申鵬鵬 馬立亞 趙悅佳 楊煜晗

（河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050091）指導(dǎo)：王彥剛

怕冷癥是指患者自覺嚴(yán)重畏寒怕冷，伴有自汗、畏風(fēng)、疲勞乏力、表情淡漠、性欲低下的一組癥候群[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于怕冷癥并沒有明確定義，且對(duì)其發(fā)病機(jī)制亦不明了。西醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為怕冷癥屬于軀體形式障礙的一種表現(xiàn)，并不能證實(shí)其有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在。在治療上一般采用心理疏導(dǎo)和（或）聯(lián)合抗精神病藥物、運(yùn)動(dòng)治療[2]。中醫(yī)古籍中亦無(wú)此病名，醫(yī)家根據(jù)癥狀常將怕冷癥辨證為腎陽(yáng)虛，治療上施以溫腎補(bǔ)陽(yáng)法。

王彥剛教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30載，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，對(duì)于中醫(yī)疑難雜癥的辨證論治有獨(dú)到見解。王教授在臨證時(shí)不拘泥于怕冷癥辨證為腎陽(yáng)虛的觀念，結(jié)合患者實(shí)際，始終謹(jǐn)記中醫(yī)學(xué)“整體觀念、辨證論治”之精髓，倡導(dǎo)“核心病機(jī)觀”理論，認(rèn)為怕冷癥的核心病機(jī)為“郁滯不通”，并根據(jù)這一核心病機(jī)將怕冷癥歸納為肝氣郁結(jié)證、痰濕阻滯證、飲食停積證、瘀血阻滯證、郁火內(nèi)結(jié)證，在治療上具體施以疏肝理氣、化痰祛濕、消食和胃、活血化瘀、清熱瀉火之法，療效顯著。筆者有幸隨診左右，獲益良多，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 核心病機(jī)，郁滯不通

核心病機(jī)早在《內(nèi)經(jīng)》中即有所提及，如《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之。盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！币馑际窃谂R床上要以病機(jī)為導(dǎo)向，辨證分析核心證素，然后再針對(duì)相應(yīng)的證型辨證論治[3]。王教授認(rèn)為核心病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、預(yù)后過程的關(guān)鍵因素，只有抓住了核心病機(jī)才能抓住疾病的核心矛盾。辨清核心病機(jī)，確定臨床證型，才能夠明確具體治法，從而精準(zhǔn)選方用藥，即法隨證立，方從法出。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陰盛則寒”，即陰氣偏盛，功能障礙或者減退，產(chǎn)生熱量不足，以及代謝產(chǎn)物積聚的病理狀態(tài)，這些都表現(xiàn)為實(shí)寒癥狀；“陽(yáng)虛則外寒”，即功能減退，反應(yīng)性低下，陽(yáng)熱不足的病理狀態(tài)，常表現(xiàn)為虛寒癥狀。因此，從中醫(yī)理論上講，無(wú)論是陰氣偏盛還是陽(yáng)氣虛弱都可見到怕冷的癥狀。但是，王教授根據(jù)臨床實(shí)際以及多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，臨床上由于陰氣盛或者陽(yáng)氣虛所導(dǎo)致的怕冷癥患者極為少見，最多見的是由于“郁滯不通”所導(dǎo)致的怕冷，故將怕冷癥的核心病機(jī)定為“郁滯不通”。“郁滯不通”一說起源于《內(nèi)經(jīng)》，書中提出了“五氣之郁”，并確立了治療法則?！端貑枴ちo(jì)大論》有“五常之氣，太過不及，其發(fā)異也”以及“郁極乃發(fā)，待時(shí)而作”之說。其后，朱丹溪又提出了“六郁”學(xué)說，《丹溪心法·六郁》[4]云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”“六郁”即氣、血、痰、火、濕、食之郁，丹溪認(rèn)為以氣郁為先，并由此提出了治療“六郁”的經(jīng)典方劑——越鞠丸。我們這里所說的“郁滯不通”具體指氣、痰濕、飲食、瘀血、郁火的阻滯不通。王教授根據(jù)此核心病機(jī)以及《金匱要略》中“陽(yáng)氣不通則身冷”，將患者的怕冷形象地比喻為“暖氣管道被堵”，即暖水管被水垢等所堵，阻擋了熱水流通，即使水燒得再熱，暖氣管道亦是冰涼，從而不能溫暖房間。這里的暖氣管道即喻指人體臟腑經(jīng)絡(luò)，水垢即喻指痰濕、瘀血等病邪。人體臟腑經(jīng)絡(luò)為病邪所郁滯，則氣血津液運(yùn)行不暢，氣的溫煦作用失常，臟腑機(jī)能減弱，從而表現(xiàn)出怕冷的癥狀。

