李抒凝 俞沛文 劉 舒 侯志濤，3

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314001；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

阿爾茨海默病（alzheimer’s disease，AD）是以記憶、理解、語言、計(jì)算、判斷、推理、定向等多種認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變性疾病，其特征為認(rèn)知和記憶障礙的進(jìn)行性發(fā)展[1]。有報(bào)道顯示AD的發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)級上升，且男女患病差異較小[2]，到2050年左右，全球AD患者人數(shù)將接近1.3億，我國年齡超過60歲的老年人患病率可達(dá)4%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AD主要是以膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑為主的藥物治療，均取得了一定的臨床療效，但仍然無法解決病情不可逆轉(zhuǎn)的問題[4]。

根據(jù)AD臨床特點(diǎn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“健忘”“呆證”等范疇，古代醫(yī)家學(xué)者對此病論述頗多，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)生“五邪”是臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液生理功能異常所致的綜合性病機(jī)變化，與AD發(fā)病及病理改變關(guān)系密切，從內(nèi)生“五邪”的角度闡述AD的中醫(yī)病機(jī)及治法對于臨床理論研究具有重要意義。本文將基于內(nèi)生“五邪”理論探析AD的病因病機(jī)及相應(yīng)治法，以期為臨床治療AD提供新的辨治思路和方法。

1 內(nèi)生“五邪”與AD的關(guān)系

內(nèi)生“五邪”是指在疾病發(fā)展過程中，由于臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能異常和氣血津液代謝失常而產(chǎn)生的化風(fēng)、化火、化寒、化燥、化濕的綜合性病機(jī)變化，因病起于內(nèi)，又與外淫風(fēng)邪、火邪、寒邪、燥邪、濕邪所致病證的臨床征象相似，故分別稱其為“內(nèi)風(fēng)”“內(nèi)火”“內(nèi)寒”“內(nèi)燥”“內(nèi)濕”，統(tǒng)稱內(nèi)生“五邪”。與外感六淫不同，內(nèi)生“五邪”病機(jī)所反映的病證一般為里證、虛證或虛實(shí)夾雜證，其病證多始于臟腑或氣血津液功能失調(diào)，病程較長，疾病之初難以被察覺，故其具有致病隱匿、發(fā)病緩慢的特點(diǎn)[5]。

研究表明，AD在沒有明顯臨床表現(xiàn)的疾病之初，就已經(jīng)出現(xiàn)β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積、腦內(nèi)老年斑的形成和神經(jīng)纖維纏結(jié)等病理變化[6]，而Aβ開始沉積到AD發(fā)病是一個(gè)漫長的過程。AD在中醫(yī)發(fā)病類型中屬于徐發(fā)，為內(nèi)傷邪氣致病，引起機(jī)體漸進(jìn)性的病理改變，通過不斷積累，逐漸出現(xiàn)臨床癥狀，與內(nèi)生“五邪”發(fā)病隱匿、起病緩慢、病程較長的特點(diǎn)相符。王永炎提出“毒損腦絡(luò)”理論，認(rèn)為“內(nèi)生濁毒”敗壞腦絡(luò)，損傷腦髓，是AD發(fā)病的重要機(jī)制[7]。吳華堂認(rèn)為瘀血和痰濁痹阻腦絡(luò)，蒙蔽清竅是AD的重要病理因素[8]?！皟?nèi)生濁毒”與痰濁瘀血皆為臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液生理功能異常的產(chǎn)物，與內(nèi)生“五邪”的機(jī)制相同，故基于內(nèi)生“五邪”探析AD病機(jī)的重點(diǎn)在于氣血津液與臟腑功能失調(diào)。

2 從內(nèi)風(fēng)辨治

2.1 病機(jī)——肝失疏泄，風(fēng)陽上犯內(nèi)風(fēng)，即風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，其產(chǎn)生原因或?yàn)楦侮幪澨?，或?yàn)榍橹具^極郁而化火，或?yàn)闊岵【貌敖蛞宏幯浠静±碜兓詾殛枱峥菏⒒蜿幪摬荒苤脐?，陽氣升而無制，體內(nèi)陽氣亢逆變動(dòng)，因其與肝關(guān)系密切，又稱肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)主要責(zé)之于肝之疏泄功能失常，肝失疏泄則氣機(jī)逆亂，氣機(jī)逆亂則陰陽失衡，陰不制陽，水不涵木，則肝陽浮動(dòng)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，血液隨氣奔走于上，繼而氣血相失，血行不暢，瘀阻腦絡(luò)，神機(jī)失統(tǒng)，最終導(dǎo)致健忘癡呆的發(fā)生[9]。六淫之風(fēng)邪為陽邪，具有易襲陽位、善行數(shù)變、兼夾他邪等特點(diǎn)。而肝主升發(fā)，升動(dòng)陽氣，因陰血虧虛而無以制陽，肝氣升發(fā)太過所化之內(nèi)風(fēng)，雖病起于內(nèi)，但也同樣具有風(fēng)邪的致病特點(diǎn)。此風(fēng)極易上攻，擾動(dòng)元神清竅，并挾痰飲水濕穢濁之邪上犯腦竅，蒙蔽元神，使神明不清而發(fā)為癡呆[10]。何珊[11]基于聚類統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，古籍中AD的重要證候有“陰虛”和“陽亢”。肝藏魂，主情志，且以血體陰，以氣用陽，肝臟精血足則神魂安藏守舍，思憶清晰，若肝陰血虧虛，肝陽上亢，則神魂異常，諸變百出。

