張曼玲 時(shí)昭紅， 石 拓 張 書 劉 云 彭洪姣

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022）

辨證論治作為中醫(yī)辨治體系的核心理論，受各代醫(yī)家所推崇，更不乏以“辨證論治”與“辨病論治”區(qū)分中醫(yī)西醫(yī)的言論[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)趨向于實(shí)驗(yàn)室檢查，而非癥狀，因?yàn)楸辉\斷為某種疾病的患者可能并無(wú)任何癥狀、體征，此時(shí)就顯露出辨證論治的不足。反觀經(jīng)典，古往今來(lái)，中醫(yī)從認(rèn)識(shí)到治療疾病，并非只有辨證論治一條途徑。早在先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已開(kāi)辨病、辨證、審因、辨癥四維辨治之先河，辨病論治、辨證論治、審因論治、對(duì)癥治療都是中醫(yī)學(xué)的重要辨治模式，各自的作用也是不可替代的[2]。筆者認(rèn)為在胃癌前病變（PLGC）的辨治體系中，辨證、辨病、審因、辨癥缺一不可，辨病是把握疾病的整體病機(jī)，辨證是分清疾病當(dāng)前的所屬證候，審因是追溯疾病的根源，辨癥是辨識(shí)疾病發(fā)于個(gè)體的外在表現(xiàn)，只有聯(lián)合以上四種辨治模式，才能最大化發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。茲將四維辨治模式在PLGC診治中的運(yùn)用探析如下。

1 胃癌前病變的中醫(yī)病機(jī)

PLGC為病理概念，可歸于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”“痞結(jié)”之類。雖發(fā)于局部胃黏膜，但實(shí)質(zhì)是全身狀態(tài)的局部體現(xiàn)。痞者，否也，指主方受到客方控制和壓抑但穩(wěn)定的狀態(tài)；結(jié)者，凝結(jié)、聚結(jié)也。PLGC病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛是基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、外感邪氣、情志失暢等外在因素侵襲機(jī)體，使得中焦升降失常，脾胃運(yùn)化之力愈弱、氣血生化乏源，胃腑失于濡養(yǎng)，日久失潤(rùn)成萎。此外，脾陽(yáng)虛生濕濁、痰飲，脾氣虛生瘀滯，加之外邪，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，日久生毒，影響脾胃氣機(jī)的升降，造成胃絡(luò)瘀阻、胃體失滋養(yǎng)、胃腺體發(fā)生萎縮。

2 四維辨治模式在胃癌前病變中的運(yùn)用

2.1 辨病論治，先證而治 辨病，指根據(jù)不同疾病的特征，做出相應(yīng)的疾病診斷的過(guò)程，包括辨別疾病類別和判斷個(gè)體當(dāng)前所處疾病的階段。自古以來(lái)中醫(yī)病名多以癥狀、體征命名，如咳嗽、鼓脹、便血等，難免忽略一些沒(méi)有外在表現(xiàn)的疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的更新，認(rèn)識(shí)疾病的層面逐漸深入，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等技術(shù)可輔助診斷，辨病論治體系亦不斷完善。PLGC的診斷是基于胃鏡及組織病理的診斷，辨病時(shí)既需橫向思考，即辨別PLGC所屬類型，包括萎縮、腸上皮化生、不典型增生、異型增生，并根據(jù)病變表現(xiàn)，歸納主要病機(jī)，遣方用藥；還需縱向考量，即辨別PLGC所處之階段，正邪所處之態(tài)勢(shì)，分清標(biāo)本緩急，防微杜漸，甚至先證而治，扭轉(zhuǎn)病變。

