高國宇 任 明 徐 鯤 陳 晨 朱太陽

（江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇南京210029）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，本病歸屬中醫(yī)學(xué)“石癭”范疇，其臨床特點(diǎn)是頸前單側(cè)、正中或兩側(cè)出現(xiàn)質(zhì)硬、表面高低不平的腫塊。近年來體檢發(fā)現(xiàn)，有很多甲狀腺癌沒有任何臨床表現(xiàn)。甲狀腺癌目前臨床上仍然以手術(shù)治療為主，筆者行甲狀腺癌手術(shù)數(shù)千例，雖然全力注意防范，然而由于部位的特殊性，術(shù)后難以避免地引起各種并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有創(chuàng)面出血、腫脹，發(fā)音受限或障礙；甲狀旁腺功能暫時(shí)或長(zhǎng)期受限引起的低鈣表現(xiàn)，嚴(yán)重的甚至抽搐；消化道反應(yīng)如惡心甚至嘔吐，淋巴管受損引發(fā)淋巴漏，以及術(shù)后因甲狀腺癌抑制治療而引起的藥物性甲亢等[1-4]。常規(guī)西醫(yī)治療主要是運(yùn)用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、碳酸鈣補(bǔ)鈣、骨化三醇促進(jìn)鈣吸收、抑酸治療等[5]，中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短患者的自然病程、減輕患者的痛苦方面，療效顯著。筆者尤善行氣活血法治療甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將臨證心得介紹如下。

1 證候多種，皆以氣血郁滯為基礎(chǔ)

外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，其本身必然導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損、血脈離斷，從而血絡(luò)瘀阻、氣血郁滯；如果手術(shù)較大，尤易耗傷氣血，導(dǎo)致氣血不足；再加上部分患者體弱多病或高齡，或術(shù)后日久，也有可能產(chǎn)生肝腎陰虛或脾腎陽虛等等。

甲狀腺癌手術(shù)位于頸部咽喉要道，“頭為諸陽之會(huì)”，因此頸部為人體多條經(jīng)絡(luò)循行必經(jīng)之路，包括脾、肝、腎三陰經(jīng)脈及任、督二脈，尤其是甲狀腺癌根治+側(cè)頸部清掃術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面很大，需要將頸部的肌肉、血管、神經(jīng)充分游離，以除去頸部可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)締組織，而且患者本身也有可能存在解剖變異，因此手術(shù)極易耗傷氣血，損傷經(jīng)絡(luò)。

現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)多采用氣管插管+全身麻醉，采用機(jī)械通氣給氧的方法，因此極為耗傷肺部氣陰。頸部經(jīng)絡(luò)的損傷則直接導(dǎo)致血脈不和、脈絡(luò)阻隔等。如果手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，或者由于患者的解剖變異，甲狀腺手術(shù)很容易損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管前筋膜、氣管、食管、頸部大小血管等等，常見局部淤血腫脹、出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐、咽喉部難以忍受的干燥不適等。上述癥狀表現(xiàn)大都需從氣滯血瘀、肺陰不足、氣陰兩傷、氣血不足等證候來認(rèn)識(shí)。再者由于甲狀腺切除術(shù)后必然導(dǎo)致甲狀腺功能的缺失，需要使用左旋甲狀腺素作替代治療，甚至對(duì)于甲狀腺癌的抑制治療，部分病人長(zhǎng)期未采用甲狀腺素替代治療或由于藥量不足可能出現(xiàn)下肢腫脹、面色?白、疲倦乏力、少氣懶言甚至胸悶心慌等脾腎陽虛的表現(xiàn)。由于甲狀腺癌的抑制治療，極有可能產(chǎn)生輕度甲亢而表現(xiàn)為心慌胸悶、失眠易夢(mèng)、稍動(dòng)即汗、脾氣急躁、心率加快，舌紅苔少等陰虛陽亢的表現(xiàn)。

總之，血絡(luò)瘀阻、氣血郁滯為基礎(chǔ)病變，可能合并存在肺陰不足、胃氣不和、肝腎陰虧、血虛風(fēng)動(dòng)、氣血不足、陰虛陽亢等證候，因此具體治療時(shí)應(yīng)辨病結(jié)合辨證，以辨證論治為核心。

