陳善濤

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）指導(dǎo)：謝晶日

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀的一種疾病，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease，NERD）。GERD也可引起咽喉、氣道等食管臨近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀[1]。GERD是一種常見病，發(fā)病率隨年齡增加而增加，據(jù)Meta分析顯示，我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為12.5%[2]。目前，西醫(yī)常規(guī)治療包括抑酸藥、胃食管黏膜保護(hù)劑和促胃腸動(dòng)力藥等，服藥時(shí)間較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，且部分患者耐受性差[3]。近年來(lái)，中醫(yī)治療本病在改善癥狀、縮短療程和降低復(fù)發(fā)率等方面逐漸得到了患者認(rèn)可和醫(yī)藥研究者的青睞[4-5]。謝晶日教授是黑龍江省名中醫(yī)，行醫(yī)執(zhí)教40余載，專注消化內(nèi)科，熟讀經(jīng)典，博學(xué)精研，指出本病基本病機(jī)為“無(wú)郁不成酸”[6-8]，提出從“郁”論治GERD。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將謝師從郁論治GERD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治病求本，審因論治

GERD屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”和“食管癉”等范疇[9]，常因外感寒邪、內(nèi)傷飲食、情志不遂和體虛久病等導(dǎo)致。《景岳全書·吞酸》曰：“凡肌表暴受風(fēng)寒，則多有為吞酸者……而即刻見酸，此明系寒邪犯胃也。”張介賓認(rèn)為感寒受病其因有二：一為由息而入，臟氣通于鼻；二為由經(jīng)而入，臟俞系于背。二者均致胃中陽(yáng)和之氣被郁不舒，所以滯濁隨見，而即刻見酸。謝師認(rèn)為現(xiàn)代生活背景下因感寒致酸者雖寥寥無(wú)幾，但景岳之言，其理猶明?！秶?yán)氏濟(jì)生方·宿食門》曰：“過(guò)食五味，魚腥乳酪，強(qiáng)食生冷果菜，停蓄胃脘，遂成宿滯，輕則吞酸嘔惡?！薄毒霸廊珪ね趟帷吩疲骸叭酥嬍吃谖福┧倩癁橘F，若胃中陽(yáng)氣不衰，而健運(yùn)如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也?！眹?yán)氏指出了飲食不節(jié)而致吞酸，介賓則強(qiáng)調(diào)了胃陽(yáng)的重要性，謝師認(rèn)為此多胃失和降，氣逆于上，消化液和食物隨逆氣上泛所致。秦景明《癥因脈治》載：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”，指出了肝木生火，乘胃克脾而致吞酸。謝師則注重情志為病，常言“肝主疏泄調(diào)情志”，情志不遂則肝氣不舒，肝氣郁而化火則致酸。素體脾胃虛弱或先天稟賦不足，無(wú)力腐熟水谷，納運(yùn)失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，酸腐穢濁隨逆氣上泛，則病吞酸?，F(xiàn)代研究表明，膽汁反流與GERD明顯相關(guān)[10]，患者幽門螺桿菌（Hp）感染率較正常人低，推測(cè)Hp可能對(duì)GERD具有保護(hù)作用[11]，謝師認(rèn)為膽汁反流和胃食管反流機(jī)理相同，至于Hp與GERD的關(guān)系，則持中立態(tài)度。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)郁不酸

