戚夢飛 李秀秀 李世梅 謝 多

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2.空軍第九八六醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安710054）

象思維來源于《周易·系辭傳》，是中國傳統(tǒng)文化中一種重要的原創(chuàng)性思維，其核心是以具體事物為載體，通過陰陽、五行、八卦等模型去推知抽象事物，目的在于宏觀把握，執(zhí)簡馭繁，具有鮮明的整體性和全息性[1]。中醫(yī)學(xué)理論體系建立于中國傳統(tǒng)思維方法的基礎(chǔ)上，人和自然界其他生物一樣，稟天地之氣化而生，有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體的生理活動、病理變化等受氣候、季節(jié)、日月、星移等自然現(xiàn)象的影響，有一定規(guī)律性，即所謂“人與天地相參，與日月相映”。

象思維是中醫(yī)學(xué)認識人體生理病理變化的重要思維模式，是中醫(yī)學(xué)思維方法的核心，滲透于中醫(yī)理論和臨床實踐，從臟腑之象、舌象、脈象，到方劑、中藥的選用都以象思維貫穿其中，故有人把中醫(yī)學(xué)也叫做“象醫(yī)學(xué)”。王永炎院士將象思維歸納為觀天地以察象，立象以盡意，得意而忘象，依象而思慮，據(jù)象以辨證的過程。中醫(yī)臨床診療路徑之初以象為素，而最終要達到方證相應(yīng)[2]。象思維在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用模式包括取象類推、歸納演繹、據(jù)象辨證和體象悟道等[3]。象思維理論在月經(jīng)生理和月經(jīng)病病因病機、治則治法、選方用藥等的應(yīng)用，顯示了象思維在婦科臨證中的實際指導(dǎo)意義。

1 象思維與月經(jīng)生理

月經(jīng)是婦女特有的生理現(xiàn)象，是周期性、規(guī)律性的子宮出血，以其一月一次，經(jīng)恒不變。象思維對月經(jīng)生理最早的論述見于《素問·上古天真論》：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭Ｔ陆?jīng)如月之盈虧，潮之有信，三旬一見，故也稱為月信?，F(xiàn)代名中醫(yī)尤昭玲教授根據(jù)象思維理論把月經(jīng)與四季陰陽消長聯(lián)系起來[4]，認為月經(jīng)期胞宮氣血由滿而溢，重陽必陰，如秋季；經(jīng)后期胞宮血?？仗?，為陽消陰長之時，如冬季；排卵期為“氤氳之候”，此時重陰必陽，如春季；經(jīng)前期陽長陰消，如夏季。一個月經(jīng)周期周而復(fù)始，如同四季的交替變換。

對月經(jīng)產(chǎn)生機制的認識中，婦科名老中醫(yī)楊家林教授[5]于1983年首次提出“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸心”生殖軸的理論，其指出腎氣-天癸-沖任-胞宮是月經(jīng)產(chǎn)生的主軸，臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)的正常生理活動是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)。腎精腎氣充盛，天癸通達任脈所司經(jīng)、血、津液，并使臟腑之血匯聚于沖脈而使其血海滿溢，沖任二脈相互作用于胞宮而經(jīng)潮。若把人比喻成一棵大樹，腎猶如大樹的樹根，根深方能葉茂。腎氣盛，天癸至，五臟安和，沖任調(diào)暢，血海按時滿溢，經(jīng)事方能如期而至。

2 象思維與月經(jīng)病病因病機

月經(jīng)病是月經(jīng)“期、量、色、質(zhì)”的異常改變，是婦科常見病甚或疑難痼疾，嚴重者可影響孕育子嗣?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“夫經(jīng)者常也，一有不調(diào)則失其常度而諸病見矣。”中醫(yī)學(xué)認為人體得病責(zé)之于外因六淫、內(nèi)因七情、不內(nèi)外因房勞飲食不節(jié)，月經(jīng)病的病因也不外乎此。象思維“六淫”病因理論解釋月經(jīng)病的發(fā)生和發(fā)展，如天暑地?zé)?，迫血妄行，?jīng)水沸溢，則月經(jīng)先期量多，甚至崩漏；天寒地冷，沖任阻滯，血脈凝澀，則月經(jīng)后期量少、痛經(jīng)，甚或閉經(jīng)[6]。

喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情內(nèi)傷，致臟腑氣血不和，沖任失調(diào)，亦可引起月經(jīng)病的發(fā)生?！端貑枴づe痛論》云：“百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”《素問·陰陽別論》言：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”婦人之病，多起于郁，而郁證最常見的就是肝郁?！度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》云：“女子之性，執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，以傷肝氣，肝為血海，沖任之系。沖任失守，血妄行也?！迸右愿螢橄忍?，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，沖任阻滯，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少；氣滯血瘀，沖任不通可致痛經(jīng)、閉經(jīng)甚至積聚；郁久化火，熱傷沖任，迫血妄行，則可導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長甚至崩漏。審因辨證就是運用象思維的過程，象思維貫穿于月經(jīng)病病因病機分析過程。

3 象思維與月經(jīng)病診斷

“有諸內(nèi)必形諸外”，人體可通過身體的各個方面反映疾病的相關(guān)信息，通過診察疾病于外的表象可以推知內(nèi)在的變化情況，如《靈樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！惫糯嗅t(yī)學(xué)根據(jù)疾病反映于外的現(xiàn)象來診斷疾病，就采用了象思維方法?！鹅`樞·五色》謂：“以五色命藏，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎?！边M一步診察到“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。這是以自然界中的五色來比喻五臟的病色[7]。通過面部顏色和光澤的變化，可以反映臟腑氣血盛衰的情況，如：面色浮紅或顴赤者，多為肺腎陰虛；面色萎黃少澤者，多為脾虛；面色晦黯者，多為腎氣虛、腎陽虛；目眶暗黑者，多屬肝腎虧損?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》闡述了透過外表現(xiàn)象認識疾病本質(zhì)的方法，其曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音色，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣?！?/p>

中醫(yī)對病證的診斷正是根據(jù)人的面象、神象、聲象、舌象、脈象等外在之象，充分運用物象或意象，推論疾病的病因、病機，進一步作出相關(guān)病證之象的判斷。中醫(yī)臨床診斷月經(jīng)病，亦是在象思維的指導(dǎo)下，通過望、聞、問、切四診合參獲得的物象資料，去偽存真，辨病之先后、標本緩急，辨月經(jīng)周期等，繼而認識疾病的發(fā)展變化趨勢[8]。其中舌象和脈象的應(yīng)用體現(xiàn)尤為明顯，如：舌色淡白者，多為氣血兩虧，或陽虛內(nèi)寒；舌質(zhì)黯紅者，多屬氣血郁滯；舌有瘀斑、瘀點者，多屬血瘀；脈沉細者，多屬腎氣虛，多有月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)量少或崩漏等；脈澀而有力或滑者，多屬血瘀，常有痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)間期出血、經(jīng)行頭痛等；脈弦數(shù)有力者，多屬肝郁化熱，常有月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)行吐衄等。

黃牌：表示腳手架已經(jīng)驗收合格，但某些部位因施工需要導(dǎo)致防護欄桿被拆除等原因而導(dǎo)致腳手架存在一些非結(jié)構(gòu)功能性的小缺陷，要求使用人員必須系掛安全帶后方可使用該腳手架。

4 象思維與月經(jīng)病治療

月經(jīng)病的治則治法也體現(xiàn)了象思維理論。

4.1 月生勿瀉，月滿勿補 中醫(yī)學(xué)認為人體氣血的虛實變化與月亮的盈虧有關(guān)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸霸率忌?，則血氣始精，衛(wèi)氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去，形獨居，是以因天時而調(diào)血氣也……月生無瀉，月滿無補，月郭空無治。是謂得時而調(diào)之。”《靈樞·歲露》亦云：“月滿則海水西盛，人血氣積……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去?！惫省霸律馂a，月滿勿補，得時而調(diào)之”。在象思維的指導(dǎo)下，認為女子月經(jīng)病的治療亦如此。“因天時而調(diào)血氣”，根據(jù)月經(jīng)不同階段的變化規(guī)律巧妙地運用月象周期治療月經(jīng)病，成為歷代醫(yī)家常用的方法。張年順等[9]提出“上弦調(diào)經(jīng)，宜溫養(yǎng)補益，月望調(diào)經(jīng)，宜理氣活血逐瘀”的治療方法。上弦月時人與之相應(yīng)，陰津營血虧虛，對虛寒型月經(jīng)病宜溫宜補；月圓之時人體血氣旺盛，對實寒型月經(jīng)病宜疏宜通。以象思維理論指導(dǎo)治療月經(jīng)病當因時、因病、因證或補虛或瀉實或補虛瀉實相兼。

