繆 萍 王邦才

（1.寧波大學附屬人民醫(yī)院，浙江寧波315040；2.寧波市中醫(yī)院，浙江寧波315010）

薏苡附子敗醬散出自東漢張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》，云：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”，原方主要用于治療癰膿已成而尚未破潰之腸癰，即現(xiàn)代醫(yī)學所說的闌尾炎早中期階段。

浙江省名中醫(yī)王邦才教授臨證近四十載，認為該方溫里藥與清熱藥配伍，寒熱并用、虛實同調，臨證運用時把握陽虛寒濕兼有瘀熱病機。據(jù)“異病同治”的原則靈活運用于多種疾病的治療，均取得良好的效果。茲擇其運用薏苡附子敗醬散驗案3則如下。

1 泄瀉

俞某，男，60歲。2015年6月3日初診。

主訴：反復腹瀉夾黏凍樣物10余年?；颊呓?0年來每日解黃色稀便4～5次，夾有少量白色黏液，曾在多家醫(yī)院治療，腸鏡示：結腸炎癥、結腸多發(fā)息肉。予止瀉、調整腸道菌群等藥物后緩解，但仍反復不愈，遇冷或飲食不慎后易作。有長期飲酒史，否認吸煙史?？滔拢好嫔偃A，形體偏瘦，腸鳴時作，大便溏薄，3～4次/d，無明顯腹脹腹痛，納谷欠馨，夜寐欠安。舌紅苔白稍膩，脈弦滑。實驗室檢查：大便稀，見黏凍，白細胞（1～3/Hp），潛血（－）。西醫(yī)診斷：結腸炎，結腸多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：脾腎虧虛，濕熱內蘊，腸絡失和。治法：補益脾腎，清熱利濕，和營止瀉。處方：

薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），敗醬草20 g，秦皮20 g，地錦草30 g，丹參15 g，木香10 g，炒扁豆20 g，炒白術15 g，莪術15 g，生甘草3 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（6月10日）：藥后大便次數(shù)減少，日行1～2次，稍成形，無黏凍，納谷漸增，舌紅苔白，脈細數(shù)。原方加葛根20 g，7劑。

三診（6月17日）：大便正常，每日1行，納谷尚可，舌淡紅苔薄，脈細。二診方加生黃芪20 g，7劑。如法調理2個月后諸癥消失。

按：本案患者年及甲子，形體消瘦，先天稟賦不足，又因平素嗜食醇酒厚味，以致濕熱內生，脾胃功能受損，運化失司而致泄瀉。病情遷延日久，脾腎陽氣損傷，無以溫運，而內生濕熱之邪滯留腸道，腸絡失和。王師參仲景之意，薏苡附子敗醬散可治腸癰，遂用該方加味治療泄瀉，理由有三：一因病位都在腸，二因病機皆為濕熱郁遏，三是本方溫清并用，配伍精妙。方中薏苡仁既利水勝濕，又補益脾胃；敗醬草辛苦微寒，具清熱解毒排膿之效，擅治腸炎；尤妙在附片，借其溫行通達之力，以通腸間濕熱之蘊結。加秦皮、地錦草清熱燥濕、涼血止血；木香行氣止痛；扁豆、白術祛濕健脾；因“初病在氣，久病入血”，予丹參、莪術活血化瘀；甘草解毒，調和諸藥，為佐使。諸藥合用，使患者脾腎陽氣得振，脾胃健運，郁遏之濕熱頓消而泄止。二診時加入風藥葛根升陽健脾、勝濕止瀉。三診時王師加用生黃芪補氣健脾、托毒生肌，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其能調節(jié)免疫，改善微循環(huán)，促進局部炎癥恢復。治療期間囑飲食清淡、戒酒、禁食生冷油膩之品。

2 肛癰

俞某，男，23歲。2018年10月13日初診。

主訴：肛門腫痛反復發(fā)作1年余。患者1年前大量進食牛羊肉后出現(xiàn)肛門腫脹不適，疼痛難忍，西醫(yī)診斷“肛周膿腫”，行“膿腫切開引流術”后，疼痛減輕，每因勞累則腫痛又作?？滔拢盒误w羸瘦，面色萎黃，倦怠乏力，肛門墜脹疼痛，無惡寒發(fā)熱，無里急后重及黏液膿血便，無便血，胃納不香，大便日行1次，小便色清，夜寐一般。舌淡紅苔白，脈沉細。?？茩z查：截石位9～10點距肛緣2 cm處見約4.5 cm×6.0 cm大小腫塊，皮色不變，質硬無應指感，觸痛（+），中央可及長約4 cm的手術疤痕。西醫(yī)診斷：肛周膿腫。中醫(yī)診斷：肛癰；辨證：陽氣不足，濕熱下注，氣血凝滯。治宜溫陽散結，祛濕排膿，益氣活血。處方：

