李俊鋒 張文杰

(中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100012)

耳源性的顱內(nèi)并發(fā)癥可能危及生命，需要立即干預(yù)，包括橫竇和海綿竇化膿性血栓性靜脈炎、腦膜炎和顱內(nèi)膿腫。近年來，由于抗生素的積極應(yīng)用，這些并發(fā)癥罕見。一項大型回顧性研究估計總體發(fā)病率為0.1%～2.0%。巴西一項回顧性病歷研究顯示，腦膜炎和顱內(nèi)膿腫是最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥。顱內(nèi)受累的跡象包括劇烈耳痛、癲癇發(fā)作、發(fā)熱、恒定的持續(xù)性頭痛、惡心和嘔吐，或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出現(xiàn)這些并發(fā)癥的患者應(yīng)立即接受評估和治療，開始經(jīng)驗性靜脈給藥治療，以覆蓋典型病原體，包括MRSA和假單胞菌。

1 硬膜外膿腫

中耳炎侵襲硬腦膜后，引起局部充血、腫脹、炎性物質(zhì)滲出聚集于硬腦膜于顱底骨板之間形成膿腫，稱為硬膜外膿腫。

1.1 臨床表現(xiàn)及診斷 ①感染導(dǎo)致的體征和癥狀。最終引起顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫，也會引起神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。患者常見發(fā)熱、頭痛、嗜睡、惡心和嘔吐。②合并中耳炎發(fā)作史或耳道流膿，感染通常來源于外部。耳道病原體可能是微需氧或厭氧鏈球菌和/或其他厭氧菌，如丙酸桿菌(Cutibacterium；過去稱為Propionibacterium)和消化鏈球菌(Peptostreptococcus)屬。③顳骨CT和顱腦CT、MRI檢查可見中耳乳突炎性改變及骨質(zhì)破壞，硬膜外占位病變。

1.2 治療 通常需要聯(lián)合引流與抗菌治療。神經(jīng)外科引流大多通過鉆孔或顱骨切開術(shù)實施。如果硬腦膜被侵蝕或破壞，則可采取移植或其他閉塞方法。何時開始抗菌治療應(yīng)依據(jù)具體的臨床情況而定。對于病情不嚴(yán)重(無神經(jīng)功能障礙且無敗血癥)，計劃在1～2 d內(nèi)行膿腫引流手術(shù)的免疫功能正?；颊?，可以在獲取膿腫液體樣本后盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療。若患者存在免疫功能受損、較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)或無法在1～2 d內(nèi)接受外科手術(shù)，應(yīng)即刻啟用經(jīng)驗性治療，不必等待采集樣本。

成人初始治療方案是：甲硝唑[7.5 mg/kg(通常為500 mg)，靜脈給藥，1次/6～8 h]，加頭孢曲松(2 g，靜脈給藥，1次/12 h)或頭孢噻肟(2 g，靜脈給藥，1次/4～6 h)

在大多數(shù)情況下，應(yīng)選擇針對葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌的經(jīng)驗性治療方案。如果抽吸樣本的培養(yǎng)和（或）革蘭染色結(jié)果呈陽性，則應(yīng)使用針對已知病原體的抗菌藥物。如果無法獲取抽吸樣本，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)驗性治療。對于需要廣譜治療方案的患者，有效治療銅綠假單胞菌感染還可選擇美羅培南(2 g，靜脈給藥，1次/8 h)加萬古霉素。經(jīng)培養(yǎng)鑒定出病原體后，應(yīng)選用敏感抗生素。鑒于MRSA感染率較高，當(dāng)懷疑或證實金黃色葡萄球菌感染時，初始治療應(yīng)選用萬古霉素。如果藥敏試驗提示MSSA，則應(yīng)換用萘夫西林或苯唑西林。抗菌治療療程根據(jù)臨床、實驗室(白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白)和影像學(xué)方面的治療效果而定。如果患者獲得改善則在4～6周時進(jìn)行復(fù)查。通常的抗菌治療周期為6～8周。接受手術(shù)引流且內(nèi)科和外科治療效果良好的患者，我們通常治療6周。對于伴有骨髓炎的患者、未接受手術(shù)引流的患者和治療起效緩慢的患者，通常治療8周。