4.2 中醫(yī)調(diào)周法 楊秉秀認為中醫(yī)學(xué)“腎-天癸-沖任-胞宮”系統(tǒng)與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”環(huán)路具有相似的調(diào)節(jié)作用[10]，所以將月經(jīng)周期分為卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期4個時期，根據(jù)4個階段的不同特點，遵循月經(jīng)周期陰陽消長、氣血盈虧變化的節(jié)律，參照B超子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)體溫曲線采取中醫(yī)調(diào)周療法，階段性、周期性、序貫式用藥，燮理陰陽平衡，以建立規(guī)律的月經(jīng)周期。楊家林教授從“太過、不及”辨治月經(jīng)病[11]，也是象思維理論在月經(jīng)病中的應(yīng)用體現(xiàn)。楊教授將月經(jīng)病按病因病機和臨床癥候分為兩大類：太過型月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏）與不及型月經(jīng)病（月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、月經(jīng)先后不定期），并以清其太過、補其不足為治療原則，制定出相應(yīng)的清經(jīng)和補經(jīng)系列方藥調(diào)經(jīng)治療，臨床效果良好。

4.3 治崩之法 崩漏是婦科疑難重癥，“塞流”“澄源”“復(fù)舊”，是明·方廣《丹溪心法附余》提出的治崩三法，屬于藥物保守治療。三法既有區(qū)別，又有內(nèi)在聯(lián)系，塞流需澄源，澄源需復(fù)舊。象思維理論認為治崩猶如治大水，若出血減少或血止后，不能消除致病原因，則等于將大水堵住而未疏通河道，以后水勢將會更猛，終會再次泛濫成災(zāi)[12]?，F(xiàn)代名中醫(yī)賀豐杰教授基于象思維理論提出用“藥刀”——中藥子宮內(nèi)膜剝脫法代替電刀手段治療崩漏[13]，屬于中醫(yī)手術(shù)療法，即將“凋膜止崩膏”應(yīng)用于宮腔局部，直接作用于病變部位，使其失去原有的再生能力，從而達到永久閉經(jīng)或僅有少量月經(jīng)之目的。

5 象思維與月經(jīng)病選方用藥

5.1 象思維方劑 方劑是中醫(yī)理論的載體，歷代醫(yī)家從中醫(yī)宏觀認識擬出了體現(xiàn)象思維的常用中醫(yī)婦科方劑如逍遙散、四物湯、壽胎丸、五子衍宗丸、二至丸、溫經(jīng)湯、泰山磐石散、清經(jīng)湯等等。隨著科學(xué)的發(fā)展，許多方劑從現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究方面也得到了微觀印證。

5.1.1 逍遙散 中醫(yī)辨證論治的過程就是象思維的過程，病證結(jié)合、方證相應(yīng)、藥證相對都離不開象思維。中醫(yī)婦科象思維方劑應(yīng)首推《太平惠民和劑局方》中的逍遙散。女子以肝為先天，以肝和為貴，逍遙散作為疏肝法的代表方，清代葉天士就贊其為“女科圣藥”，用于肝郁脾虛證之月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、經(jīng)斷前后諸證等病，以收疏肝健脾、氣血相合之功。寓意既治病養(yǎng)身又愉悅心情，令人逍遙自在?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)逍遙丸具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及保肝利膽、改善微循環(huán)、改善胃腸道功能等作用?，F(xiàn)今臨床上無論中醫(yī)西醫(yī)都把逍遙丸作為常規(guī)改善情緒的首選藥物，近幾年在抑郁癥和焦慮癥中的應(yīng)用居多。研究顯示逍遙丸通過影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA），參與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）以及干預(yù)炎癥反應(yīng)過程起到治療抑郁和焦慮的作用[14]。中醫(yī)宏觀辨治和現(xiàn)代藥理微觀研究，都證實逍遙丸具有顧名思義之令人歡樂無憂的效果。