2.2 治法——疏肝理氣，滋陰潛陽內(nèi)風(fēng)所致AD主要責(zé)之于肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，陰虛陽亢，痰瘀隨風(fēng)上犯于腦，故在治療時(shí)應(yīng)疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)、滋養(yǎng)肝陰、平抑肝陽、柔肝息風(fēng)。孫思邈編集的《華佗神方》認(rèn)為，癡呆多由情志抑郁、肝氣不疏導(dǎo)致，書中所載“癡呆神方”中，柴胡、郁金、白芍疏肝柔肝、理氣開郁。黃臻等[12]認(rèn)為治療AD應(yīng)首重疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，并確立AD的辨治角度為“從肝論治”，自擬以柴胡、人參、石菖蒲、茯苓、郁金、半夏、當(dāng)歸等為主要藥物的組方。田金洲教授認(rèn)為肝火痰熱上擾是導(dǎo)致AD發(fā)生的主要原因，在治療時(shí)應(yīng)平抑肝陽、滋陰填髓，自擬平肝清心安神方，方中鉤藤、天麻平肝息風(fēng)，珍珠母、龍齒潛陽息風(fēng)，白芍滋陰養(yǎng)肝，再配合酸棗仁、蓮子心等藥物，全方共奏平息風(fēng)火、安神清心之效[13]。司春富等[14]整理分析癡呆相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型出現(xiàn)頻次最高，且治療癡呆的藥物中歸屬肝經(jīng)的藥物數(shù)量最多。綜上所述，調(diào)達(dá)肝氣、滋陰潛陽是從內(nèi)風(fēng)治療AD的關(guān)鍵所在，陽為陰制，氣機(jī)調(diào)和，內(nèi)風(fēng)自息，故血液不隨氣上犯而無瘀血痹阻腦絡(luò)之患，津液疏布順暢而無痰飲蒙蔽清竅之憂。

3 從內(nèi)火（內(nèi)熱）辨治

3.1 病機(jī)——火熱上攻，擾亂心神內(nèi)火，又稱內(nèi)熱或火熱內(nèi)生，多由陽熱有余，或陰虛火旺，或情志過極、五志化火，或氣血壅滯、病邪郁結(jié)、郁而化火，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，產(chǎn)生火熱內(nèi)擾的病理變化。火為陽邪，其性本升騰炎上，內(nèi)火致病可上炎頭面腦竅，火熱上攻腦髓，擾亂神機(jī)，痰瘀搏結(jié)化火，熱結(jié)腦絡(luò)，痰瘀火阻于心腦，使神機(jī)混沌，發(fā)為癡呆[15]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“痰火充溢，將心與腦相通之竅絡(luò)，盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也”，在五行之中，心與火相通應(yīng)，心為五臟六腑之大主，是精神之所舍，若內(nèi)火熾盛，擾亂心神，則人的意識、思維、記憶等一切神志活動(dòng)皆會(huì)產(chǎn)生變動(dòng)，令神識不清，進(jìn)而加重癡呆之證?！毒霸廊珪吩疲骸鞍V呆證……或以郁結(jié)，或以不遂……而漸致癡呆?！似淠鏆庠谛幕蚋文懚?jīng)，氣有不清而然。”五志過極，情志抑郁，氣機(jī)郁滯或亢逆，氣郁日久則可化熱，氣逆自可化火，而人年歲漸長，精氣漸衰，其“陰氣自半”，故常見虛火內(nèi)生。李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“心不下交于腎，濁火亂其神明?！本嘀?，皆難獨(dú)善其身，相火妄動(dòng)，則君火難安，即為心腎不交之證，陰陽失和之局。火熱日久則可致腦髓空虛且動(dòng)蕩，元神渙散且難聚，最終發(fā)為癡呆。