GERD的基本病機(jī)為“胃失和降，氣逆于上”，謝師認(rèn)為其病機(jī)演變的基礎(chǔ)為“郁”，胃液本為酸性，“無(wú)郁不成酸”，強(qiáng)調(diào)正常的胃液在內(nèi)、外因的影響下郁而生熱化火，火曰炎上，則使正常的胃酸變成病理的熱酸而上泛；或素體脾胃陽(yáng)虛而漸生寒變，加之飲食寒溫失宜則郁于胃脘，寒變的胃酸和未被腐熟的食物阻礙胃氣通降，則隨逆氣而上；抑或脾胃氣機(jī)不暢，脾不升清，胃不降濁，中焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則使正常的胃酸隨逆亂之氣上流。對(duì)于“郁”歷代醫(yī)家有不同的理解，王冰將其注解為“奔迫也”，朱丹溪?jiǎng)t把“郁”作為“燥淫為病”的別稱，劉完素從氣機(jī)言，認(rèn)為“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢”[12]。謝師認(rèn)為郁為停止不行的一種狀態(tài)，如生理的氣、血、津、液當(dāng)行不行，停于局部；又或病理的痰、濕、水、飲、瘀血、蟲石等停滯不化，郁于局部；又或是飲、食留于胃腸，當(dāng)降不降。丹溪首倡“六郁”，并將郁作為諸病發(fā)生、發(fā)展的根源，誠(chéng)如其言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！敝x師認(rèn)為諸多因素均可致郁，但以氣郁為先[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣”有兩個(gè)含義[14]，一指構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，二指臟腑組織的生理功能?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“天地合氣，命之曰人”，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也”，此言明了氣的重要性，故后世學(xué)者有“氣聚則生，氣散則死”之言?！端貑?wèn)·六微旨大論》載：“言人者求之氣交……氣交之分，人氣從之，萬(wàn)物由之”，又言“氣之升降，天地之更用也”，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤微。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”?？梢姎獾纳颠\(yùn)動(dòng)是萬(wàn)物運(yùn)動(dòng)變化的根本原因，氣的升降出入是生命活動(dòng)的基本形式，所以氣貴運(yùn)動(dòng)，氣郁為諸郁之先。GERD總屬胃氣上逆，酸腐穢濁隨逆氣上泛，故病吞酸或吐酸。胃氣本降，《素問(wèn)·五臟別論》言：“胃……其氣象天，故瀉而不藏……名曰傳化之府……實(shí)而不能滿”，胃氣不循常道通降而郁于胃脘，正如王冰所注“郁，奔迫也”，胃內(nèi)郁氣奔迫欲行，見賁門則夾酸腐上沖口咽，則病吞酸或吐酸，其本在氣郁，故謝師從“郁”論治，以候其機(jī)要。

3 土郁奪之，六腑以通為用

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》載：“脾者，土也”，“脾臟者，常著胃土之精也”，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安”，故曰“胃為陽(yáng)明燥土”，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰“土郁奪之”，何為奪之？陳士鐸《石室秘錄·奪治法》云：“奪治者，乃土氣壅滯而不行，不奪則愈加阻滯，故必奪門而出。”謝師亦遵其經(jīng)而明其意，重用“通法”以?shī)Z其實(shí)，次以“疏法”以解其郁，木能疏土，土得木而達(dá)，肝屬木，主疏泄，謝師常以調(diào)肝之法疏泄胃土郁滯之氣。六腑以通為用，胃宜降則和，食管、胃、小腸、大腸順次相接，水谷入口，胃實(shí)而腸虛，食下，腸實(shí)而胃虛，故六腑傳化物而不藏，實(shí)而不能滿[15]。謝師強(qiáng)調(diào)論治本病要順應(yīng)六腑之性，并提出“通法三步曲”（消食和胃法、疏肝健脾法、開郁散結(jié)法）[16]，“通”“疏”結(jié)合，使壅滯的酸腐穢濁下行、郁滯的逆氣散解，則吞酸或吐酸自消。

4 制酸煅四石，降火左金丸

燒心指胸骨后燒灼感，反流定義為胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)，燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀[17]。謝師在“通法”和“疏法”的基礎(chǔ)上常加“煅四石”以制酸，解燒心、反酸于頃刻?！办阉氖笔庆押ｓ?、煅瓦楞子、煅海蛤殼和浙貝母的合稱，這四味藥謝師謂之“石”，一是藥材質(zhì)地堅(jiān)硬似石；二是功效上具有沉降之性；三是言其療效顯著，有投石必落，用之必效之意。海螵蛸、瓦楞子和海蛤殼均有煅制之載，而浙貝母尚無(wú)煅制之言，有研究報(bào)道浙貝母?jìng)鹘y(tǒng)加工法又稱為貝殼粉吸法（按《浙江省中藥炮制規(guī)范》1990年版）：直徑3 cm以上者，掰開鱗片，去芯芽，洗凈瀝干，擦皮同時(shí)加石灰粉（或蠣殼灰、貝殼粉等），每100 kg貝母加4 kg，放置一夜，次日攤曬，連曬3～4 d，堆2～3 d，再曬至干，即得傳統(tǒng)的灰貝；直徑3 cm以下者，不去芯芽，后續(xù)制作過(guò)程相同，加工成珠貝[18]?？梢娬阖惸笩o(wú)煅制之法，且黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥房也無(wú)煅浙貝母，謝師為何也將其列為煅四石之一？推求師意，應(yīng)屬個(gè)人稱謂習(xí)慣。海螵蛸、瓦楞子和海蛤殼均含碳酸鈣能中和胃酸，海螵蛸還含有黏液質(zhì)能保護(hù)胃食管黏膜，謝師常用此四味改善患者刻下癥狀。