逍遙丸治療疾病達八十多種，涉及婦科、內(nèi)科、消化科、兒科以及皮膚科，在臨床上廣為應(yīng)用。

5.1.2 四物湯 四物湯最先記載于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》。已故婦科專家張文閣教授[15]認為四物湯方名是古人取類比象而得名。春生、夏長、秋收、冬藏是四時萬物生長變化的自然規(guī)律，人身氣血也要依四時規(guī)律而有升有降。方中當歸甘辛溫潤，喻春日融和生發(fā)之氣；川芎辛溫而散，喻夏日繁榮茂盛茁壯之生機；白芍酸收以成秋令；熟地味厚以成冬令。四物湯是婦人血病之“主方”，有婦科“要藥”的稱號，更有“婦科圣方”的贊語。現(xiàn)代研究已明確四物湯有促進骨髓造血、改善外周血象、修復(fù)受損紅細胞、改變血液流變和類雌激素等作用，在各類血液疾病、骨科疾病及婦科疾病中廣泛應(yīng)用，且副作用少[16]。

5.1.3 壽胎丸 壽胎丸出自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是治療滑胎的經(jīng)典方和首選方。由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠四味藥組成，菟絲子、桑寄生為寄生中藥，有吸取他物精氣供自身生長之象，胎兒也是依附母體吸取營養(yǎng)，故用此藥之象類比保胎。張錫純謂續(xù)斷“其節(jié)之斷處，皆有筋骨相連，大有連屬維系之意”，喻固胎防墮。阿膠是血肉有情之品，由驢皮熬制，而驢的孕期較長，取其“以其遲，挽流產(chǎn)之速”之寓象安胎以防胎隕。全方配伍嚴謹，不溫不寒，補而不滯，乃平補腎氣之劑。因其藥少力專，有“安胎圣方”之美稱。因腎主月經(jīng)，故臨床也廣泛用于月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏以補腎調(diào)經(jīng)治本。研究表明壽胎丸具有雌激素樣活性，能顯著延長黃體期時間，健全黃體功能，明顯提高孕酮水平，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常[17]。還可抑制子宮平滑肌收縮，加強垂體卵巢促黃體功能，起到防治流產(chǎn)的作用[18]。故壽胎丸集調(diào)經(jīng)助孕于一身，經(jīng)不調(diào)者可補腎調(diào)經(jīng)，胎不固者可補腎保胎，在婦產(chǎn)科享有盛名。

5.1.5 溫經(jīng)湯 張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》之溫經(jīng)湯有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之效，治療沖任虛寒、瘀血阻滯之病，溫經(jīng)湯有“欲通先充”“增水行舟”之意，化源充足，月經(jīng)自下[20]。增水行舟亦是象思維治療方法。溫經(jīng)湯被后世醫(yī)家稱為婦科調(diào)經(jīng)之“祖方”，用于治療閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等幾乎所有的月經(jīng)病。實驗研究證實該方具有改善血流、抗炎、鎮(zhèn)靜止痛、促進排卵、雙向調(diào)節(jié)促黃體生成素和促卵泡生成素、提高免疫力等作用[21-23]。

中醫(yī)辨證論治過程可以認為是一個象思維的過程。隨著象思維研究的深入，把微觀實驗和技術(shù)運用到中醫(yī)學(xué)中，將宏觀象與微觀象結(jié)合起來，必將提高中醫(yī)臨床診療水平[22]。

5.2 象思維藥物 象思維在中藥學(xué)中的應(yīng)用較為廣泛，藥象理論認為中藥的作用原理與其自身的物象例如形態(tài)、質(zhì)地、部位、顏色、氣味等密切相關(guān)，其功用是通過運用象思維來認識的，然后再試用于人體，并加以總結(jié)而成，取其“象”相似而“用”相通，以此來推斷藥物所具有的功效[23]。通過藥象思維更易直觀、形象地了解中藥的功效與臨床應(yīng)用等[24]。

應(yīng)用法象藥理，中醫(yī)婦科象思維藥物涉及多種。如花為植物的生殖器官，質(zhì)輕體薄，藥性柔和，大都為升浮之品，能疏暢氣機，調(diào)達氣血，善開放。故中醫(yī)婦科名醫(yī)尤昭玲教授認為女人似花，擅用玫瑰花、綠萼梅、合歡花等開郁解閉，用紅花、月季花、牡丹花等收活血調(diào)經(jīng)之效[25]。