3.2 治法——滋陰降火，清心寧神內(nèi)火所致AD多由痰瘀虛氣郁等化火擾動(dòng)神明所致，故在治療時(shí)應(yīng)以清君火、平相火、養(yǎng)心陰、滋腎陰、安心神、調(diào)情志、散郁滯為主?！毒霸廊珪分兴d用于治療癡呆的方劑服蠻煎，主要由生地黃、牡丹皮、知母、白芍、木通、麥冬等藥物組成，此方以清、通為主，滋陰而制火、清火而神寧、氣順而臟腑安，開郁結(jié)、通神明，使清竅自明，神機(jī)自安。李秀玲等[16]運(yùn)用交通心腎之法治療老年性癡呆，通過補(bǔ)腎清心，使神氣清明，取得良好的臨床療效。張秀云等[17]運(yùn)用能夠涼血清心、解郁寧神的清心開竅法治療AD，患者記憶力、計(jì)算力等方面明顯提高，情感與性格障礙也均有所改善。羅君等[18]對于應(yīng)用黃連解毒湯治療AD的研究報(bào)道進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)清熱解毒之法能夠有效改善AD患者學(xué)習(xí)記憶功能，其作用機(jī)制可能與抑制氧自由基有關(guān)。綜上所述，清心降火，使火不上炎，則清竅得安、神志清明；滋水降火、調(diào)整陰陽、交通心腎，使陰平陽秘、則心神得養(yǎng)；調(diào)情逸志，氣機(jī)和暢，則不會(huì)郁而化火擾動(dòng)神竅。清火寧神為治療內(nèi)火所致AD的重要方法。

4 從內(nèi)寒辨治

4.1 病機(jī)——寒凝血瘀，痰濁阻竅內(nèi)寒，即寒從中生，多由素體陽虛，或外感六淫寒氣，恣食生冷等損傷機(jī)體陽氣所致。其核心病理變化有二，一為陽氣虛衰，溫煦和氣化功能減退，虛寒內(nèi)生；二為陰寒內(nèi)盛，寒氣彌漫而陽氣無法制約。內(nèi)寒主要責(zé)之于脾腎陽虛，而尤以腎為之關(guān)鍵，腎陽為人體一身陽氣之根本，腎陽虛衰，則溫煦失職，氣化失司。王琛等[19]認(rèn)為陽虛則生化痰濁瘀血，痰濁蒙蔽神竅、瘀血痹阻腦絡(luò)皆會(huì)導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。伍媛等[20]認(rèn)為AD是由于陽氣虧虛，寒從中生，痰瘀阻絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，功能失調(diào)所致，在治療時(shí)應(yīng)從陽虛論治。一方面血脈失去陽氣之溫煦，遇寒則脈道絀急收引，血液運(yùn)行不暢，積聚于內(nèi)，則成瘀血；另一方面寒客血脈，營血得寒則凝，亦可化為瘀血?！秱摗份d“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云“凡有瘀血也，令人善忘”，瘀血痹阻腦絡(luò)，可使神智不清；瘀血留滯于經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行，使神機(jī)失養(yǎng)，亦可致神識呆鈍，發(fā)為癡呆。同時(shí)因腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可致氣化失司，蒸騰氣化水液的功能失常，津液不能正常代謝，停滯于機(jī)體，而產(chǎn)生水飲痰濕，痰飲隨氣上犯，蒙蔽清竅，可導(dǎo)致弱智呆傻、昏蒙不清等呆病的臨床表現(xiàn)。機(jī)體陽氣衰微，不能及時(shí)消解痰飲瘀血，日久痰瘀相互糾結(jié)，亦可相互轉(zhuǎn)化，如《血證論》所曰“血積既久，亦能化為痰水”，而痰瘀互結(jié)會(huì)使病情更為復(fù)雜多變。