2 審癥求因，辨證分型

2.1 肝氣郁結(jié)證 此類患者常表現(xiàn)為怕冷兼有情志抑郁或急躁易怒，胸脅、兩乳或少腹等部位走竄脹痛不舒，經(jīng)常性失眠，脈弦等癥。氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)、運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)之一。氣有溫煦作用，可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱，消除寒冷，使人體溫暖從而維持相對(duì)恒定的體溫。王教授認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏較快，工作、學(xué)習(xí)以及家庭生活的壓力普遍較大，故容易出現(xiàn)情志不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯。肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。肝氣郁結(jié)，疏泄失職。首先，氣不能暢達(dá)全身而發(fā)揮溫煦作用；其次，人體血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝有賴于肝氣的疏泄作用，氣機(jī)阻滯，血液、津液無(wú)法暢達(dá)全身，故臟腑運(yùn)化低下；最后，中焦脾胃的運(yùn)化亦有賴肝氣的協(xié)調(diào)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)不暢，脾胃不調(diào)，氣血生化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)。綜上，肝氣不舒，郁結(jié)于內(nèi)，陽(yáng)氣滯而不通，無(wú)法溫煦全身，臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)化低下且失于氣血濡養(yǎng)，故出現(xiàn)怕冷癥狀。

2.2 痰濕阻滯證 此類患者除有怕冷癥狀外，兼癥亦變化多端，正如“百病皆由痰作祟”。痰濕為有形實(shí)邪，隨氣流行，停滯于經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利、半身不遂等。停滯于局部，可形成痰核瘰疬、陰疽流注等。停滯于臟腑，可致臟腑氣機(jī)失常：如肺失宣降而胸悶氣喘、咳嗽吐痰等；胃失和降而惡心嘔吐等；痹阻心脈而胸悶心痛等；痰結(jié)咽喉形成“梅核氣”等。舌脈表現(xiàn)為舌暗紅、苔白厚膩或黃厚膩，脈滑。痰濕的形成多因外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，以致臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，津液停聚則成痰濕。痰濕形成后可阻于經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，則氣血溫煦濡養(yǎng)功能失常；又可阻于臟腑，臟腑運(yùn)化不利，功能低下，故出現(xiàn)怕冷癥狀。

2.3 飲食停積證 此類患者多有飲食過量、暴飲暴食的病史或者脾胃素虛而強(qiáng)食，以致脾胃難以運(yùn)化而出現(xiàn)飲食積滯不化。常表現(xiàn)為怕冷，伴見脘腹脹滿、噯腐吞酸、厭食、惡心嘔吐、泄瀉等。舌脈表現(xiàn)為舌暗紅、苔薄膩或膩，脈滑。食滯脾胃則可聚濕生痰，痰濕內(nèi)盛即出現(xiàn)上述痰濕阻滯證的表現(xiàn)，此處不再贅述。

2.4 瘀血阻滯證 朱丹溪說“久病必瘀”，葉天士說“久病血瘀”，又《普濟(jì)方》云：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治不愈，須為之調(diào)血?！别鲅铚C患者多由上述3種證型遷延不愈發(fā)展而來(lái)，病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜難治。表現(xiàn)為怕冷且病證繁多，病位固定，如局部刺痛、固定不移或腫塊形成等。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀。瘀血形成，一則阻滯氣機(jī)，氣無(wú)法順利運(yùn)行周身發(fā)揮溫煦作用；二則影響血脈運(yùn)行，瘀血無(wú)論阻于脈內(nèi)還是脈外，均可導(dǎo)致局部或者全身的血行異常，從而血液無(wú)法發(fā)揮其滋養(yǎng)作用；三則影響新血形成，正所謂“瘀血不去，新血不生”，瘀血久不散去，則臟腑機(jī)能失調(diào)，新血生成受阻，生血乏源，自然濡養(yǎng)低下，故出現(xiàn)怕冷癥狀。

2.5 郁火內(nèi)結(jié)證 郁火指的是人體受到各種致病因素的侵襲，包括外感病邪以及自身內(nèi)在因素所致臟腑、陰陽(yáng)、氣血功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯、郁而化火的一種病理現(xiàn)象。這里的郁火內(nèi)結(jié)證指上述痰飲、瘀血和食積等作為病程中的病理產(chǎn)物，進(jìn)一步成為致病因素，日久郁而化火[5]。此類患者表現(xiàn)為怕冷且口干口苦，胃脘脹痛灼熱，心情煩躁，納呆，寐差，小便黃，大便秘結(jié)不通，舌暗紅或紫紅、苔黃或黃膩或黃厚膩，脈滑或滑數(shù)或弦滑數(shù)。此類患者雖有怕冷但是從臨床表現(xiàn)以及舌脈辨證屬于郁火征象，故宜用清熱類藥物，切忌不可使用溫陽(yáng)類藥物，否則無(wú)異于火上澆油。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，精準(zhǔn)用藥

