閆樂 侯建霞

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室 北京100081

牙周袋內(nèi)的牙根面上存在齦下菌斑和牙石，是牙周炎發(fā)生發(fā)展的始動因子和最重要的局部促進因素。在目前的臨床規(guī)范診療程序中，對牙周炎患者進行潔治術(shù)后，須行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。其中，齦下刮治術(shù)的概念與齦上潔治術(shù)相對應(yīng)，主要目的在于去除齦下菌斑和牙石，根面平整術(shù)則強調(diào)去除根面和牙周袋內(nèi)散在的牙石碎屑、菌斑以及受到內(nèi)毒素污染的病變牙骨質(zhì)。臨床中兩者結(jié)合使用可以形成光滑的、堅硬且清潔的、具有生物相容性的根面，有利于牙周組織的附著性愈合[1]。在超聲器械應(yīng)用于牙周刮治之前的單純手工操作中，齦下刮治術(shù)與根面平整術(shù)難以截然分開，臨床上往往是在同一治療過程中完成，即手工齦下刮治+根面平整術(shù)（manual subgingival scaling and root planing）。

1994 年，第1 屆歐洲牙周病學(xué)工作會議就齦下清創(chuàng)術(shù)（subgingival debridement）一詞達成了共識：使用溫和的方式去除齦下菌斑，而不刻意去除牙骨質(zhì)或齦下牙石[2]。超聲器械振動時產(chǎn)生的空穴效應(yīng)和微液流可以有效去除根面的菌斑、牙石等局部刺激物，而又不過度損傷根面結(jié)構(gòu)，加之其省時、省力且舒適的特點，已成為目前臨床上普及應(yīng)用的主要的齦下清創(chuàng)器械之一。本文中則采用超聲齦下清創(chuàng)術(shù)（ultrasonic subgingival de?bridement）一詞來指代使用超聲器械進行的齦下清創(chuàng)術(shù)。

手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)的區(qū)別及焦點在于：根面平整術(shù)是否必要？牙周經(jīng)典教科書[3]中提到，在通過短促有力的（手工）刮治去除大多數(shù)牙石和菌斑沉積物后，應(yīng)改為長而輕柔的力量（手工）進行根面平整，目的是為了避免過度去除根面組織。目前，國際上牙周基礎(chǔ)治療的主流觀點仍然強調(diào)應(yīng)使用手工器械進行根面平整術(shù)，尤其是在根面凹陷、根分叉區(qū)等局部解剖不規(guī)則的部位[4]，建議使用超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整的方法以獲得更好的臨床效果。本文中與之對應(yīng)的方法是超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)（ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing）。

本文針對以上3 種治療方法綜述國內(nèi)外以往的相關(guān)文獻，目的在于闡明根面平整術(shù)在臨床工作中是否有必要，同時也為將來開展相關(guān)的臨床研究提供參考。

1 根面平整術(shù)與齦下清創(chuàng)術(shù)的理念發(fā)展

關(guān)于牙周病的發(fā)病機制，早期認為牙石是牙周組織破壞的最直接因素，隨著非特異性和特異性菌斑學(xué)說的提出，人們逐漸認識到牙周疾病的始發(fā)因素是菌斑微生物產(chǎn)生的有害物質(zhì)。1971年，有學(xué)者[5]提出內(nèi)毒素可能會滲入牙骨質(zhì)。隨后有學(xué)者[6?9]的研究也支持該觀點，認為內(nèi)毒素對細胞生物學(xué)活性具有抑制作用，除非清除根面病變牙骨質(zhì)或用化學(xué)方法清除內(nèi)毒素，否則成纖維細胞不會附著于病變根面。這些研究最終引出了“根面平整術(shù)”的概念[10]，即通過手工器械平整根面，有效去除病變牙骨質(zhì)，從而清除內(nèi)毒素。

20 世紀80 年代初，一些學(xué)者[11?12]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素分子較大難以穿透牙骨質(zhì)，只是松散地附著在牙骨質(zhì)表面；還有一些學(xué)者[13?15]的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)根面內(nèi)毒素與細菌生物膜有關(guān)，去除生物膜后，根面內(nèi)毒素的含量也降至與健康牙相當?shù)乃?。因此，他們認為，為了清除內(nèi)毒素進行根面平整術(shù)而過度去除牙骨質(zhì)是不合理的，可能會造成不必要的根面敏感。Smart等[16]建議，可以使用超聲器械進行輕柔的、保守的齦下清創(chuàng)術(shù)，而不必要犧牲牙骨質(zhì)。

隨著超聲器械的普遍應(yīng)用，臨床越來越少單純使用手工器械進行齦下刮治及根面平整術(shù)。筆者檢索文獻發(fā)現(xiàn)，既往相關(guān)研究主要是對比超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與手工齦下刮治+根面平整術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)二者在臨床效果、微生物群和根面特性的改變等方面無明顯差異，這可以證明超聲器械的臨床效果不亞于傳統(tǒng)手工器械；但是單純使用超聲器械進行齦下清創(chuàng)術(shù)是否能達到與目前國際主流推薦的超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)相同的臨床效果，尚缺乏研究證據(jù)，換言之，并不能否定手工根面平整術(shù)的必要性，這也導(dǎo)致臨床醫(yī)生對于治療方式選擇的困惑。