4.2 治法——溫腎益陽，化痰消瘀溫補(bǔ)腎陽為治療寒從中生的核心要點(diǎn)，五臟之陽氣，非腎陽不能發(fā)，腎陽充盛，則氣血津液、臟腑形體皆得以溫煦。血得其溫煦則行，血液流行順暢既能輸送精微物質(zhì)營養(yǎng)腦脈，又令阻塞腦絡(luò)之瘀血無所生。腎主水，調(diào)節(jié)體內(nèi)津液代謝，益腎溫陽，恢復(fù)腎的蒸騰氣化功能，則水液代謝恢復(fù)正常，水飲痰濁皆難生，同時(shí)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，對于既生之水濕痰飲，使用溫?zé)嶂栔幾钥蓽鼗碉?，可謂防治同用。劉璐[21]認(rèn)為脾腎陽虛是導(dǎo)致AD發(fā)生的根本原因，尤以腎陽為重，在治療時(shí)選用制附子、淫羊藿、鹿角膠等補(bǔ)火助陽之品，壯命門之火，補(bǔ)先天元陽，其所用健脾補(bǔ)腎益智方能夠明顯改善AD患者的臨床癥狀。鄧燕[22]基于“陽化氣，陰成形”理論，認(rèn)為痰瘀等有形陰邪是因?yàn)殛枤獠蛔悖K腑失和而產(chǎn)生，AD為本虛標(biāo)實(shí)之證，是陽氣虛衰，內(nèi)生痰瘀，蒙蔽神明所致，在治療時(shí)予五臟溫陽化瘀湯，臨床療效良好。歐娟[23]研究近25年治療老年癡呆方劑的配伍規(guī)律發(fā)現(xiàn)，治療脾腎虧虛型老年癡呆主要以補(bǔ)陽藥和補(bǔ)氣藥為主，配伍溫里藥、利水藥等。

5 從內(nèi)燥辨治

5.1 病機(jī)——燥傷精血，髓減腦消內(nèi)燥，即津傷化燥，多因久病傷津耗液，或汗吐下失精亡血導(dǎo)致津液虧少，以及熱盛傷津所致，其基本病機(jī)為體內(nèi)津液耗傷而干燥少津，臨床多見干燥失潤等病變。津液有滋潤濡養(yǎng)、滑利和充養(yǎng)血脈的作用。《素問·六節(jié)藏象論》曰“津液相成，神乃自生”，《靈樞》又云“血脈和利，精神乃居”，“津血同源”，血是精神活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠安神魂，具有化神的作用，血和津液的正常運(yùn)行與代謝對于神機(jī)化生至關(guān)重要[24]。機(jī)體津液虧少，腦竅腦髓皆會(huì)失去滋養(yǎng)而髓減腦消，神機(jī)失用。若津液竭而化燥，則陰血既虛且愈發(fā)難以充養(yǎng)，內(nèi)燥反令血愈虛，即惡性循環(huán)。同時(shí)津虧液少，血脈滯澀則生瘀血，津傷化燥，燥與瘀血相互搏結(jié)，進(jìn)一步加重瘀血的產(chǎn)生，腦竅既失其濡養(yǎng)，又失其通利，促進(jìn)癡呆發(fā)病[25]。津液和精與髓的關(guān)系密切，津液和精同為水谷所化，水谷精微自中焦出，而淖澤于諸骨節(jié)中，上補(bǔ)于腦，下補(bǔ)諸髓，此為精，旁益周身，令其潤澤，此為津液。二者可相互充養(yǎng)，相互轉(zhuǎn)化，若津枯液竭，則精無以化生充養(yǎng)。正常情況下，水谷之津液化源充足，液可入骨養(yǎng)髓，若津液化源布散失常，則髓海空虛[26]?！夺t(yī)經(jīng)精義》言：“精以生神，精足神強(qiáng)……精不足者智不多”，《重慶隨堂筆》又曰：“水足髓充，則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣。若火炎髓竭，元神漸昏，未老健忘”，腎藏精，精生髓，髓藏于腦，腦為髓之海。故若津液豐盈則精氣充足，精氣充足則神機(jī)靈巧；若津虧精衰，則髓?？仗摚衩魇芾?，而成癡呆。

5.2 治法——滋陰潤燥，填精充髓基于津傷化燥，在治療AD時(shí)應(yīng)注重養(yǎng)陰潤燥。滋養(yǎng)陰津，使血有養(yǎng)，津液充足，潤滑血脈，而燥無可生，瘀無可化，則神魂得安。滋血潤燥，養(yǎng)陰復(fù)液，令津液精血充足則水髓得養(yǎng)，髓增腦健，則神機(jī)得用，思憶清明。潤者，水之緩也，若引洪溉焦土，于土無益，故在滋陰的同時(shí)，需佐甘緩之藥，如粳米、牛肉、棗、秋葵等徐徐圖之，且滋陰生津之時(shí)亦不可過用滋膩之品，以防痰濕內(nèi)生。牛臘紅[27]運(yùn)用填補(bǔ)真陰法治療AD，使用甘寒、咸寒之品，甘潤養(yǎng)陰、生津豐液、填精充髓、濡養(yǎng)元神。張子洋等[28]認(rèn)為，流通氣液，濡養(yǎng)臟腑，充養(yǎng)腦髓才能神機(jī)靈活，使人的肢體動(dòng)作、意識思維、七情六欲恢復(fù)正常。