2 耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎是指急性或者慢性化膿性中耳炎通過各種途徑蔓延至軟腦膜和蛛網(wǎng)膜引起的急性化膿性炎癥，是最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥。可分為局限性腦膜炎和彌漫性腦膜炎，又稱耳源性腦膜炎。疑似細(xì)菌性腦膜炎是一種醫(yī)療急癥，必須立即采取診斷性步驟來明確具體病因，從而啟動適當(dāng)?shù)目股刂委?。?xì)菌性腦膜炎若不經(jīng)治療，則死亡率接近100%。即使采取了最佳治療，也可能發(fā)生并發(fā)癥和死亡。幸存者常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.1 臨床特征 細(xì)菌性腦膜炎的患者通常病情嚴(yán)重，常在癥狀發(fā)作后不久就診。細(xì)菌性腦膜炎進(jìn)展速度的決定因素與宿主和微生物毒力因子有關(guān)。任何形式的細(xì)菌性腦膜炎，若未經(jīng)治療或在病程很晚時期才進(jìn)行治療，幾乎都可以致命。急性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)典三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變，常為突然起病，三聯(lián)征見于約40%的患者。在中老年腦膜炎患者群中三聯(lián)征出現(xiàn)率高于青年人。常見的臨床特征包括劇烈頭痛(84%)、發(fā)熱＞38 ℃(74%)、頸強(qiáng)直(74%)、格拉斯哥昏迷評分＜14(71%)和惡心(62%)。

急性細(xì)菌性腦膜炎呈兩種表現(xiàn)形式。第一種，經(jīng)數(shù)日進(jìn)行性發(fā)展為腦膜炎，在此之前可能有發(fā)熱性疾病。第二種，病程為急性暴發(fā)性，患者經(jīng)數(shù)小時迅速發(fā)展成為膿毒癥和腦膜炎的表現(xiàn)?？焖龠M(jìn)展型通常伴有重度腦水腫。

大多數(shù)細(xì)菌性腦膜炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱及腦膜炎癥的癥狀和體征(惡心、嘔吐、易激惹、厭食、頭痛、意識模糊、背痛和頸強(qiáng)直)。出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前，患者常有上呼吸道感染癥狀。

癥狀和體征在一定程度上取決于疾病的持續(xù)時間、宿主對感染的反應(yīng)以及患者年齡。某些表現(xiàn)可能提示特定的細(xì)菌病原體：①遲發(fā)性腦梗死見于1%～4%的細(xì)菌性腦膜炎患者，可能與地塞米松輔助治療有關(guān)。②李斯特菌腦膜炎患者在感染病程早期發(fā)生癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能障礙的傾向增加，并且部分患者可能表現(xiàn)為菱腦炎(腦干腦炎)綜合征(表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹和/或眼球震顫)。一項納入367例由單核細(xì)胞增多性李斯特菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System, CNS)感染的研究表明，最常見的表現(xiàn)是發(fā)熱(92%)和神志改變(65%)。CNS李斯特菌病的臨床表現(xiàn)詳見其他專題。③某些細(xì)菌，尤其是腦膜炎奈瑟菌，可引起特征性的皮膚表現(xiàn)，如瘀點和可觸及性紫癜。在兩項納入社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎患者的大型病例系列研究中，分別有11%和26%的患者出現(xiàn)皮疹；在這兩項研究的皮疹患者中，分別有75%和92%與腦膜炎球菌性腦膜炎有關(guān)。另一項納入258例腦膜炎球菌性腦膜炎成人患者的研究中，皮疹存在于64%的患者，其中91%為瘀點狀。然而，其他研究在腦膜炎球菌腦膜炎病例中觀察到皮疹病例≤26%。

2.2 治療方案 疑似細(xì)菌性腦膜炎是一種醫(yī)療急癥，必須立即采取診斷步驟以確定具體病因。理想情況下，應(yīng)在腦膜炎治療開始前進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查、血液檢查和腰椎穿刺。然而，在有低血壓和終末器官衰竭的暴發(fā)性病例中，快速干預(yù)尤為必要；可以在獲得完整病史、體格檢查和行腰穿之前給予抗生素。在此類病例中，應(yīng)在給予抗生素前進(jìn)行血液采樣培養(yǎng)，并盡快行腰穿。