2 臨床效果比較

關(guān)于是否有必要在齦下清創(chuàng)術(shù)后進行手工器械的根面平整，最直觀的就是臨床效果的比較。評估牙周病存在或進展的經(jīng)典臨床指標包括探診深度（probing depth，PD）、臨床附著水平（clini?cal attachment level，CAL）和探診出血（bleeding on probing，BOP）等。

關(guān)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)術(shù)臨床效果的對比研究較多。耿素芳等[17]采用分口設(shè)計對24名中重度慢性牙周炎患者的48顆患牙分別實施超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)，在治療后1和2個月進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在PD 和BOP 改變上無顯著差異。國外一些學(xué)者[18?19]先后發(fā)表系統(tǒng)綜述總結(jié)到，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)這兩種方式治療后的PD 減少量并無顯著差異，但是超聲齦下清創(chuàng)術(shù)的治療時間更短。Ioannou等[20]選取了33 名慢性牙周炎患者，隨機分為超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)2 組，均采用分次、分象限治療的方式，間隔期1 周，在基線及治療后3、6 個月分別記錄菌斑指數(shù)、PD、CAL 及BOP，并根據(jù)基線PD 進行分層統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的臨床指標改善并無顯著差異。Krishna等[21]同樣分析了超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)在臨床效果方面的對比研究，結(jié)果也未能說明哪一種方法有更大的優(yōu)勢。相反地，Needleman等[22]系統(tǒng)闡述了使用機動方法清除菌斑預(yù)防牙周疾病的效果，提出在個人口腔衛(wèi)生保健水平相當?shù)那闆r下，手工齦下刮治+根面平整術(shù)后PD、CAL 及BOP 的改變均明顯優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，牙周膿腫發(fā)生率也較低。

目前，有關(guān)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)臨床效果的對比研究有2 篇國內(nèi)的文獻報道。高小芳等[23]選取了36 名慢性牙周炎患者，左半口采用超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，右半口采用超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)，分別于治療前、治療后1 個月和治療后3 個月進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)組的PD、BOP 改善均顯著優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組。此外，孫穎等[24]的研究發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)在根分叉區(qū)的治療效果優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)。

綜上可以看出，大多數(shù)文獻支持超聲齦下清創(chuàng)術(shù)可以達到與手工齦下刮治+根面平整術(shù)相同的臨床效果，2篇國內(nèi)研究則支持超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)的臨床效果優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)。

3 去除局部刺激物的效果比較

許多研究表明，完全去除齦下牙石幾乎是不可能的。Claffey等[25]發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者非手術(shù)治療后有3%～80%的根面有牙石殘留。Rohanizadeh等[26]通過掃描電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的齦下牙石和根面牙骨質(zhì)直接接觸甚至融合，且牙石與根面的結(jié)合強度遠遠大于牙石自身內(nèi)部的結(jié)合強度。Gellin等[27]在1986 年對11 名中重度牙周炎患者共690 顆牙齒進行了研究，在牙周翻瓣術(shù)中通過肉眼直接觀察不同治療方法的牙石清除效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組治療后有32%的根面存在殘留牙石，手工齦下刮治+根面平整術(shù)組治療后有27%的根面存在殘留牙石，而超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)組治療后僅有17%的根面存在殘留牙石。Prakash等[28]在體外研究中比較了手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療后根面殘留牙石的情況，結(jié)果顯示兩種方法并無明顯差異。

許多學(xué)者[20,29?30]的研究均表明超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)在減少微生物數(shù)量上的效果相當。Cadosch等[31]的研究表明，使用手工器械齦下刮治1～5 下，內(nèi)毒素含量即大幅下降，而牙石去除干凈平均需要刮治9.3下，因此他們認為去除牙石后內(nèi)毒素也隨之大部分去除，沒有必要為了清除內(nèi)毒素而去除牙骨質(zhì)。

回顧以上的文獻可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)比較超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)去除局部刺激物效果的研究并未發(fā)現(xiàn)二者之間有明顯差異。Gellin等[27]的研究結(jié)果顯示，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)去除牙石的效果優(yōu)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但仍缺乏超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)之間的比較?？紤]到體內(nèi)外實驗關(guān)于局部刺激物的特征、去除方法以及治療前后的探查方法等都未標準化，日后的研究還需進一步設(shè)計完善。值得注意的是，前文曾提及部分齦下牙石會嵌入根面或與之融合，并且無論使用超聲還是手工器械，在刮治過程中難免會有一些牙石殘留，而且牙周袋內(nèi)壁上的炎性肉芽組織不易通過超聲器械去除，從這些方面考慮，不能完全否認手工根面平整術(shù)的臨床意義。