6 從內(nèi)濕辨治

6.1 病機(jī)——脾虛陽微，痰濁內(nèi)阻內(nèi)濕，即濕濁內(nèi)生，其產(chǎn)生或因過食肥甘、飲食不節(jié)、嗜煙好酒損傷脾胃，或因素體肥胖、喜靜少動(dòng)、情志不疏致使氣機(jī)不利。水液代謝障礙，津液疏布失常為其基本病理變化，因脾虛運(yùn)化失職是濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵，故又稱脾虛生濕。濕為陰邪，易傷陽氣，而脾喜燥惡濕，濕最易損傷脾陽致脾氣虛衰，加重水濕痰飲的內(nèi)生，“濕盛則陽微”，水濕產(chǎn)生之后進(jìn)一步抑遏脾陽，使脾運(yùn)化失職，脾主升清功能失常，脾不能將清陽、水谷精微等上輸至腦，則使清竅失養(yǎng)[29]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，脾胃運(yùn)化失職，升降失常，清陽精微等無以上承，不能濡養(yǎng)腦髓，神機(jī)失用，濁陰不降，濕濁蒙蔽神竅，則發(fā)為癡呆[30]。濕性重濁黏膩，多阻遏氣機(jī)，留滯于經(jīng)絡(luò)間，影響氣血疏布，致使神明失養(yǎng)，也會(huì)出現(xiàn)健忘恍惚、思維匱乏等臨床表現(xiàn)。痰飲為人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰與濕同源同流，濕聚則成水，水停則成飲，飲凝則成痰，故內(nèi)濕留積極易生痰[31]。清代醫(yī)家陳士鐸提出“痰勢最盛，呆氣最深”，其所著《石室秘錄》載“治呆無奇法，治痰即治呆”，認(rèn)為痰是導(dǎo)致癡呆的重要病理因素。痰濁為穢濁邪物，而心神澄澈清明，痰濁尤易擾亂心神，蒙蔽清竅，使靈機(jī)呆鈍，若痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，壅塞腦竅，則腦竅不通，發(fā)為呆證[32]。脾藏意，“心有所憶謂之意”，脾具有記憶、思維的功能，脾之運(yùn)化功能正常，氣血化源充足，則思維廣闊，意念豐富，記憶力強(qiáng)，若痰濕困脾，脾失健運(yùn)，亦可致善忘癡呆。

6.2 治法——健脾益陽，化痰開竅基于濕濁內(nèi)生治療AD主要包括兩個(gè)方面，其一為補(bǔ)氣健脾、扶固脾陽，其二祛濕化痰、豁痰開竅。脾氣充足，升清功能正常，將營養(yǎng)物質(zhì)上輸至頭面腦竅，則可濡養(yǎng)腦髓。脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾陽充盛，脾之生理功能正常，氣機(jī)才能升降有序，氣行則水行，全身津液能隨氣之升降而上騰下達(dá)，水精四布，水液運(yùn)化正常而自然無水濕之害。無濕則難以聚成痰，無痰則不會(huì)蒙蔽心神，心神清明，神志清楚，則不會(huì)發(fā)為呆病[33]。張景岳所創(chuàng)方劑七福飲，具有健脾益氣、養(yǎng)心安神之效，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于癡呆的治療[34]。田金洲教授在治療AD時(shí)尤重健脾化痰，認(rèn)為健脾升清與化痰開竅是治療AD的重要方面[35]。林瑤琦[36]應(yīng)用化痰通竅方治療痰濁阻竅型AD，可明顯改善患者的認(rèn)知功能和中醫(yī)證候。

7 結(jié)語

《易經(jīng)》云：“窮則變，變則通，通則久?！弊詽h代張仲景立湯液為法，百代宗之，百代亦變而通之，吾等辨證論治，豈能墨守成規(guī)？筆者認(rèn)為，現(xiàn)今內(nèi)生“五邪”已成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，故本文在前輩們的研究基礎(chǔ)上，從風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)、火熱內(nèi)生、寒從中生、津傷化燥、濕濁內(nèi)生的角度分別進(jìn)行論述與分析，探討AD的病機(jī)與治法，豐富中醫(yī)治療AD的理論基礎(chǔ)，以期做到無悖于古而有利于今，旨在為臨床科研提供更多思路，更好地延緩AD病情的進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存周期。內(nèi)生“五邪”所致AD多以痰、瘀、虛為主要病理要素，在臨床實(shí)際中，AD可能并非單一病機(jī)致病，多為“五邪”兼夾為病，臨證時(shí)應(yīng)隨證治之。