劉昱晨 田敏 牛麗娜 方明

軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室 口腔疾病國家臨床醫(yī)學研究中心陜西省口腔醫(yī)學重點實驗室 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院修復科 西安 710032

粘接固定橋（resin-bonded fixed partial denture）簡稱粘接橋，最早出現(xiàn)于20世紀70年代，主要依靠粘接力固位[1]。近年來，因其微創(chuàng)性而備受推崇。相比于傳統(tǒng)固定橋修復，粘接橋的牙體預備量極少，不僅不會降低基牙本身的抗力性，也可避免對牙髓組織的傷害；并且在牙體預備過程中無需局部麻醉，可更大程度地減輕患者的痛苦；除此之外，即使粘接橋脫落失敗，患者也仍有余地可以選擇其他的修復方式。而相比于種植修復，粘接橋的臨床操作流程也相對簡單，容易實施且費用較低[2]。問世之初，粘接橋容易脫落，一度被認為只能用于過渡性修復[3]。

近年來，由于粘接技術及修復材料的發(fā)展，粘接橋的存留率得到顯著提高[4]，但是各種并發(fā)癥的存在使其存留率仍有很大的波動。最常見的并發(fā)癥為脫粘接和連接體折裂，前者產(chǎn)生的主要原因包括粘接橋設計的不合理、粘接橋表面處理不當、粘接過程中隔濕不當?shù)萚3-4]；后者產(chǎn)生的主要原因是連接體厚度不足、修復材料強度較低[4-5]。本文對影響粘接橋存留率的相關因素進行綜述，并總結(jié)提高粘接橋修復成功率的對策，以期為臨床醫(yī)生提供參考和指導。

1 粘接橋的適應證

把握合適的適應證是粘接橋長期修復成功的保證[6-7]：1）多用于修復單個缺失的前牙或前磨牙，也可用于缺牙隙不超過前磨牙寬度的單個磨牙缺失的修復；2）基牙具有足夠的臨床牙冠高度和牙周支持力，無齲壞或齲壞范圍小，有足量的健康釉質(zhì)；3）適用于不滿足種植條件或不接受種植手術的患者；4）單固位體粘接橋尤其適合于牙弓寬度還處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年患者。

2 粘接橋的臨床注意事項

臨床上患者若出現(xiàn)以下情況，不建議行粘接橋修復[6-7]：1）缺失牙超過2個（除外連續(xù)2~4顆下頜切牙缺失，缺隙不過大，下頜前牙區(qū)牙弓平直，鄰牙穩(wěn)固，咬合不過緊者）；2）鄰缺隙牙殘存的健康釉質(zhì)不足；3）嚴重的牙周病患者，鄰缺隙牙動度明顯；4）嚴重的牙列不齊、咬合異常（如前牙深覆、咬合緊等）或明顯咬合副功能的患者。

3 影響粘接橋存留率的相關因素

3.1 缺牙部位

Thoma等[8]總結(jié)分析了399例上頜粘接橋及243例下頜粘接橋，其5年存留率分別為95.0%（95%CI： 90.7%~97.3%） 和 87.3% （95%CI： 67.1%~95.5%），并且下頜粘接橋的脫粘接率高于上頜粘接橋，但粘接橋存留率與脫粘接率在上下頜差異均無統(tǒng)計學意義。這與Balasubramaniam[9]和Pjetursson等[10]的系統(tǒng)綜述結(jié)論一致，即上頜粘接橋的存留率略高于下頜粘接橋，這可能與上頜前牙的粘接面積大于下頜前牙有關。

粘接橋目前主要應用于咬合承受力較小的前牙區(qū)，但是也有許多學者將其設計在后牙區(qū)[3,8-9]。Balasubramaniam[9]分析了10項臨床研究的結(jié)果，證實前牙區(qū)粘接橋的存留率高于后牙區(qū)，其合并比值比為1.915 （95%CI：0.847~4.329）。Thoma等[8]分析了18篇前牙區(qū)粘接橋（共計1 277個修復體）和11篇后牙區(qū)粘接橋（共計602個修復體）的臨床研究，總結(jié)出后牙粘接橋的脫粘接率（21.8%，95%CI：12.1%~37.5%）明顯高于前牙（1.2%，95%CI：7.2%~17.2%），這可能是與后牙區(qū)在咀嚼過程中承受較大的咬合力有關。