當歸素有“藥王”之稱，是婦科專藥的代表?！侗静菥V目·草部》從象思維角度解釋當歸藥性，其言：“人身法象天地，則治上當用頭，治中當用身，治下當用尾，通治則全用?！碑敋w甘溫質(zhì)潤，富含陰液之象，故以補血養(yǎng)陰為主攻。川芎辛溫香竄，行血中之氣，上行巔頂，下入血海，旁通四肢，外達皮毛，具有活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛之效。阿膠、紫河車、龜甲等血肉有情之品，能填補精血，故腎精不足、沖任虧虛型月經(jīng)病常常選用這類藥物，所謂以情治病。古賢葉天士用牡蠣殼治療產(chǎn)婦交骨不合、取南瓜蒂安胎等，今用皂角刺治療乳汁不下、輸卵管不通，促排卵，應(yīng)用其形如錐、其性銳利之功都是取其意象而用之[26]，所謂以形治病。應(yīng)用法象藥理時，有時正取其象，有時反取其象[27]，如桑寄生由桑之精氣所生，又于枝間生小樹，是有子之象，臨床用于安胎保胎屬于正取其象，療效確切?！端貑枴ちo大論》對妊娠病禁忌中藥“有故無殞，亦無隕也”的治療原則就是反取其象。

象思維法認為，中醫(yī)治療疾病其實就是以中藥之象調(diào)整或治療患者的病象[28]。用象思維法參悟中藥的性味功效，用之得當，融入科學(xué)與人文思想，常使醫(yī)患雙方獲益。

6 病案舉隅

張某，女，28歲。2018年5月7日初診。

主訴：月經(jīng)推后量少2年，結(jié)婚半年未避孕未孕?；颊?4歲月經(jīng)初潮，周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常。2年前因工作壓力大，經(jīng)常熬夜，出現(xiàn)月經(jīng)推遲，周期35～45 d，經(jīng)期3～5 d，經(jīng)量漸少，色暗紅，有血塊，伴乳脹腰酸腹痛，曾間斷服用烏雞白鳳丸、逍遙丸治療，效果不明顯。末次月經(jīng)2018年4月1日。半年前結(jié)婚未避孕未孕，男方精液化驗無異常?？淘\：月經(jīng)推后1周未潮，胸脅脹痛，腰酸腹脹，眠差多夢，面色少華，情緒低落，易腹瀉，舌暗紫、苔薄白，脈沉弦細。尿妊娠試驗（-）。婦科檢查：未及異常；B超：子宮附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，月經(jīng)過少。辨證屬肝郁腎虛，沖任失調(diào)。治法：疏肝補腎，理沖調(diào)經(jīng)。予以逍遙丸、壽胎丸、四物湯加減。處方：

醋柴胡15 g，炒白芍10 g，當歸12 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，鹽菟絲子15 g，桑寄生12 g，續(xù)斷12 g，川芎12 g，熟地黃12 g，郁金12 g，合歡皮15 g，雞血藤15 g，醋香附10 g。7劑，日1劑，水煎至400 mL，分早晚空腹服，經(jīng)期不停藥。囑其于月經(jīng)來潮第1天開始每日測基礎(chǔ)體溫并記錄。

5月19 日二診：服藥4劑月經(jīng)于5月11日來潮，繼服3劑停藥。經(jīng)期4 d，經(jīng)量較前稍增多，色暗紅，血塊較前減少，感腰酸，大小便正常，舌黯苔白，脈沉細。治宜補腎疏肝，養(yǎng)血固沖。在初診方基礎(chǔ)上加二至丸、逍遙丸、壽胎丸加減。處方：女貞子15 g，墨旱蓮10 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎6 g，熟地黃10 g，蜜百合15 g，茯苓12 g，菟絲子12 g，續(xù)斷6 g，桑寄生12 g。7劑，煎服法同前。繼續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。

5月25 日三診：訴精神情緒轉(zhuǎn)佳，睡眠改善。查舌黯苔薄白，脈弦細，基礎(chǔ)體溫單相。適逢排卵前期，方用逍遙丸、二仙湯、四物湯加減以疏肝養(yǎng)血、補腎溫陽。處方：醋柴胡12 g，白芍12 g，當歸10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，川芎12 g，熟地黃12 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，玫瑰花5 g，合歡皮15 g，佛手10 g，蜜百合15 g，皂角刺10 g。7劑，煎服法同前。