4 根面特性改變的比較

關(guān)于不同方法治療后根面特性的改變，以往研究主要從根面損失和根面粗糙度兩方面進行比較和討論，但結(jié)果并不一致。

Schmidlin等[32]使用液體閃爍譜儀測定不同方法治療牛牙后沖洗液中磷的含量來評估根面損失，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手工齦下刮治+根面平整術(shù)組的根面損失大于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組。Vastardis等[33]也得出了一致的結(jié)論。

Aspriello等[34]研究了手工器械聯(lián)合超聲器械治療對根面特性的影響，將30 顆離體牙分為以下3組：手工刮治30 次，超聲刮治30 s 以及手工刮治15 次+超聲刮治15 s。結(jié)果顯示：手工刮治組會在根面形成緊密而厚的玷污層；超聲刮治組形成的玷污層較薄，但是表面會有不規(guī)則的溝紋；手工聯(lián)合超聲組則可以看到牙本質(zhì)小管暴露，甚至可以看到暴露的膠原纖維，僅部分根面覆蓋少量玷污層。

Busslinger等[35]利用離體牙來比較超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)這兩種方法處理后的根面粗糙度和根面形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)組根面最光滑，但是根面損失也最多。Kawashima等[36]的體內(nèi)試驗則得出了相反的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)組根面粗糙指數(shù)顯著低于手工齦下刮治+根面平整術(shù)組。Khosravi等[37]在2004年的研究中發(fā)現(xiàn)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療后根面上牙齦成纖維細胞的附著和增殖并沒有顯著差異。同時，一些學(xué)者[38]還認為適度的根面粗糙度有利于成纖維細胞的附著。

由此看來，使用手工器械會造成更多的根面損失，而關(guān)于不同方法治療后根面粗糙度的比較尚有爭議。雖然根據(jù)傳統(tǒng)根面平整術(shù)的觀點，應(yīng)該去除感染、軟化的牙骨質(zhì)，但是涉及到臨床具體操作則面臨以下2 個難點：1）很難判斷清除多少牙骨質(zhì)合適，2）如何控制清除牙骨質(zhì)的量。一些學(xué)者[39?40]提出，臨床上接受牙周治療10 年以上的患者（如長期接受牙周維護治療的患者），其牙骨質(zhì)的缺損深度≤0.5 mm 是可以接受的；Zappa等[41]的研究表明，臨床使用手工器械時施加的側(cè)壓力變化范圍為1.01～15.73 N，口腔醫(yī)生使用的平均值為5.7 N，潔治員使用的平均值為5.38 N，實驗中使用3 N 的力刮治根面40 次后牙骨質(zhì)去除量為148.7μm；使用8.5 N的力刮治40次后牙骨質(zhì)去除量則增加至343.3 μm。臨床上，如果患牙接受多次根面平整，牙骨質(zhì)去除量則會有一個累積效應(yīng)。

5 總結(jié)

牙周炎非手術(shù)治療的目標是去除局部刺激物，形成有利于牙周愈合的條件。既往研究表明，在臨床指標改善上，手工齦下刮治+根面平整術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)術(shù)對PD、CAL 及BOP 的改善并沒有顯著差異，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)對PD和BOP的改善顯著優(yōu)于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但證據(jù)較少；在去除局部刺激物的效果上，超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)優(yōu)于手工齦下刮治+根面平整術(shù)，手工齦下刮治+根面平整術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)術(shù)之間并無明顯差異；在根面特性改變上，手工齦下刮治+根面平整術(shù)造成的根面損失多于超聲齦下清創(chuàng)術(shù)，但是關(guān)于根面粗糙度的比較尚有爭議。

綜上所述，盡管存在爭議，目前國際主流規(guī)范[1,3]仍建議在去除大多數(shù)牙石和菌斑沉積物后，應(yīng)使用“長而輕柔”的力量進行根面平整，以獲得更好的治療效果，在徹底清除根面局部刺激物的基礎(chǔ)上，同時盡量避免過度去除根面組織。而如何界定和掌握“長而輕柔”，還需更多的臨床研究和基礎(chǔ)研究來支撐。以往研究多是有關(guān)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和手工齦下刮治+根面平整術(shù)的比較，以后的實驗設(shè)計應(yīng)該更多地圍繞超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)來分組比較，一方面，可以排除純手工操作中刮治與根面平整難以明確區(qū)分這一因素，從而可以將是否實施根面平整作為唯一變量，得出的結(jié)果更有說服力；另一方面，考慮到超聲器械的廣泛應(yīng)用，這樣分組設(shè)計更加符合臨床實際情況，因此更具有臨床指導(dǎo)意義。隨著治療手段的日益豐富，細化牙周炎不同治療階段的方法和策略，更加符合學(xué)科的發(fā)展，同時也與以患者為中心的舒適、高效并行的治療原則相一致。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。