辨病論治的核心是辨別疾病的根本矛盾和整體規(guī)律。PLGC不同病理類型各有側(cè)重，應(yīng)結(jié)合胃鏡、病理圖像分而論治：如萎縮性胃炎者，多辨胃萎失養(yǎng)，可運(yùn)用滋養(yǎng)胃陰、健脾理氣之藥；腸上皮化生者，多辨痰濁中阻，用化痰辟穢、健脾化瘀之法；異型增生/上皮內(nèi)瘤變者，多辨瘀毒踞中，用散結(jié)消癥解毒之品。其次，還應(yīng)辨別疾病所屬階段，尚在初期者，脾胃虛弱、外感濕熱，病邪在氣分，應(yīng)去除濕熱；幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性者予以根除治療，濕熱中阻者予以小陷胸湯之類；脾虛氣滯者予以厚樸生姜半夏甘草人參湯之類，同時(shí)需配合活血化瘀之藥，防止其漸入血分。及至中期，由氣及血，寒熱虛實(shí)并存，可以散結(jié)之藥為主，并用辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯，上熱下寒者可予烏梅丸，同時(shí)可加用溫陽(yáng)扶正之品，提升正氣；日久未愈，晚期疾病入絡(luò)，正氣極虛，邪毒壅盛，應(yīng)以扶正為主，輔以通絡(luò)；中焦虛寒者予以理中丸之類，脾腎陽(yáng)虛者予以真武湯，輔以化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之品，同時(shí)可加入白花蛇舌草、半枝蓮等解毒藥。除此之外，辨病論治還體現(xiàn)在專病專方、通治方的應(yīng)用，臨床上常將胃復(fù)春[3]等中成藥、三七粉等用于萎縮性胃炎、異型增生的治療，已證實(shí)療效顯著，且安全性良好。

2.2 辨證論治，截?cái)嗄孓D(zhuǎn) 辨證，指根據(jù)四診獲取的臨床資料，辨別疾病的證候。辨證論治是中醫(yī)個(gè)性化治療的精髓，PLGC的證型尚未統(tǒng)一，2017年慢性萎縮性胃炎的中西醫(yī)共識(shí)將CAG分為六個(gè)證型[4]；朱昱翎等[5]認(rèn)為脾虛絡(luò)阻毒損是PLGC的根本病機(jī)，王偉等[6]從“毒損胃絡(luò)”闡述癌前病變的診治思路，矯健鵬等[7]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究，提出了胃癌前病變的促癌微環(huán)境假說(shuō)，認(rèn)為痰濁是構(gòu)成促癌微環(huán)境的物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)從痰論治PLGC。本病的起病、發(fā)展是動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜過(guò)程，指南中的證型或一家之言并不能完全概括。

辨證論治的核心是辨別機(jī)體當(dāng)前對(duì)疾病的反應(yīng)，概括為某種證候，對(duì)證施治。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，辨證手段不斷豐富，如借鑒內(nèi)鏡像、病理像輔助辨證，利用證素辨證處理復(fù)雜證候等，使得傳統(tǒng)辨證體系趨于完善。當(dāng)前比較共識(shí)性的觀念認(rèn)為虛、瘀、毒是PLGC發(fā)病的關(guān)鍵，脾虛則運(yùn)化不行，痰濕內(nèi)生，壅滯中焦；血瘀則血凝氣滯，脈絡(luò)不通，黏膜失養(yǎng)；痰濁血瘀日久則生內(nèi)毒，或外感毒邪，或“肝膽之火，移入于胃”，濁毒盤踞胃腸，虛、瘀、毒相互影響，三者互為因果，最終促成疾病的發(fā)生。正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為要緊?！敝委熒蠎?yīng)注重調(diào)理脾胃升降，脾胃濕熱者予以清利濕熱，健脾理氣；肝胃不和者予以疏肝和胃；胃絡(luò)瘀阻者予以健脾活血通絡(luò)；濁毒內(nèi)蘊(yùn)者予以芳香辟濁，清熱解毒；脾胃虛弱者予以健脾益氣；胃陰不足者予以健脾益胃。姜春華首先提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的概念用于溫病的治療，其理論內(nèi)涵為早期、快速、有效的用藥，甚至先證而治，截?cái)嗖?shì)，是辨證論治的延伸，亦是中醫(yī)治未病思想的體現(xiàn)[8]。筆者認(rèn)為PLGC的治療同樣應(yīng)做到“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”，鑒于消化系統(tǒng)疾病的特殊性，用藥宜輕，不宜過(guò)于峻猛，應(yīng)掌握疾病發(fā)展規(guī)律及趨勢(shì)，抓住當(dāng)前主要矛盾，在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上，投以小劑量藥物長(zhǎng)期守方治療。同時(shí)預(yù)見(jiàn)攔截，謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期，還需動(dòng)態(tài)觀察證型變化，認(rèn)真甄別，隨證加減，最終截?cái)嘌装┺D(zhuǎn)化的過(guò)程，使病情穩(wěn)定在當(dāng)前階段，甚至逆轉(zhuǎn)病變。