疑似細(xì)菌性腦膜炎患兒病史的重要方面包括：①病程；②有符合腦膜炎癥的癥狀；③出現(xiàn)癲癇發(fā)作，這是一項有預(yù)后意義的重要表現(xiàn)；④存在易感因素，除了表中列舉的易感因素，其他易感因素為：近期呼吸系統(tǒng)或耳部感染、去過腦膜炎球菌病流行地區(qū)、接觸細(xì)菌性腦膜炎患者、耳蝸植入裝置或解剖缺陷(例如皮竇或泌尿道異常)；⑤免疫接種史；⑥藥物過敏史，特別是對抗生素的全身性過敏反應(yīng)，如果存在此類過敏史，可能會影響抗生素治療的選擇；⑦近期使用過抗生素，這可能會影響血液和(或)CSF培養(yǎng)的檢出率。

檢查疑似細(xì)菌性腦膜炎重要方面包括生命征、一般狀況、是否存在腦膜刺激征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和皮膚檢查。①生命征可為容量狀態(tài)、是否存在休克，以及顱內(nèi)壓是否增高提供線索。體循環(huán)高血壓、心動過緩及呼吸抑制(庫欣三聯(lián)征)一系列表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的晚期標(biāo)志；②對于＜18月齡的兒童在入院時應(yīng)測定頭圍；③急性細(xì)菌性腦膜炎患者也可能有其他細(xì)菌性感染的臨床表現(xiàn)(例如面部蜂窩織炎、鼻竇炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎)。

血液檢查：包括全血細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)、血小板計數(shù)及2份需氧血培養(yǎng)，電解質(zhì)和葡萄糖、BUN以及肌酐濃度有助于確定CSF中糖/血糖比值和計劃補(bǔ)液治療。如果發(fā)現(xiàn)瘀點或紫癜性病變，則表明需要評估凝血功能。經(jīng)仔細(xì)的病史詢問和體格檢查后任何疑診為腦膜炎的情況均應(yīng)進(jìn)行腰穿，除非存在腰穿的特定禁忌證。此外，初始CSF培養(yǎng)陰性但腦膜炎臨床體征持續(xù)存在的可能需要復(fù)行腰穿。腰穿的禁忌證包括：心肺受損、顱內(nèi)壓增高的體征、視乳頭水腫、呼吸用力改變、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及腰穿部位的皮膚感染。

每當(dāng)懷疑存在細(xì)菌性腦膜炎時，均應(yīng)進(jìn)行革蘭染色。其優(yōu)勢在于，在培養(yǎng)結(jié)果可獲得的前1 d或更早就可提示細(xì)菌病因。細(xì)菌性腦膜炎中常見病原體的特征性形態(tài)如：革蘭陽性雙球菌提示肺炎、鏈球菌革蘭陰性雙球菌提示腦膜炎奈瑟菌、小的多形性革蘭陰性球桿菌提示Hib菌、革蘭陽性球菌或球桿菌提示B組鏈球菌、革蘭陽性桿菌和球桿菌提示單核細(xì)胞增多性李斯特菌。

疑似細(xì)菌性腦膜炎的成人患者若存在以下≥1項危險因素，應(yīng)該在腰穿之前完善頭CT：①免疫功能受損狀態(tài)，如HIV感染、免疫抑制治療、實體器官移植或造血干細(xì)胞移植；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病(占位性病變、腦卒中或局灶性感染)病史；③新發(fā)癲癇發(fā)作；④視乳頭水腫；⑤意識水平異常；⑥局灶性神經(jīng)功能障礙。

2.3 治療 一旦確診該病，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇有效、足量抗生素的同時，可酌情啟用糖皮質(zhì)激素治療。確診后若病情允許應(yīng)盡早實施乳突根治術(shù)，清除中耳病灶，保持引流通暢。若顱內(nèi)壓過高，則應(yīng)降低顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓控制后進(jìn)行手術(shù)。對癥、支持治療，包括維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)等。