3.2 材料的選擇

目前，制作粘接橋的材料主要有全瓷（二硅酸鋰陶瓷和氧化鋯陶瓷最為常用）、金屬烤瓷和纖維增強樹脂[6]。

纖維增強樹脂粘接橋具有花費低、美學效果良好、少量缺損容易修補的優(yōu)點，但其強度有限，且只適于雙端固位體設計。Thoma等[8]總結(jié)分析了3篇纖維增強樹脂粘接橋修復的臨床研究報道，共計267例粘接橋，其5年存留率為92.8%（95%CI：47.9%~99.2%）。而Wei等[11]報道纖維增強樹脂粘接橋的5年存留率為70%~75%。2項研究均證實，纖維增強樹脂粘接橋的主要失敗原因是樹脂飾面的分層和脫粘接。這類粘接橋目前長期預后不佳，長期美學效果不穩(wěn)定，建議僅用于中短期的修復[9]。

金屬烤瓷粘接橋有著良好的邊緣適合性，金屬橋架彈性模量高，不易發(fā)生斷裂，文獻報道5年存留率為91.3%[8]。金屬烤瓷粘接橋的失敗原因主要是脫粘接，因為金屬固位翼厚度薄，具有一定的彈性，在剝脫力等負荷下可能會發(fā)生彎曲形變，從而導致粘接界面的破壞[3]。金屬烤瓷的非貴金屬固位翼的厚度僅需0.3~0.5 mm，牙體預備量極少，適用于咬合緊的區(qū)域[3]。

全瓷材料中玻璃滲透氧化鋁瓷及增強型玻璃陶瓷強度較低，主要因為連接體折裂而導致粘接橋修復失敗，其5年存留率分別為93.4%和95.3%[8]，因此不適用于咬合負載大的后牙粘接橋。但由于其粘接性能較好，可用于咬合負載較小的前牙區(qū)[6]。研究[12]證實，粘接橋單端固位體設計并不會減少玻璃滲透陶瓷斷裂的概率。為了減少連接體斷裂的發(fā)生率，建議采用高斷裂強度的氧化鋯陶瓷制作粘接橋橋架。有文獻報道，氧化鋯粘接橋5年存留率平均高達100%[8-9]，前牙單端氧化鋯粘接橋10年存留率高達98.2%[13]，并且上述研究中均未觀察到粘接橋折裂。氧化鋯的粘接強度低于硅基陶瓷，理論上更容易發(fā)生脫粘接。事實上，大約僅有4.8%的前牙單端氧化鋯粘接橋在術后6年內(nèi)由于外力而脫粘接，經(jīng)過重新粘接后仍能發(fā)揮良好的臨床性能[3]。氧化鋯的使用可以減少粘接橋連接體折裂的并發(fā)癥，提高其存留率。

3.3 固位體設計

3.3.1 固位體數(shù)目 目前前牙粘接橋多設計為單固位體單端橋形式。Kern等[13]比較了雙端和單固位體設計的前牙全瓷粘接橋的10年存留率，證實雙端固位體組存留率（73.9%）低于單固位體組（94.4%）。Thoma等[8]綜合分析了不同材料及不同缺牙位置的粘接橋，雙端粘接橋總的5年存留率為89.7%，而單固位體橋為95.7%。2項研究均建議前牙粘接橋采用單固位體單端粘接橋的設計[8,13]。雙端粘接橋的失敗原因主要是脫粘接，其脫粘接率（18.8%）顯著高于單固位體粘接橋（7.1%）[8]。

功能狀態(tài)下，雙端粘接橋兩側(cè)基牙動度和運動方向不一致時會產(chǎn)生扭力，導致單側(cè)固位體脫粘接[3]。例如對于尖牙保護的患者，如果以尖牙和中切牙作為基牙，在咀嚼運動的過程中，尖牙所受到的側(cè)向力會通過粘接橋傳遞至中切牙，從而單側(cè)固位體易發(fā)生脫粘接[2]。