3.1 疏肝理氣 王教授臨證治療怕冷癥屬肝氣郁結(jié)證時(shí)常以“柴胡-香附”“香櫞-佛手”“青皮-紫蘇?！比M對(duì)藥合用以疏肝理氣、調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行。柴胡味苦辛，性微寒，入肝經(jīng)，具有和解少陽(yáng)、疏肝和胃之功，善于疏泄肝氣而解郁結(jié)，為疏肝解郁之要藥。香附味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，可疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛。李時(shí)珍稱之為：“氣病之總司，女科之主帥?！庇帧侗静菡x》中云：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病?！毕銠葱詼兀缎?、苦、酸，歸肝、脾、肺經(jīng)，具有疏肝理氣、寬中化痰之功效?！夺t(yī)林纂要》云：“治胃脘痛，寬中順氣，開郁?！狈鹗中詼?，味辛、苦、酸，歸肝、脾、胃、肺經(jīng)，具有疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰之功效。青皮味苦、辛，性溫，歸肝、膽、胃經(jīng)，功善疏肝破氣、消積化滯。《本草備要》云：“除痰消痞，治肝氣郁結(jié)，脅痛多怒，久瘧結(jié)癖，疝痛，乳腫。”紫蘇梗味辛，性溫，歸脾、肺經(jīng)，功能理氣寬中、止痛安胎。紫蘇梗雖入脾肺經(jīng)，不入肝膽經(jīng)，但是其理氣行郁之力優(yōu)，正如明·賈九如《藥品化義》[6]言其“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此純良”。若遇心情抑郁、夜寐難安者又加合歡皮、首烏藤。諸藥合用，相使相助，氣機(jī)暢通，心情舒暢，陽(yáng)氣得以溫養(yǎng)全身，故怕冷自除。

3.2 化痰祛濕 王教授在治療怕冷癥辨證屬痰濕阻滯證時(shí)善用對(duì)藥“石菖蒲-郁金”以及角藥“陳皮-半夏-茯苓”以化痰祛濕，清利臟腑經(jīng)絡(luò)中所郁滯之痰濕。石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，可化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智，《本草備要》謂之“補(bǔ)肝益心，去濕逐風(fēng)，除痰消積，開胃寬中。療噤口毒痢，風(fēng)痹驚癇”。郁金性寒，味辛、苦，歸肝、心、肺經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃之功效。二藥合用，一溫一寒，石菖蒲化濕豁痰，從根本上消除痰濕，郁金行氣解郁，助石菖蒲以更好地發(fā)揮作用，二藥相得益彰。陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，功能理氣健脾、燥濕化痰?！侗静輦湟穂7]云：“陳皮，能燥能宣，調(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰……利水破癥，宣通五臟，統(tǒng)治百病，皆取其理氣燥濕之功。”半夏味辛，性溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，功善燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，尤善治療臟腑之濕痰。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，主利水滲濕、健脾寧心。三藥合用，取二陳湯之義，陳皮配半夏，相輔相成，增強(qiáng)了燥濕化痰之力，亦體現(xiàn)了治痰先治氣，氣順則痰消。茯苓既可利水滲濕以助二陳化痰祛濕，又健脾從源頭以杜生痰之源。諸藥合用，氣順痰消，陽(yáng)氣正常運(yùn)行，怕冷自愈。

3.3 消食和胃 王教授常用“焦檳榔-炒萊菔子-雞內(nèi)金”此組角藥以消食化積和胃。檳榔可殺蟲消積、行氣、利水，如《名醫(yī)別錄》云：“主消谷逐水，除痰癖?！苯箼壚朴止Ｏ硨?dǎo)滯?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂萊菔子：“生用味微辛，性平；炒用性溫?！贝颂幱贸慈R菔子溫通以消食除脹，降氣化痰。雞內(nèi)金為雉科動(dòng)物家雞的干燥沙囊內(nèi)壁，功能健胃消食、澀精止遺、通淋化石，《本草再新》云其“化痰，理氣，利濕”。三藥合用，消食導(dǎo)滯、行氣化痰、健脾和胃。食積祛，臟腑通，患者食欲有很大改善，對(duì)于怕冷癥的治療亦有極大幫助。

3.4 活血化瘀 在散瘀血方面，王教授善用經(jīng)典小方失笑散與丹參飲。失笑散出自《太平惠民和劑局方》，包含蒲黃、五靈脂兩味藥物。五靈脂苦咸甘溫，功能活血化瘀、通脈止痛?！侗静菪戮帯吩疲骸盎騿栁屐`脂長(zhǎng)于治血，不識(shí)諸血癥可統(tǒng)治之乎？夫五靈脂長(zhǎng)于行血，而短于補(bǔ)血，故瘀血可通?！逼腰S甘平，可化瘀止血、通淋，炒用又能加強(qiáng)活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒲黃可改善局部血流。兩者相使為用以達(dá)“活血而不傷血，祛瘀而不傷正”之功，使瘀血祛新血生[8]。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，包含丹參、檀香、砂仁三味藥物。正所謂“一味丹參飲，功同四物湯”，方中重用丹參以活血祛瘀，又配伍檀香、砂仁以行氣活血止痛，三藥合用使氣行血暢，陽(yáng)氣自通。