3 乙狀竇血栓靜脈炎

早期啟用抗生素治療中耳炎?？深A(yù)防其進(jìn)展為乳突炎及繼而擴(kuò)散至乙狀竇。膿毒性乙狀竇血栓的形成只與乳突氣房感染有關(guān)。感染從該部位直接擴(kuò)散至覆于乙狀竇之上的硬膜外隙，或通過導(dǎo)靜脈進(jìn)行擴(kuò)散。大部分人具有右側(cè)優(yōu)勢型靜脈循環(huán)，其上矢狀竇引流至右側(cè)乙狀竇。少數(shù)人存在左側(cè)優(yōu)勢型靜脈循環(huán)。優(yōu)勢側(cè)的乙狀竇閉塞會影響上矢狀竇的靜脈引流。由于負(fù)責(zé)腦脊液重吸收的蛛網(wǎng)膜絨毛會引流至乙狀竇，所以優(yōu)勢側(cè)的乙狀竇血栓形成會導(dǎo)致交通性腦積水，有時稱之為耳源性腦積水。

3.1 臨床表現(xiàn) 膿毒性乙狀竇血栓形成為亞急性起病。癥狀通常始于入院前數(shù)周。耳痛一般為首發(fā)癥狀，在頭痛發(fā)作前可持續(xù)存在數(shù)周。未就醫(yī)或使用不當(dāng)抗生素治療會導(dǎo)致感染擴(kuò)散至乳突，并繼而擴(kuò)散至硬膜外隙。頭痛通常劇烈、持續(xù)存在，且位于感染耳同側(cè)的額-顳-枕區(qū)。

接近半數(shù)患者會出現(xiàn)惡心和嘔吐，可被誤診為重度胃腸炎。其他癥狀包括眩暈、復(fù)視、畏光及頸僵硬。有些患者會出現(xiàn)由膿毒性肺栓塞引起的排痰性咳嗽，痰為血性。體格檢查結(jié)果，80%的患者存在發(fā)熱，且患者常常表現(xiàn)出中毒性貌容。幾乎所有患者耳部檢查異常；40%的患者會出現(xiàn)鼓膜破裂，20%的患者鼓膜混濁、發(fā)紅。半數(shù)以上的患者有耳后腫脹，由乳突導(dǎo)靜脈閉塞引起，這種表現(xiàn)稱為Gresinger征。

中耳炎、第Ⅵ顱神經(jīng)麻痹及第Ⅴ顱神經(jīng)刺激(顳頂和眶后疼痛)稱為Gradenigo綜合征。出現(xiàn)此癥候群時，強(qiáng)烈提示存在乙狀竇血栓形成或顳骨巖嵴部炎癥。

3.2 診斷 所有患者的乳突X線片均有異常，顯示密度增加伴乳突小梁丟失、骨性硬化及顳骨和頂骨的溶骨性病變。MRI是首選的診斷性檢查方法。在MRI或CT排除腦膿腫的可能性后，應(yīng)對全部患者進(jìn)行腰椎穿刺檢查。變形桿菌(Proteus)最常見，其次是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌(Escherichia coli)及厭氧菌。感染常常是包含需氧菌和厭氧菌的多種微生物混合感染。3.3 治療 膿毒性側(cè)竇血栓形成的主要治療手段是抗生素，而在未能快速退熱時則為外科手術(shù)治療。在等待培養(yǎng)結(jié)果時就應(yīng)開始治療，需立即使用大劑量靜脈用抗生素。治療方案包含第三代或第四代頭孢菌素靜脈給藥；可能需要經(jīng)驗性加用萬古霉素。一旦獲得術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)根據(jù)其抗生素敏感性，改變治療方案，以針對所識別出的病原體。

外科手術(shù)：對于開始抗生素治療后12～24 h內(nèi)仍未退熱的所有患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮行乳突根治術(shù)。術(shù)中應(yīng)探查乙狀竇的上覆區(qū)域，以便可以引流感染的肉芽組織或聚集的膿液。不推薦移除乙狀竇內(nèi)的血栓，因為一旦感染得到控制，就會發(fā)生再通或形成側(cè)支靜脈回流。同樣也不推薦進(jìn)行頸靜脈結(jié)扎，但在抗生素大量應(yīng)用之前的時代這是一項常規(guī)操作。