2 辨證論治，首以行氣活血為主導(dǎo)

2.1 氣滯血瘀是術(shù)后的基本病證，行氣活血是基本治法 創(chuàng)面腫脹或輕或重，重者甚至創(chuàng)面淤血，局部皮膚麻木不適，創(chuàng)面疼痛（大部分患者為隱痛或刺痛，也有少部分患者疼痛較劇烈），術(shù)后當(dāng)天到半年以內(nèi)均可見此類癥狀，尤為術(shù)后2 d到1個(gè)月多見；多見舌淡紅帶紫氣或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)弦?；颊咝g(shù)后病灶雖除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)絡(luò)受損，血脈不和，營血郁滯，辨證當(dāng)屬氣滯血瘀，這也是術(shù)后的基本病證，幾乎每個(gè)患者都會(huì)存在，只是輕重不同而已。治療當(dāng)予以行氣活血，但以行氣為主，氣為血之帥，氣行則血行；活血為輔，防止活血太過導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生出血從而產(chǎn)生新的并發(fā)癥。

2.2 行氣活血為主，結(jié)合各病證以治療

2.2.1 氣滯血瘀合肺陰不足證——行氣活血，益氣養(yǎng)陰 患者自覺咽喉部異常干燥不適，口干少津，喜多飲、飲冷而不得緩，可能伴有聲音低沉甚至嘶啞，胸悶氣短，多見舌紅少津苔少甚至有裂紋，脈細(xì)弦。由于甲狀腺手術(shù)采用全身麻醉，手術(shù)部位在氣管前方及兩旁與喉返神經(jīng)的周圍，而且現(xiàn)今的手術(shù)常用電刀、超聲刀等能量器械，極易造成局部熱損傷，耗氣傷陰，以上諸癥可由喉返神經(jīng)受損或傷口周圍水腫等原因造成。如果考慮或證實(shí)神經(jīng)受損可能，建議予以甲鈷胺口服以營養(yǎng)神經(jīng)。辨證：氣滯血瘀，肺陰不足；治法：行氣活血，益氣養(yǎng)陰；方選半夏厚樸湯合四物湯、生脈散加減；藥用：法半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉6 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、太子參10 g、麥門冬10 g、五味子10 g、射干10 g、木蝴蝶3 g。

半夏厚樸湯（《金匱要略》）是主治咽喉部有異物感的專方，四物湯是補(bǔ)血的常用方，考慮術(shù)后氣血虧虛，陰液損耗，故減少生姜用量；加大白芍用量，合甘草滋補(bǔ)陰液，同理改熟地黃為生地黃；并加桔梗，合甘草清利咽喉。應(yīng)減少溫性藥物，防止傷陰太過，加滋陰益氣補(bǔ)液藥以利咽喉。

2.2.2 氣滯血瘀合胃氣不和證——行氣活血，和胃止嘔 部分患者術(shù)后納谷不香，惡心甚至嘔吐，舌淡紅或有齒痕、苔薄白膩或滑，脈細(xì)數(shù)。這是患者術(shù)前焦慮，并各種術(shù)中及術(shù)后藥物反應(yīng)，或者由于患者有頸椎病史，或有眩暈病史，或術(shù)前缺乏體位訓(xùn)練等原因?qū)е?。辨證：氣滯血瘀，胃氣不和；治法：行氣活血，和胃止嘔；方選半夏厚樸湯合四物湯加減；藥用：法半夏12 g、厚樸10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜10 g、吳茱萸3 g、紫蘇梗10 g、神曲10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g。重用法半夏及生姜和胃降逆止嘔，紫蘇梗行氣寬中止嘔，神曲、炒谷芽、炒麥芽健脾和胃。