左金丸出自《丹溪心法·火六》，原方黃連六兩，吳茱萸一兩，治肝火，一名回令丸[19]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，謝師認(rèn)為胃酸本平，有寒熱之變，因氣機(jī)郁滯使正常胃酸不能隨胃氣通降，郁而化熱，熱與酸合，隨逆氣上泛，灼傷食管黏膜則病燒心、反酸，故謝師常用此方清肝瀉火，降逆制酸。方中黃連善清胃熱、泄心火還可清肝火，然氣郁化火之證，純用苦寒，恐郁結(jié)不散，又慮折傷中陽(yáng)，故少佐辛熱之吳茱萸，主入肝經(jīng)，辛開肝郁，苦降胃逆，既助黃連和胃降逆，又制其寒，并引黃連入肝經(jīng)。

5 驗(yàn)案舉隅

樊某，女，52歲。2018年7月18日初診。

主訴：反酸、燒心半年余，進(jìn)行性加重1周?？滔拢悍此?、燒心，口干口苦，脘腹脹滿疼痛，呃逆，納差，氣短乏力，排便不暢，日1次，自行口服四消丸維持，舌紫黯、有裂紋、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吐酸（肝胃郁熱證）。治法：疏肝泄熱，和胃降逆。處方：

煅海螵蛸10 g，煅瓦楞子10 g，煅海蛤殼10 g，浙貝母10 g，炒神曲10 g，黃連15 g，吳茱萸5 g，柴胡10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，檳榔10 g，生大黃10 g（單包，代茶飲），生白術(shù)15 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，沙參10 g，石斛10 g，白豆蔻15 g，草豆蔻15 g，香附10 g。15劑。日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。

8月2 日二診：反酸、燒心大減，口苦消失，口微干，脘腹脹滿疼痛緩解，呃逆消失，食欲漸佳，體力恢復(fù)，大便可。遂于上方減生大黃，余藥不變，續(xù)服10劑。

8月13 日三診：患者諸癥消，遂調(diào)方為四君子湯合平胃散，予以10劑固本善后，防其復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：謝師治療胃食管反流病謹(jǐn)守病機(jī)，從郁出發(fā)，常用柴胡解郁以暢氣機(jī)；對(duì)于反酸、燒心明顯者常煅四石齊用以制酸止痛；該患者肝氣郁、胃火盛、膽熱上犯，熱象明顯且口干口苦，即用左金丸以制肝火、平胃熱、泄膽氣，謝師根據(jù)自己臨床用藥心得，將左金丸黃連與吳茱萸的比例由6∶1調(diào)整為3∶1；為防四石傷胃、黃連苦寒?dāng)∥?，故用炒神曲制之；脘腹脹滿、大便不暢為胃氣不降，腑氣不通之象，謝師治療本病重用通法，以火麻仁、郁李仁、檳榔，再配生大黃代茶飲以奏通腑降氣之功，謝師使用生大黃頗有心悟，常以生大黃代茶飲，一是發(fā)揮其瀉下之性，二是便于控制用量，根據(jù)患者大便情況隨時(shí)加減用量；納差、食欲不振為脾虛之象，故用生白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金以健脾和胃；口干、舌質(zhì)有裂紋，為熱邪已有傷陰之象，故用沙參、石斛養(yǎng)胃陰、復(fù)津液；再加白豆蔻、草豆蔻、香附以和胃理氣止痛。二診時(shí)患者大便可，故減生大黃，效不更方，續(xù)服之。三診時(shí)患者諸癥消，為防其復(fù)發(fā)以四君子湯合平胃散平調(diào)之。謝師常教導(dǎo)弟子們“道無(wú)定體，學(xué)貴實(shí)用”，臨證時(shí)不可拘泥古板，要以人為本，辨證施治。胃食管反流病患者?？嘤诎Y狀，故要標(biāo)本同治，一方面緩解癥狀，給予患者信心，另一方面謹(jǐn)候病機(jī)，治病求本。