由于另一側(cè)固位體仍能發(fā)揮作用，通常不易被患者及時發(fā)現(xiàn)，從而造成脫粘接側(cè)基牙的齲壞。而單端粘接橋出現(xiàn)脫粘接后就易發(fā)生脫落，引起患者的注意，重新粘接后多數(shù)能夠正常發(fā)揮作用。

此外，單端橋橋體負荷過重時，基牙也容易敏銳感知，利于及時糾正。研究[14]證實，只要咬合和鄰接接觸恢復合適，未發(fā)現(xiàn)單端粘接橋基牙出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或傾斜移位。因此為了提高前牙區(qū)粘接橋的存留率，建議采取單固位體單端橋的設計。不過，對于組牙功能的患者，由于在咀嚼過程中前磨牙甚至磨牙會分擔尖牙所受到的側(cè)向力，所以這類患者側(cè)切牙缺失時也可考慮雙固位體雙端橋設計。如果基牙臨床冠短，粘接面積有限，則更適合于雙端粘接橋設計[2]。

后牙區(qū)由于咬合負載大，粘接橋修復建議采取雙端固位體設計，并且后牙區(qū)由于咬合力垂直于牙體長軸，很少出現(xiàn)雙端固位體的動度及受力不一致的情況[11]。

但是也有學者[3]在臨床中采取單端固位體的設計，其長期臨床效果有待考察。一項實驗室研究[15]表明，單顆前磨牙缺失設計以嵌體為固位形（鄰面箱裝洞形及面指狀延伸）的單端粘接橋時，聯(lián)合頰舌側(cè)雙固位翼可增加粘接面積，有助于提供足夠的粘接強度。

3.3.2 固位體設計形式 基牙固位體的設計形式是決定粘接橋固位效果，進而影響粘接橋存留率的關鍵因素之一[9]。

前牙區(qū)固位體設計：前牙粘接橋固位體多采用舌側(cè)翼板的設計，根據(jù)材料的不同其厚度要求也有所差異：非貴金屬為0.3~0.5 mm，氧化鋯陶瓷至少0.7 mm，二硅酸鋰玻璃陶瓷至少1.0 mm[16]?？敬烧辰訕虻慕饘俟涛灰碛捎诤穸缺?，具有一定的彈性，極易受外力而彎曲變形，導致水門汀粘接強度下降，甚至脫粘接。

因此，為了抵御剝脫力，延長粘接橋的存留率，研究者建議在基牙鄰面各預備1~2個互相平行的鄰面溝，舌隆突處制備釘洞[2-3]。而全瓷材料剛性較大，不易產(chǎn)生金屬一樣的彎曲變形，因而全瓷粘接橋牙體預備時不用制備鄰面溝。但建議在基牙靠近缺牙區(qū)的鄰面釉質(zhì)范圍內(nèi)制備1個小箱狀洞形和舌隆突上的釘洞，其作用是限制粘接橋的就位道方向[2-3]。

后牙區(qū)固位體設計：后牙粘接橋可根據(jù)牙體缺損的情況，靈活選擇嵌體、支托和面/頰/舌側(cè)翼板等形式或組合，也可增加軸溝、釘洞等輔助固位形，同時還需注意設計抗沉結(jié)構，以防止修復體在咬合力作用下向齦方下沉[17-18]。現(xiàn)已證明粘接橋的修復效果與固位體覆蓋釉質(zhì)的表面積有關，固位翼覆蓋舌側(cè)牙尖及面窩溝可以提高釉質(zhì)覆蓋面積，從而提高粘接強度，抵抗剪切力及脫位力[19]。

以往有學者[20-21]在設計雙端嵌體粘接橋時，由于材料的強度不夠（如二硅酸鋰玻璃陶瓷）以及采用雙層氧化鋯結(jié)構，易導致粘接橋的斷裂以及表面飾瓷的折裂，造成嵌體雙端粘接橋極低的存留率。一項隨機對照試驗[22]比較了嵌體和面翼板（伴有軸溝及面溝的輔助固位形）兩種固位形設計用于單層氧化鋯雙端粘接橋的1年存留率，結(jié)果表明，固位形采用嵌體的粘接橋存留率（100%）高于面翼板（93.3%），但其長期臨床效果仍有待觀察。

