～16.8 g，人參9.75～10.08 g，白術(shù)9.75～10.08 g，甘草16.25～16.8 g，當(dāng)歸9.75～10.08 g，陳皮9.75～10.08 g，升麻9.75～10.08 g，柴胡9.75～10.08 g。《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定，黃芪的使用劑量為9～30 g，人參的使用劑量為3～9 g，白術(shù)的使用劑量為6～12 g，甘草的使用劑量為2～10 g，當(dāng)歸的使用劑量為6～12 g，陳皮的使用劑量為3～10 g，升麻的使用劑量為3～10 g，柴胡的使用劑量為3～10 g。折算后的補(bǔ)中益氣湯各藥物的現(xiàn)代劑量也基本符合《中華人民共和國(guó)藥典》的規(guī)定劑量[17]。故以此方法折算出的補(bǔ)中益氣湯劑量可為臨床運(yùn)用提供一定的參考價(jià)值。

3 小結(jié)

通過(guò)分析古今文獻(xiàn)，從折算補(bǔ)中益氣湯原方對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代劑量的探討中認(rèn)識(shí)到，藥用衡制對(duì)于折算古方劑量有重要意義，因此考證古代藥用衡制對(duì)于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展大有裨益。但由于歷朝歷代的藥用衡制不盡相同，對(duì)其研究的不深入致使在折算時(shí)出現(xiàn)劑量偏小等問(wèn)題，例如《方劑學(xué)》教材對(duì)古方劑量的解釋有失偏頗，便是基于對(duì)藥用衡制不清晰的認(rèn)識(shí)所導(dǎo)致[18]。而古方劑量的不正確使用會(huì)使其臨床療效大打折扣。因此，解決該問(wèn)題首先需要認(rèn)真研讀古今文獻(xiàn)資料，廣泛而深入地研究歷朝歷代的藥用衡制，從而能正確理解古方劑量，并以此為依據(jù)對(duì)古方劑量進(jìn)行折算，得出對(duì)應(yīng)較準(zhǔn)確的現(xiàn)代劑量。但在臨床上需要靈活運(yùn)用，不能僅拘泥于書(shū)本理論，應(yīng)在運(yùn)用中結(jié)合臨床以達(dá)到繼承和發(fā)揚(yáng)。具體而言，在臨床使用古方時(shí)，應(yīng)當(dāng)以古方原方劑量為基礎(chǔ)，以病人的實(shí)際情況為依據(jù)，分析影響使用劑量的各類(lèi)因素，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)研究，在折算的古方劑量上適當(dāng)進(jìn)行加減化裁，從而確定出最優(yōu)的使用劑量，以達(dá)到良好的治療效果[19]。如此，才能正確理解古方的臨床應(yīng)用價(jià)值，繼承并發(fā)揚(yáng)經(jīng)典古方，提高古方今用的臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。