3.5 清熱瀉火 “火郁發(fā)之”，在宣發(fā)郁火時(shí)王教授主張使用清宣透泄之法，臨證多選用經(jīng)典小方梔子豉湯以及對(duì)藥“蒲公英-生石膏”，藥簡(jiǎn)而功專。梔子豉湯出自《傷寒論》，方中梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣；豆豉體輕氣寒，升散調(diào)中，宣中有降。二藥相合，共奏清熱除煩之功。蒲公英，苦、甘，寒，入肝、胃經(jīng)，功能清熱解毒、利尿散結(jié)。朱丹溪《本草衍義補(bǔ)遺》指出：蒲公英能“散滯氣”。蓋蒲公英開花較早，得春初少陽(yáng)之氣，所以具有生發(fā)之性。故凡肝熱而郁者，宜用蒲公英調(diào)治。生石膏辛、甘，大寒，入肺、胃經(jīng)，功專清熱瀉火。《用藥心法》云其“胃經(jīng)大寒藥，潤(rùn)肺除熱，發(fā)散陰邪，緩脾益氣”。蒲公英、生石膏對(duì)藥合用，一清肝胃郁熱，一清肺胃郁熱，兼顧多臟，使郁熱無(wú)處可藏，故熱盡去。

4 驗(yàn)案舉隅

路某，女，48歲。2019年8月1日初診。

主訴：畏寒怕冷3年余，加重伴胃脹痛1周?？滔拢何泛吕?，間斷胃脹，胃痛，情志不暢，月經(jīng)量少、色暗、有血塊、經(jīng)期延后，納可，寐差，體溫正常，大便黏膩，1次/d，小便調(diào)。舌暗紅、苔黃膩、有瘀斑，脈弦滑。電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。西醫(yī)診斷：（1）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；（2）怕冷癥。中醫(yī)診斷：胃痞病。辨證屬濕熱血瘀。治法：清熱利濕，活血化瘀。以化濁解毒方化裁。處方：

茵陳20 g，黃芩12 g，黃連12 g，陳皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，茯苓30 g，柴胡15 g，香附15 g，香櫞15 g，佛手15 g，紫蘇梗12 g，青皮10 g，梔子10 g，夏枯草30 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，金錢草30 g，車前子15 g，丹參15 g，檀香9 g，雞內(nèi)金30 g，砂仁6 g，炒萊菔子10 g，焦檳榔10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

8月8 日二診：患者服藥1周后，胃脹痛有所好轉(zhuǎn)，仍有怕冷，寐差，舌暗紅、有瘀斑、苔黃膩，脈滑。在原方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣各20 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

8月21 日三診：患者服藥2周后，胃脘不適明顯好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀亦有好轉(zhuǎn)，患者欣喜，困擾多年的怕冷癥終出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，但又添心煩難寐，舌暗紅、有瘀斑、苔薄黃膩，脈弦。于二診方基礎(chǔ)上改茵陳為15 g，茯苓為20 g，去夏枯草，加淡豆豉9 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

此后隨癥加減，患者規(guī)律服藥2個(gè)月后，癥狀皆好轉(zhuǎn)，停藥。

按：本案患者為中年女性，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及舌脈，辨證為氣滯血瘀、濕熱中阻。初診方中茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、清半夏清熱利濕為君，且初診復(fù)診茵陳均重用以加強(qiáng)清熱利濕之效；梔子、夏枯草清熱瀉火，助君藥增強(qiáng)清除郁熱之功；金錢草、車前子清熱通淋使?jié)裥皬男”愣ヒ跃徑獯蟊沭つ?，又助君藥清熱祛濕；柴胡、香附、香櫞、佛手、青皮、紫蘇梗疏肝理氣消脹；丹參、檀香、砂仁取丹參飲之義以活血化瘀除舌上瘀斑；石菖蒲、郁金合用以行氣除痰；茯苓健脾利濕；焦檳榔、雞內(nèi)金、炒萊菔子合用以消食和胃。二診時(shí)患者寐差較嚴(yán)重，故加生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神。三診時(shí)患者又有煩熱難寐癥狀，故加淡豆豉與原方梔子配對(duì)取梔子豉湯之義以除煩熱。諸藥合用，清熱利濕、活血化瘀、疏肝理氣，標(biāo)本兼治，效如桴鼓。