3.4 連接體設計

合適的連接體設計能夠避免粘接橋連接體折裂，提高粘接橋的存留率，當選用彎曲強度及斷裂強度不夠理想的玻璃陶瓷材料時尤其需注意。

玻璃陶瓷粘接橋建議在基牙靠近缺牙區(qū)的鄰面釉質(zhì)范圍內(nèi)制備1個小箱狀洞形，約2 mm×2 mm大小，深度0.5 mm。這個結(jié)構可以顯著增加全瓷粘接橋的斷裂強度[3,17]，對于高斷裂強度的氧化鋯粘接橋，鄰面箱狀洞形則不是必需的。

氧化鋯粘接橋連接體橫截面積在前牙區(qū)至少應滿足3 mm×2 mm，后牙區(qū)至少3 mm×3 mm，以保證橋架剛性，抵抗折裂[3]。二硅酸鋰玻璃陶瓷連接體橫截面積前牙區(qū)至少應8 mm2，后牙區(qū)至少10 mm2。金屬烤瓷連接體橫截面積至少應6.25 mm2。

3.5 修復體粘接前處理

粘接橋最主要的并發(fā)癥是脫粘接[12]，粘接前修復體的正確處理可有效避免脫粘接的發(fā)生。

金屬烤瓷粘接橋可通過電化學蝕刻、噴砂、預氧化、硅涂層、使用合金專用處理劑等方法提高其粘接性能，其中噴砂是最常見的處理技術之一，它對粘接力的提高已得到廣泛認可。通常使用直徑為37~250 μm的氧化鋁顆粒進行噴砂，主要作用為清潔和粗化粘接面[23]。Coskun等[24]研究證實，在壓強為75 Pa下使用直徑為110 μm的顆粒距離表面20 mm處噴砂30 s，可在鎳鉻合金表面獲得理想的表面粗糙度。

二硅酸鋰玻璃陶瓷粘接橋可通過氫氟酸蝕刻[25]及硅烷化處理提高樹脂粘接劑的粘接強度[26]。氫氟酸蝕刻可形成不規(guī)則的蜂窩狀結(jié)構，擴大粘接面積，增加機械固位[25]。

氧化鋯具有化學惰性，表面呈疏水性，羥基含量低，潤濕性較差，因此氧化鋯與牙體組織或復合樹脂間的粘接強度較低。為了提高氧化鋯的粘接強度，目前可應用機械方法進行表面粗化，獲得理想的粘接界面，包括氧化鋁噴砂、低溫等離子體處理、硅涂層、酸蝕、激光、選擇性滲透蝕刻技術等方法[27-28]。其中，硅涂層技術可以增加氧化鋯表面的潤濕能力，硅烷層經(jīng)氫氟酸蝕刻后獲得粗糙表面，有利于與樹脂水門汀獲得微機械鎖結(jié)結(jié)構，與硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)用可明顯提高氧化鋯與樹脂水門汀的粘接強度，并且其平均粘接強度高于其他機械表面粗化處理后所得到的粘接強度[27]。

目前，硅涂層技術主要有摩擦化學硅涂層、溶膠凝膠硅涂層等[28]。摩擦化學硅涂層技術可用硅修飾的氧化鋁顆粒進行噴砂，也可用長石質(zhì)或者白榴石玻璃陶瓷顆粒，其效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的噴砂處理。并且與白榴石玻璃陶瓷顆粒相比，長石質(zhì)陶瓷顆?？赡軐ρ趸喌牧W性能影響較小[28]。可用于氧化鋯表面處理的瓷處理劑通常含有酸性功能單體10-甲基丙烯酰氧癸二氫磷酸酯（10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）。由于10-MDP中的磷酸酯基團與氧化鋯表面的羥基反應生成穩(wěn)定的共價鍵，形成P-O-Zr結(jié)構，因此含有10-MDP成分的瓷處理劑可以有效增強氧化鋯修復體與樹脂的粘接強度[29]。