6月2 日四診：基礎(chǔ)體溫呈雙相，高溫相36.7～36.9 ℃，已持續(xù)3 d。納便眠正常。舌淡、苔薄白，脈弦。治宜舒肝補腎，理沖調(diào)經(jīng)。處方：醋柴胡15 g，白芍10 g，當歸15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，鹽菟絲子12 g，桑寄生12 g，續(xù)斷12 g，川芎12 g，首烏藤15 g，醋香附10 g。7劑。

6月18 日五診：服藥后月經(jīng)于6月12日按期來潮，周期32 d，經(jīng)期5 d，月經(jīng)量較前增多，色紅無血塊。

如此按周期調(diào)理3個月月經(jīng)轉(zhuǎn)常，周期30～32 d，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量正常，乳脹腰酸腹痛消失，納便眠正常，基礎(chǔ)體溫雙向。治療至第4個月經(jīng)周期如愿懷孕，足月順產(chǎn)。

按語：患者工作壓力大，心情拂郁，肝氣不舒，加之熬夜，日久傷腎，以致肝郁腎虛，沖任失調(diào)，而月經(jīng)后期量少，婚后半年未孕。初診時月經(jīng)推后1周未潮，雖化驗?zāi)蛉焉镌囼炾幮?，但就診前3 d有性生活，不排除受孕可能，治療應(yīng)慎用破血通經(jīng)藥，故選用象思維方劑逍遙散、壽胎丸和四物湯加減，疏肝補腎、理沖調(diào)經(jīng)。目的有二，一是如受孕則安胎，二是若未孕則通經(jīng)。服藥4劑月經(jīng)來潮，仍量少，有血塊。二診時明確患者未孕，考慮患者腎虛，加之經(jīng)后處于血?？仗摚}證相參，宜補腎養(yǎng)陰、舒肝養(yǎng)血以助長陰精，方用象思維方劑二至丸、壽胎丸、逍遙丸加減，方中加蜜百合，與地黃合用為百合地黃湯，養(yǎng)心安神，使心腎相交。三診時患者精神情緒轉(zhuǎn)佳，睡眠改善，正值重陰轉(zhuǎn)陽氤氳期，用仙茅、淫羊藿補腎溫陽，逍遙四物湯舒肝養(yǎng)血，加皂角刺、薏苡仁助排卵，加象思維藥玫瑰花寓愛情美滿，用合歡令其歡樂無憂，用百合祝福百年好合，用佛手代表醫(yī)生如送子觀音，使患者怡情安神，悅性承歡，以促“陰陽合，故能有子”（《素問·上古天真論》）。四診時適逢經(jīng)前期，陰消陽長，漸致重陽，故按初診意疏肝補腎、理沖調(diào)經(jīng)助孕。五診時訴月經(jīng)按時來潮，繼續(xù)在經(jīng)前期、經(jīng)后期、氤氳期用象思維理論辨證選方，加減用藥，如此天人相應(yīng)，人藥相融，達“人與天地相參，與日月相映”和諧之效，以致經(jīng)調(diào)孕成，“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛(wèi)調(diào)和，則及期而產(chǎn)”（《景岳全書·婦人規(guī)》）。象思維體現(xiàn)在患者月經(jīng)不調(diào)的病因病機分析、治則治法及選方用藥的整個過程中，達到身心并治之效。

7 結(jié)語

象思維是中醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的結(jié)晶，具有哲學(xué)和科學(xué)的雙重內(nèi)涵，蘊含科學(xué)與人文雙重屬性。早在《素問·五運行大論》中有曰：“天地萬物者，不以數(shù)推，以象之謂也。”中醫(yī)學(xué)認為人與自然相統(tǒng)一，人是一個有機整體，人體臟腑氣血均可與自然界比擬，象思維是中醫(yī)學(xué)的核心，在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用是深刻而廣泛的。充分認識運用象思維，能更加深刻地領(lǐng)悟中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念和形神一體的思想，以自然界有形可見之物探討人體，從整體性、周期性等多個角度為臨證對月經(jīng)病病因病機的認識及診斷治療、遣方用藥提供思路與指導(dǎo)。