生黃芪20 g，薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），敗醬草20 g，紅藤20 g，蒲公英20 g，大黃10 g，黃柏15 g，皂角刺10 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，生甘草5 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（10月20日）：肛周腫痛已消，胃納好轉，大便通暢。?？茩z查：截石位9～10點肛緣旁腫塊范圍明顯縮小，約2 cm×3 cm，中有一潰口，按之有少許膿液流出，觸痛輕。原方加白芷10 g，7劑。

三診（10月27日）：肛周未見明顯隆起包塊，皮色正常，膿已盡消。二診方去蒲公英，加炒白術15 g，續(xù)服14劑，以鞏固療效。并囑患者保持肛周衛(wèi)生，飲食清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒刺激之品。

按：本案患者為年輕男性，平時久坐缺乏運動，形瘦納差，氣血不盛，稟賦不足，又因飲食不節(jié)，以致濕熱毒邪黏滯肛門，氣血瘀滯，血敗肉腐，釀而成膿，故見肛周腫痛，病程日久，反復發(fā)作，纏綿難愈，久之虛實互見，寒熱錯雜，故治療以溫陽托毒與清化濕熱、和營安絡互施。方中薏苡仁甘淡微寒，排膿利濕，健脾益氣；敗醬草辛苦微寒，清熱解毒，化瘀排膿；佐以辛溫之附片以振奮衰弱之陽氣，寓托里排膿之意；術后余毒未清，故加紅藤、蒲公英清熱解毒，消癰散結；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；大黃蕩滌實熱，宣通壅滯；術后正氣耗損，氣不行血，以致絡脈血瘀，故輔以牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀；皂角刺消腫排膿；黃芪“味甘微溫，主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛”，有“血中之氣藥”“瘡家之圣藥”之稱。藥證合拍，標本兼顧，使正虛漸復，肛門濕熱漸清，創(chuàng)面得以愈合。因其病延日久，二診時加用白芷以增排膿消腫之功。三診時傷口膿腐基本排盡，恐苦寒之藥傷及中陽，故減少清熱藥物，加用健脾和胃之品，徐徐圖之，以求其本。

3 帶下病

謝某，女，48歲。2018年5月5日初診。

主訴：帶下量多2年余?；颊?年前行“人工流產(chǎn)術”，術后出現(xiàn)帶下色白量多，質黏臭穢，陰部瘙癢，小便灼痛，查白帶常規(guī)示：清潔度Ⅲ°，白細胞（+++），滴蟲、霉菌、支原體、衣原體陰性，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“細菌性陰道炎”，予甲硝唑栓等治療后，癥狀有所緩解，但仍遷延不愈?？滔拢喊讕Я慷啵ⅫS清稀，有腥臊氣，伴外陰瘙癢等不適，身倦乏力，形體微胖，胃納一般，二便尚調，夜寐不實。末次月經(jīng)：4月20日，行經(jīng)5 d，量中等，色淡紅，偶有血塊，小腹墜脹，腰骶酸痛。舌淡、苔白微膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：細菌性陰道炎。中醫(yī)診斷：帶下??；辨證：脾腎不足，濕熱下注。治宜健脾化濕，溫腎清利，止帶止癢。處方：

薏苡仁30 g，制附片10 g（先煎），敗醬草20 g，蒼術15 g，黃柏15 g，土茯苓20 g，椿根皮20 g，蠶沙20 g（包煎），生黃芪20 g，炒白術15 g，黨參15 g，柴胡10 g，升麻10 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。囑少食辛辣厚味之品。

二診（5月12日）：訴白帶量較前明顯減少，異味消失，陰癢減輕，乏力好轉，納食增加，舌淡紅苔薄白，脈細。原方加山藥20 g，28劑。

按語：“帶下”之名首見于《內經(jīng)》，如《素問·骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”本病為婦科常見病，發(fā)病率高，病情纏綿，反復發(fā)作。近代嚴鴻志《女科證治約旨》云：“若外感六淫，內傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也?！逼渲饕∫驗闈裥?，如《傅青主女科》指出“夫帶下俱是濕證”。本例患者平素飲食不節(jié)，損傷脾氣，運化失職，濕濁停聚，流注下焦；或因術后損傷，攝生不潔，濕毒邪氣乘虛內侵胞宮，以致任脈不固，帶脈失約，故見帶下量多；且患病日久，濕濁壅遏化熱，互結于下焦，常損及脾腎之陽，無以溫煦運化水濕，予單一清化或溫補恐難以奏效，治當以補虛為要，兼以祛邪，標本兼顧，以補脾腎為主，佐以清利濕熱固帶之藥。方中薏苡仁健脾利濕、排膿、開壅，《本草經(jīng)疏》謂其“性燥能除濕，兼淡能滲泄”；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，活血行瘀；附子振奮陽氣，行其郁滯；兼以土茯苓化濁祛濕清熱；椿根皮收澀止帶；蠶沙殺蟲止癢；輔以二妙散清熱燥濕；合黃芪、黨參、炒白術、升麻、柴胡益氣健脾，升陽舉陷，促進水濕運行。全方用藥精簡，方證相應，療效迅捷，再無復發(fā)。