2.2.3 氣滯血瘀合肝腎陰虧證——行氣活血，補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)血息風(fēng) 另外一種甲狀腺癌手術(shù)常見的并發(fā)癥是由于甲狀旁腺損傷導(dǎo)致低鈣造成的抽搐，輕者患者手足或顏面部發(fā)麻，重者表現(xiàn)為全身骨骼肌及平滑肌痙攣，可見氣管痙攣、腹腔臟器絞痛、心動(dòng)過速等危象。血液檢查提示與術(shù)前比較，患者甲狀旁腺素低于或嚴(yán)重低于正常，血鈣低于正常。需通過口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣，并予以骨化三醇促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。辨證：肝腎陰虧，血虛風(fēng)動(dòng)；治法：行氣活血，補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)血息風(fēng)；方選半夏厚樸湯合四物湯、阿膠雞子黃湯加減；藥用：法半夏10 g、厚樸10 g、紫蘇葉6 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜6 g、蛤粉炒阿膠珠10 g、茯神12 g、煅石決明15 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣30 g。其中蛤粉炒阿膠珠、茯神、煅石決明、煅龍骨、煅牡蠣等，補(bǔ)益肝腎、定痙息風(fēng)。

2.2.4 氣滯血瘀合心脾氣血兩虛證——行氣活血，健脾養(yǎng)心 甲狀腺癌術(shù)后病人不但要求予以左旋甲狀腺素作替代治療，而且對(duì)于大部分甲狀腺癌患者需要抑制治療，即希望能夠達(dá)到輕度“甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）”狀態(tài)，當(dāng)然這種“甲亢”是藥物性甲亢，是由于加量服用左旋甲狀腺素造成，停藥或減藥即會(huì)緩解，甚至達(dá)到“甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）”狀態(tài)，這是治療所需要的。但由于輕度甲亢，很多患者表現(xiàn)為心慌胸悶，氣短乏力，早晨靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)心率可能超過90次/min，眼目干澀，易疲倦等。舌邊尖紅、苔薄，脈細(xì)弦小數(shù)。辨證：氣滯血瘀，心脾氣血兩虛證；治法：行氣活血，健脾養(yǎng)心；方選歸脾湯合半夏厚樸湯加減；藥用：西洋參3 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁10 g、炒白術(shù)10 g、茯神10 g、炙黃芪20 g、龍眼肉15 g、木香5 g、炙甘草6 g、白芍15 g、丹參15 g、川芎10 g、麥冬10 g、天冬10 g、半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉10 g。

本證大都為患者術(shù)后較久，雖有氣滯血瘀，但更多表現(xiàn)為心脾氣血兩虛，因此以健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血為主，而以行氣活血為輔。

2.2.5 氣滯血瘀合血虛風(fēng)燥證——行氣活血，養(yǎng)血祛風(fēng) 部分患者術(shù)后全身瘙癢，搔抓尤甚，遇熱水加重。頸部切口局部仍有腫脹不適，皮膚麻木，少氣懶言。舌淡或有齒痕、苔少或薄白，部分患者舌有裂紋，脈細(xì)數(shù)。辨證：氣滯血瘀，血虛風(fēng)燥；治法：行氣活血，養(yǎng)血祛風(fēng)；方選半夏厚樸湯合四物湯、消風(fēng)散加減；藥用：法半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉6 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、牛蒡子10 g、蟬蛻6 g。減少溫性藥物，重用滋陰活血，加用荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻祛風(fēng)止癢。

2.2.6 痰瘀互結(jié)合脾腎陽虛證——破瘀散結(jié)，溫補(bǔ)脾腎 對(duì)于甲狀腺腫塊發(fā)現(xiàn)日久，或患者高齡，或甲狀腺腫塊進(jìn)展迅速，甲狀腺腫大明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不平，活動(dòng)度差，可能不隨吞咽移動(dòng)，或有疼痛呈針刺樣（多為晚期腫瘤或高度惡性腫瘤可能，也包括局部難以根治的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，難以切除之甲狀腺癌）；或伴有呼吸不暢甚至呼吸困難；少氣懶言，面色?白，或伴有上腹部不適，納谷欠佳；畏寒怕冷，腰膝酸脹，甚至下肢腫脹。舌質(zhì)淡胖、紫暗或有瘀斑、苔少或滑，脈沉細(xì)或沉澀。辨證：痰瘀互結(jié)，脾腎陽虛；治法：溫補(bǔ)脾腎，破瘀散結(jié)；方選血府逐瘀湯合陽和湯加減；藥用：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、川牛膝10 g、川芎10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、枳殼10 g、炙甘草5 g、柴胡10 g、熟地黃10 g、肉桂3 g、白芥子10 g、姜炭10 g、炙麻黃5 g、鹿角膠10 g。

