史仁杰

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

1 健脾清熱湯

組 成：生黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)20 g，生地黃8 g，黃柏8 g，升麻6 g，當(dāng)歸6 g，陳皮6 g，青皮8 g，炙甘草5 g，六神曲8 g。

功 效：健脾養(yǎng)胃，清熱行氣。

主 治：便秘（脾胃虛弱、大腸熱結(jié)證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中重用生黃芪為君藥，重在補(bǔ)益中氣；臣以黨參、生白術(shù)健脾，黃柏清熱降火；佐以升麻清熱散火，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生地黃滋陰增液，陳皮與青皮行氣導(dǎo)滯，六神曲助運(yùn)消食，其中當(dāng)歸與黃芪配合有益氣生血之功，升麻與黃柏相伍一升一降，有恢復(fù)胃腸道氣機(jī)升降之用；使以炙甘草調(diào)和諸藥，有補(bǔ)虛和中之妙。

加 減：腹脹者，加蒼術(shù)、厚樸；泛酸者，加煅烏賊骨；熱重者，加黃芩；便干者，加玄參、麥冬、火麻仁；平素易腹瀉者，加山藥；早醒者，加酸棗仁、炒白芍。

2 驗(yàn)案舉隅

李某某，女，57歲。初診日期：2019年3月7日。

主訴：大便干結(jié)且排便困難3年余?；颊咦?016年2月起大便漸干結(jié)，排便費(fèi)力，大便1～2日一行，無(wú)便血及肛門(mén)疼痛。伴神疲肢軟，動(dòng)則易汗，晨起口干苦，胃脘或有隱痛，夜寐不實(shí)。舌略紅、舌邊輕度齒痕、苔淡黃薄膩，脈細(xì)右弱左寸略弦。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)診斷：便秘。病機(jī)：飲食勞倦，脾胃中傷，無(wú)力運(yùn)化，上焦不行，下脘不通，谷濁積滯化熱。治療：健脾清熱，行氣導(dǎo)滯。治以健脾清熱湯加減。處方：

生黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，麥冬8 g，五味子8 g，黃柏8 g，升麻6 g，當(dāng)歸6 g，陳皮8 g，青皮3 g，炙甘草5 g，煅烏賊骨20 g，厚樸2 g，六神曲8 g，火麻仁30 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。服藥期間飲食葷素搭配，以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化為主。

2020年9 月17 日二診：去年服藥3 d后大便漸軟，1周后排便順暢，脘腹隱痛消失，夜寐安，未再服藥。近半月起大便排出困難、質(zhì)軟，2日一行，伴肢軟乏力，胃脘輕度嘈雜感。原方去麥冬、煅烏賊骨，加法半夏10 g、雞內(nèi)金10 g，14劑。

2020年9 月30 日三診：大便正常，每日1次、質(zhì)軟，嘈雜消失，繼以上方14劑鞏固療效。

按語(yǔ)：便秘是臨床常見(jiàn)病，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。對(duì)于大便干結(jié)且排出困難之便秘，常辨為實(shí)熱內(nèi)結(jié)或津虧腸燥證，從瀉火通便或滋陰增液、潤(rùn)腸通便治療，經(jīng)常在服藥期間有效，停藥后排便依然困難。本案患者在大便干結(jié)難解的同時(shí)，伴有神疲肢軟、動(dòng)則易汗、口干苦、胃脘嘈雜隱痛諸癥，舌略紅邊輕度齒痕、苔淡黃薄膩，脈細(xì)右弱左寸略弦。此非單純的脾虛證，亦非單純的燥熱內(nèi)結(jié)證，而是兩者皆有的虛實(shí)夾雜之證，目前臨床較為多見(jiàn)，可見(jiàn)于胃腸素弱或久病脾虛體弱者，亦可見(jiàn)于長(zhǎng)期熬夜、過(guò)于勞倦者。該患者即因脾胃素弱或勞倦內(nèi)傷，中虛氣弱，脾胃運(yùn)化不力，導(dǎo)致谷濁食積滯留胃腸，郁結(jié)化熱；胃腸郁熱于內(nèi)，熱濁消灼陰津，胃腸樞機(jī)不利，胃失和降，腸腑燥屎內(nèi)結(jié)。因此，本病以脾胃虛弱失于健運(yùn)為本，胃腸郁熱、谷濁積滯為標(biāo)。治療當(dāng)健脾益氣為主，兼以清熱理氣導(dǎo)滯，擬方健脾清熱湯。方中以黃芪補(bǔ)中益氣為主藥，輔以黨參、生白術(shù)、炙甘草健脾益氣，使中氣漸復(fù)，脾運(yùn)得健，運(yùn)化正常，胃得和降，腸腑通順，從而消除脾胃運(yùn)化失健之本。黃柏苦寒清熱；升麻散脾胃郁熱，兼有升脾陽(yáng)之功；陳皮、青皮、六神曲、厚樸理氣和中、行氣導(dǎo)滯；麥冬、五味子、火麻仁、當(dāng)歸滋陰增液、潤(rùn)腸通便，使腸腑得以潤(rùn)通，燥熱隨積便而出，腑氣得暢；煅烏賊骨乃制酸止痛之良藥。諸藥合用，標(biāo)本兼治。服藥三日后大便漸軟，一周后排便順暢，脘腹隱痛不適消失，夜寐安。本方補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧，對(duì)于脾虛熱結(jié)之便秘，不用峻瀉之藥而能達(dá)通便之效，且能長(zhǎng)期有效。半年余后病癥有所反復(fù)，又見(jiàn)排便困難，大便質(zhì)軟，二日一行，伴肢軟乏力，胃脘輕度嘈雜，考慮病機(jī)同前。無(wú)陰津受傷之證，故去麥冬；無(wú)胃脘疼痛，則不用煅烏賊骨止酸護(hù)胃；稍有胃脘嘈雜，加法半夏、雞內(nèi)金，以健脾和胃、消食導(dǎo)滯。