王東莉

作者單位：459001 河南 濟源，河南濟源鋼鐵(集團)有限公司職工醫(yī)院骨科

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm胸大肌止點以上，由松質骨向密質骨過渡且較細，是力學上的薄弱區(qū)，易發(fā)生骨折，肱骨外科頸骨折發(fā)生率約占全身骨折的2.3%，多為間接暴力所致[1]。肱骨外科頸骨折可分為裂縫骨折、外展型骨折、內收型骨折、合并肩關節(jié)脫位型骨折，老年人和女性易發(fā)。本研究將2013年1月—2018年12月我院收治的56例老年肱骨外科頸骨折患者的治療經過進行總結。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例肱骨外科頸骨折患者中男16例、女40例；年齡60～91歲，平均68歲；無移位裂縫骨折4例、外展型骨折27例、內收型骨折22例、合并肩關節(jié)脫位型3例。本研究上報我院并經醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療 4例無移位裂縫骨折患者按照傳統(tǒng)中醫(yī)骨折治療原則，不需要整復，僅用三角巾將患肢懸吊于胸前3～4周，也可局部敷藥并用小夾板固定。34例移位明顯的外展型、內收型、合并肩關節(jié)脫位患者，采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法結合現(xiàn)代麻醉及C臂輔助整復后小夾板固定，固定時間4～6周。具體使用的材料、麻醉、復位和固定方法如下。1.2.1.1 材料準備 小夾板4塊，包括長夾板3塊、短夾板1塊，長夾板為肩峰至肘橫紋，分別置于肩與上臂的前后與外側；短夾板為腋窩至肘橫紋，置于腋窩與上臂內側[2]；夾板上端用繃帶墊以棉花纏成蘑菇狀固定，再用棉紙制作塔型墊或平墊備用。

1.2.1.2 麻醉、復位與固定方法 患者取坐位或臥位，采用血腫內局部麻醉浸潤或高位臂叢神經阻滯麻醉。麻醉達到滿意效果后，一位助手握住患者肘部與前臂向遠側牽拉，同時另一位助手自患者患側腋窩下套一布單進行反向牽引，術者按骨折斷端移位相反的方向進行折頂或推擠，使骨折斷端得以整復。內收型骨折的骨折端外側分離而內側嵌入，由于岡上肌的牽拉作用使骨折處向外側成角，因此，在整復時應向外展位牽引患肢，反之，外展型骨折則應向內收位牽引。因老年人多有骨質疏松，則牽引力量應輕柔持續(xù)，C臂透視下見復位滿意即以備好的夾板固定。為防止斷端重復移位，在相應的部位放置塔型墊或平墊。夾板上端超肩關節(jié)部分用繃帶做3個“8”字交叉重疊捆扎，并繞對側腋窩使夾板成一整體。個別固定后夾板不穩(wěn)定者，可在夾板外纏繞石膏繃帶加固。

內收型骨折如骨折斷端很不穩(wěn)定，不易保持對位時，除應用夾板與紙壓墊外，可將患肢置放在外展架上固定3～4周，并沿肱骨縱軸方向加用皮膚牽引，以控制骨折近端向外成角畸形。

肱骨外科頸骨折伴肩關節(jié)脫位者非常罕見，這種骨折比單純性肱骨外科頸骨折增加了腋動脈和臂叢神經損傷的幾率，復位前必須對血管、神經狀況進行仔細的檢查和記錄，復位應在麻醉良好的狀態(tài)下開展并加用肌肉松弛劑[3]。手法治療的原則是上肢外展90°位牽引，先將骨折斷端的遠側與近端相對合，以后持續(xù)牽引。術者用兩手拇指頂住肩峰，以其余手指自腋窩把骨折已整復的肱骨頭與肱骨頸一并向外上方用力鉤托端提，使之整復至肩盂內。亦可將上肢外展牽引過頭，使關節(jié)囊有空隙，將肱骨頭納入關節(jié)囊，然后再處理骨折，固定方法如外科頸骨折。

1.2.2 手術治療 對于骨折移位嚴重、骨折端極不穩(wěn)定并有軟組織嵌入、經手法整復未能成功者，以及骨折并發(fā)肩關節(jié)脫位經手法整復失敗者，應及時考慮進行手術治療，本組共有18例，具體方法如下。

1.2.2.1 閉合復位后內固定 6例閉合復位后行克氏針和經皮空心螺紋釘固定?；颊咴贑臂透視下閉合復位后，采用交叉克氏針或多枚克氏針固定，如果不穩(wěn)定可加用張力帶固定；也用3枚1.6 mm克氏針做導針，再用4.5 mm空心釘固定。空心釘固定需暴露外側皮質，使用4.5 mm鉆頭鉆孔(骨質疏松較重者用3.0 mm鉆頭)，2枚經外側皮質、1枚經前方皮質向肱骨頭固定。