伴有呼吸不暢甚至呼吸困難者，加瓜蔞皮10 g、杏仁10 g；少氣懶言，面色?白，或伴有上腹部不適，納谷欠佳者，加制附子5 g、淡吳茱萸3 g、紫蘇葉6 g、紫蘇梗10 g、炒谷麥芽（各）15 g；畏寒怕冷，腰膝酸脹，甚至下肢腫脹者，加懷牛膝10 g、桂枝10 g。

3 驗(yàn)案舉隅

黃某某，女，38歲。2016年8月26日初診。

主訴：咽喉部干燥不適2周。患者甲狀腺右葉乳頭狀癌行改良根治術(shù)后2周，自覺咽喉部異常干燥不適，口干少津，自覺聲音低沉，較難發(fā)出高音，說話久后甚至有嘶啞的感覺，偶覺胸悶氣短，易出汗，納可，眠差，二便可。舌紅少津苔少，脈細(xì)弦。查體：切口未見明顯腫脹，未見出血，咽喉部明顯充血，未見其他明顯異常。術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)良好，考慮可能系傷口周圍水腫或局部熱損傷造成。西醫(yī)診斷：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：石癭。辨證：氣滯血瘀，氣陰兩傷。治以理氣活血，兼益氣養(yǎng)陰。方選半夏厚樸湯合四物湯、生脈散加減。處方：

法半夏6 g，厚樸6 g，茯苓10 g，紫蘇葉6 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，生地黃10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，太子參10 g，麥門冬10 g，五味子10 g，射干10 g，木蝴蝶3 g。7劑，日1劑，水煎2次，每次取汁200 mL，囑咐少量多次含服以清咽潤(rùn)喉。另囑減少言語，禁辛辣刺激食物，多加休息。

9月2 日二診：患者服藥后咽喉部干燥不適較前明顯好轉(zhuǎn)，聲音低沉未再加重，胸悶氣短較前減輕，出汗依然，納可，眠差，二便可。舌淡紅伴有少許裂紋、苔薄白少，脈細(xì)。切口愈合佳，未見明顯感染征象，無手足抽搐等癥。原方加北沙參12 g、山萸肉10 g、石斛10 g。7劑。

9月9 日三診：患者諸癥減輕，咽喉部干燥不適明顯好轉(zhuǎn)，語音已經(jīng)逐漸恢復(fù)，說話久后仍有沙啞不適的感覺，胸悶氣短已消，出汗依然，納可，眠差，二便可。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。二診方去北沙參、山萸肉、太子參、麥門冬，加炙黃芪15 g、糯稻根30 g。14劑。

按：甲狀腺術(shù)后引起聲音改變的原因很多，主要手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷。本案乃最常見的術(shù)后水腫引起的聲音改變，氣滯血瘀是其病理基礎(chǔ)?；颊咦杂X咽喉部異常干燥不適，口干少津，舌紅少津苔少，屬陰傷證表現(xiàn)；胸悶氣短，易出汗，且較難控制，為術(shù)后氣血不足、脾虛失統(tǒng)所致。聲音低沉，較難發(fā)出高音，說話久后甚至有嘶啞的感覺，與氣滯血瘀和氣陰損傷均有關(guān)。辨證屬氣滯血瘀、氣陰兩傷。治以理氣活血，益氣養(yǎng)陰。半夏厚樸湯、四物湯、生脈散三方合用加減，少量多次含服藥液，清咽潤(rùn)喉，藥證合拍，故獲良效。

4 結(jié)語

甲狀腺癌病因目前不是十分明確，可能與飲食（高碘或缺碘飲食）、放射線接觸史、雌激素分泌增加、遺傳因素等有關(guān)，或由甲狀腺良性疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤，特別是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來。也有人認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率的提高，還可能與彩超技術(shù)的普及、超聲科醫(yī)生檢查水平的提高以及儀器的準(zhǔn)確度、靈敏度的提高有關(guān)。結(jié)節(jié)在5～10 mm以下，部位位于甲狀腺腺體中央，未侵犯甲狀腺薄膜、神經(jīng)、氣管、頸部大血管、甲狀旁腺等重要臟器，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小，多予保守治療，而對(duì)于非乳頭狀癌的甲狀腺癌則建議手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥較高，以行氣活血為主，據(jù)證合以他法，可獲良效。