2.3 審因論治，糾正病因 病因?qū)膊〉挠绊懾灤┎〕淌冀K，僅辨病、辨證施治，卻不及時(shí)去除病因，很可能是事倍功半?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已通過(guò)大量臨床、基礎(chǔ)研究證實(shí)了Hp感染、基因組學(xué)、飲食環(huán)境等因素在胃癌形成過(guò)程中的重要地位。同樣的，去除病因在PLGC的中醫(yī)辨治中舉足輕重。審因，應(yīng)當(dāng)包括辨別內(nèi)傷病因、外感病因和病理產(chǎn)物性病因。

“邪之所湊，其氣必虛”，外邪引發(fā)疾病常以內(nèi)傷為基礎(chǔ)。飲食失宜、七情失調(diào)、勞倦過(guò)度均會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)盛衰偏頗，為內(nèi)因。曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，PLGC患者多有飲食不規(guī)律、過(guò)食辛辣、熱燙、高鹽食物的不良習(xí)慣，同時(shí)性情急躁、焦慮較為突出[9]。節(jié)食則氣血生化乏源，飲食過(guò)度則滋膩礙胃，處于急躁、焦慮的情緒則肝氣不疏橫逆犯胃，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和潤(rùn)，易感疾病。辨質(zhì)論治亦是審視內(nèi)因的體現(xiàn)，體質(zhì)之陰陽(yáng)是在遺傳因素的基礎(chǔ)上形成的相對(duì)穩(wěn)定的特性，PLGC者最常見(jiàn)的體質(zhì)為脾胃虛弱質(zhì)、陰虛質(zhì)、肝郁質(zhì)。感受六淫之邪為外因，本病的發(fā)生多與外感濕熱邪氣相關(guān)。

審因論治的核心是把握疾病全程的致病因素，并及時(shí)糾正。對(duì)于Hp陽(yáng)性者應(yīng)早期根除治療，同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、糾正生活飲食習(xí)慣，調(diào)暢情志。素體脾胃虛弱、胃陰不足、肝郁氣滯者，應(yīng)在治療全程顧護(hù)脾胃、滋養(yǎng)胃陰、調(diào)達(dá)肝氣。另外，各種內(nèi)外因作用下引起的氣血津液失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能異常，可導(dǎo)致濕濁、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，亦成為PLGC的致病因素，此時(shí)應(yīng)及時(shí)祛濕、化痰、理氣、活血，去除病理產(chǎn)物，使得經(jīng)絡(luò)通暢，臟腑功能恢復(fù)?？傊鎰e致病的直接客觀病因，或根據(jù)臨床表現(xiàn)審證求因，然后積極去除病因，將對(duì)PLGC的治療大有裨益。

2.4 對(duì)癥論治，隨癥加減 癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，是醫(yī)者對(duì)疾病最初的認(rèn)知，也是對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的直觀判斷。仲景所謂“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，即是辨癥論治的體現(xiàn)。辨癥包含辨別主癥、兼癥。PLGC患者可能出現(xiàn)痞滿、反酸、胃痛等疾病直接相關(guān)的癥狀，即主癥，同時(shí)可能伴有失眠、納差、疲乏、易怒等兼癥，需首先解決最困擾患者的癥狀。辨癥需辨別癥狀性質(zhì)及輕重，以輔助用藥，也有用規(guī)范量表評(píng)估臨床癥狀，但多用于臨床研究；辨癥需辨別癥狀真假，如胸腹灼熱、脈象弦滑者雖出現(xiàn)便溏，為真熱假寒的征象，應(yīng)是里熱熾盛而非脾胃虛寒。