1.2.2.2 切開復位后內固定 12例切開復位后應用肱骨近端T型接骨板或三葉型接骨板、鎖定接骨板固定。一般采用三角肌、胸大肌間隙入路(注意保護頭靜脈)，需要部分切開三角肌和胸大肌止點，骨折面整復后，將接骨板置于肱骨干外，接骨板位于肱二頭肌長頭和旋肱前動脈外側升支的背外側，應注意避免結扎或破壞血管，避免損傷腋神經[4]274。肱骨外科頸骨折伴脫位者，在直視下將脫位與斷折的肱骨頭整復于關節(jié)盂內。手術過程中應注意保護動脈、腋靜脈和臂叢神經。內固定方法與單純肱骨外科頸骨折相同。術后使用外展架固定4～8周。肱骨外科頸粉碎性骨折，可使用長T型接骨板橋接固定，此類型骨折可能需要切開三角肌前部纖維止點，固定后應進行縫合[4]280。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合情況采用Nerr評分，滿分100分，評分越高說明患者恢復程度越好，并以評分的高低分為以下4個級別：≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差[5-6]。

2 結果

56例患者，經6～36個月隨訪，骨折均獲得愈合，愈合時間1～6個月，平均3.1個月。無醫(yī)源性損傷、手術傷口感染、骨折不愈合和骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經正確功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復良好，優(yōu)29例、良22例、可5例，總優(yōu)良率91.1%，5例效果可者均屬為高齡患者，不能配合功能鍛煉，且既往有肩周炎。

3 討論

由于老年人多伴有骨質疏松，因此，易發(fā)生骨折。目前，雖然對于移位的NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折大多數(shù)學者都主張手術治療，但在約80%的病例中，骨折塊被肌肉、肌腱及所附著的肩袖連接在一起，術后易發(fā)生釘?shù)栏腥炯捌ぞ墘乃赖炔l(fā)癥。而中醫(yī)對骨折的保守治療在臨床上具有創(chuàng)傷小、操作簡便、經濟等優(yōu)勢。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷治療方法與現(xiàn)代骨科技術相結合應是臨床的最佳治療方案，尤其適用于老年及輕微移位骨折患者[7]。

3.1 治療方法的選擇 ①老年人常并發(fā)心腦血管、糖尿病等基礎病而不能耐受手術治療，因此，對于骨折移位不明顯、骨折斷端復位后比較穩(wěn)定的老年肱骨外科頸骨折患者，可采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法復位并小夾板外固定。②少數(shù)骨折移位嚴重、斷端不穩(wěn)定、有軟組織嵌入其間(如肱二頭肌長頭肌腱、胸大肌與肩胛下肌等)、經傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復未能成功，以及骨折合并肩關節(jié)脫位手法整復失敗、開放性骨折、粉碎性骨折患者，應及時行手術治療。③對于軟組織腫脹嚴重，并有皮膚挫傷或有張力性水皰形成者，可采用經皮克氏針、空心螺紋釘、外固定架、髓內釘固定；對于復位要求較高、軟組織條件較好、能耐受麻醉及手術的老年患者，可采用切開復位接骨板固定。④中西醫(yī)結合治療老年肱骨外科頸骨折，能避免夾板固定不牢，利于患者早期開展功能鍛練；術后使用中藥內外治療，能促進骨折愈合和功能恢復。

3.2 功能鍛煉 采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復后小夾板固定，以及閉合或切開復位內固定術后，應及時正確指導并鼓勵患者盡早進行功能鍛煉。由于患者肩部固定時間過長，如忽視功能鍛煉，易發(fā)生肌肉和關節(jié)囊粘連，導致肩關節(jié)僵硬。老年骨折患者經治療后仍留有輕微移位者，如能堅持正確的功能鍛煉，?？色@得滿意效果。具體功能鍛煉方法如下：早期做握拳、屈伸肘腕關節(jié)、舒縮上肢肌肉活動，3周內，外展型骨折應限制肩關節(jié)外展活動；內收型骨折及合并肩關節(jié)脫位者應限制肩關節(jié)內收活動；3周后練習肩關節(jié)各方向活動，活動范圍循序漸進；4～6周根據(jù)骨折愈合情況去除固定，加強肩關節(jié)各方向活動，可配合中藥熏洗和手法理筋，以防止肩關節(jié)周圍粘連。切忌長期固定，康復時間一般為12個月左右。

3.3 藥物治療 中醫(yī)治療：早期，骨折瘀滯較重者，可內服祛傷湯或一盤珠湯加松枝6 g、三七3～5 g、片姜黃9 g，外敷棄杖散；中期，內服接骨丹、八厘散、接骨紫金丹，外敷接骨膏；后期，藥物調理補氣益血、強筋壯骨，內服正骨紫金丹，體虛者服人參紫金丹[8]。西醫(yī)治療：多應用脫水、消腫等藥物治療。

對于老年肱骨外科頸骨折患者，如患者骨折斷端不穩(wěn)定且有軟組織嵌入其間或骨折移位嚴重者可行切開復位內固定手術，其余患者均可采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復小夾板外固定治療，兩種方法均可獲得良好療效。