辨癥論治是辨病、辨證、審因的補(bǔ)充，以消除癥狀和體征為目的。PLGC的治療是抽絲剝繭的長(zhǎng)期過(guò)程，期間患者的一些癥狀容易反復(fù)出現(xiàn)，此時(shí)辨癥輔助治療，一方面可迅速緩解主要癥狀，解決突出矛盾，屬于急則治其標(biāo)范疇，同時(shí)治療兼癥，改善患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者信心，提高依從性；另一方面，當(dāng)出現(xiàn)與證候不符的“假癥”時(shí)，予少許“對(duì)癥”藥物，可引藥至病位，防止格拒，起到反佐的作用，提高療效。臨床上對(duì)于燒心、胸骨后灼痛者，可予抑酸之海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子；胃脘痛甚者，可予延胡索、細(xì)辛等；呃逆者，可予旋覆花、赭石、枳實(shí)；兼癥的治療同樣重要，對(duì)于伴脅肋脹滿、噯氣、太息者，可予疏肝理氣之佛手、香櫞、青皮等；入睡困難、焦慮者，可予安神寧心之合歡花、夜交藤、酸棗仁等；口苦口干者，可予滋陰之石斛、蘆根等。

3 病案舉隅

王某，女，45歲。2019年4月16日初診。

主訴：胃脘嘈雜半年余。患者半年余前因飲食不節(jié)出現(xiàn)上腹部不適，伴嘈雜，飲食后、情緒不佳時(shí)加重，偶伴燒心、脅肋部脹悶，易心煩，無(wú)腹痛腹瀉、胃痛、惡心、嘔吐、反酸等不適。胃鏡示：糜爛性胃炎（Ⅱ級(jí)）。病理示：（胃竇2塊）胃黏膜組織呈慢性萎縮性炎，伴中度腸上皮化生；局灶低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。舌暗邊紅略有齒痕、苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞。辨證屬肝胃不和。治以疏肝和胃，健脾益胃。方選半夏瀉心湯、柴胡疏肝散合四逆散加減。處方：

柴胡12 g，黃芩12 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，川芎12 g，醋香附12 g，姜半夏12 g，炮姜6 g，黃連9 g，黨參6 g，墨旱蓮12 g，女貞子12 g，佛手12 g，合歡花12 g，遠(yuǎn)志12 g，焦三仙（各）12 g，炙甘草6 g。14劑，水煎，每日1劑，分2次服。囑患者調(diào)整作息，規(guī)律飲食，進(jìn)食清淡，調(diào)暢情志。

二診（5月8日）：患者服藥后脅肋部脹滿、心煩、失眠較前好轉(zhuǎn)，仍有劍突下嘈雜。改為半夏調(diào)中顆粒加三七粉，服用2個(gè)月后諸癥緩解。

按：治療本案患者，首先辨病：萎縮性胃炎（胃痞），為疾病中期寒熱錯(cuò)雜階段，故運(yùn)用半夏瀉心湯加女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)胃陰；其次辨證：有脅肋部脹滿、心煩、脈弦等，辨為肝胃不和之證，加用柴胡疏肝散；第三審因：既往有飲食不節(jié)的誘因，囑其改善生活作息、飲食規(guī)律，去除病因；最后辨癥：兼有納差、失眠、心煩之癥，予以焦三仙健脾消食，合歡花、遠(yuǎn)志安神定志。二診時(shí)，肝胃不和之證好轉(zhuǎn)，故以中成藥長(zhǎng)期守方治療，用半夏調(diào)中顆粒（自制藥）寒熱平調(diào)，三七粉化瘀通絡(luò)，以丸劑粉劑長(zhǎng)期服用更利于PLGC的消散。

4 結(jié)語(yǔ)

PLGC臨床上可伴或不伴任何癥狀、體征，以辨證論治為核心理論的辨治方法不能完全適用，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將四維辨治模式運(yùn)用于PLGC的診治中：首先運(yùn)用辨病論治思路，橫向辨別PLGC的類型并縱向辨別個(gè)體當(dāng)前病情所處的階段，運(yùn)用先證而治的原則，治療并阻斷疾病的發(fā)展；然后結(jié)合四診辨證、證素辨證、內(nèi)鏡下辨證思路，整體精準(zhǔn)辨別疾病證候，長(zhǎng)期守方治療，截?cái)嗯まD(zhuǎn)；同時(shí)，需審識(shí)疾病內(nèi)因、外因，辨質(zhì)論治并及時(shí)去除病因；另外，對(duì)于疾病的診治過(guò)程中出現(xiàn)的各種癥狀，在以上三種辨治模式的基礎(chǔ)上，應(yīng)隨癥加減方藥，以緩解患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量?？傊?，PLGC的中醫(yī)診治應(yīng)摒棄單一的辨治模式，運(yùn)用四維辨治模式，才能真正發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。