Thammajaruk等[27]分析了161篇關于氧化鋯與復合樹脂粘接強度的文獻，證實在老化條件下，應用硅涂層技術及含有MDP的瓷處理劑，氧化鋯與復合樹脂的平均粘接強度最高。Scaminaci Russo等[30]分析總結(jié)了80篇實驗室研究，證實在老化條件下摩擦化學硅涂層技術與硅烷偶聯(lián)劑的聯(lián)用、傳統(tǒng)噴砂與瓷處理劑（如含有酸性功能單體10-MDP）的聯(lián)用均可以提高氧化鋯與樹脂水門汀的粘接強度，但是他們認為水熱循環(huán)會大大影響噴砂處理后的氧化鋯與含有10-MDP樹脂水門汀之間的粘接強度，其長期穩(wěn)定性仍需進一步探究。相比于Thammajaruk等[27]的研究，因為各個實驗室研究的異質(zhì)性，Scaminaci Russo等[30]的研究中效應值并未選擇合并粘接強度，這可能是兩者結(jié)果產(chǎn)生差異的原因之一。

目前，氧化鋯表面處理的實驗室研究結(jié)果具有高異質(zhì)性，評估多種技術常產(chǎn)生矛盾的結(jié)果，因此，需要更多的具有同質(zhì)性的實驗室研究探究氧化鋯表面處理的最優(yōu)方案。此外，關于氧化鋯表面處理的臨床研究還十分有限，尤其是隨機對照臨床試驗，且其表面處理方法多集中于傳統(tǒng)噴砂[31]，因此很難對氧化鋯不同表面處理方式的臨床效果給予客觀的評價。目前較為公認的方法是先進行0.10~0.25 MPa下50 μm Al2O3噴砂，再使用磷酸酯類樹脂水門汀粘接[31]。

3.6 隔濕條件

Wei等[11]比較了在橡皮障和棉球隔濕條件下粘接橋存留率的差異，結(jié)果表明，使用橡皮障嚴格隔濕可以提高粘接橋的粘接效果，有利于提高其存留率。

4 提高粘接橋存留率的對策

4.1 基牙的選擇

基牙的選擇標準包括以下幾個方面。1）首選牙周健康、無牙體缺損、釉質(zhì)正常，冠高度不低于3 mm（因連接體空間制備的高度至少有3 mm）的活髓牙[3,7]。2）牙周情況：無活動性牙周炎，雙端粘接橋要選擇松動度一致的基牙[3,7]。3）牙體缺損的情況：補料面積小的牙齒，銀汞和玻璃離子充填體需更換樹脂；基牙應有足量健康的釉質(zhì)，必要時可行冠延長術；不宜選擇過小牙以及磨損磨耗嚴重的牙齒[3,7]。4）牙髓狀態(tài)：活髓牙最佳；僅有開髓孔根管治療后的前牙應保證其修復止點位于釉質(zhì)上，且開髓孔處可設計釘洞固位形[3,7]。5）牙齒軸向角度：嚴重的牙齒軸向角度會導致就位道不良，限制連接體的高度，增加牙體預備量，并且影響美學修復效果[3,7]。6）牙齒位置：單端懸臂橋設計時選擇遠中基牙有助于減少基牙所受的杠桿力，但是側(cè)切牙缺失的單端粘接橋宜選擇中切牙為基牙，因為在動態(tài)咬合時尖牙的受力運動方向與切牙是不一致的，將二者分開修復可以避免在粘接界面上形成高應力區(qū)[3]。

4.2 材料的選擇

纖維增強樹脂只適用于中短期修復[9,32]。金屬烤瓷適用于咬合緊的區(qū)域[3]。全瓷材料建議首選高強度氧化鋯，可作為常規(guī)長期修復。

4.3 固位體設計

前牙區(qū)應設計單端固位體，多為舌側(cè)翼板。金屬烤瓷粘接橋建議鄰面制備平行的固位溝，舌隆突處制備釘洞。全瓷粘接橋建議鄰缺牙區(qū)制備鄰面箱狀洞形及舌隆突釘洞。

后牙區(qū)建議設計雙端固位體，固位形可根據(jù)牙體缺損的情況，靈活選擇嵌體、支托和面/頰/舌側(cè)翼板等形式或組合。

4.4 連接體設計

二硅酸鋰玻璃陶瓷連接體橫截面積至少8~10 mm2且需在鄰面制備小箱裝洞形；金屬烤瓷連接體橫截面積至少6.25 mm2；氧化鋯連接體橫截面積至少6~9 mm2。

4.5 粘接處理

粘接處理包括以下幾個方面。1）修復體組織面的表面處理：金屬烤瓷（非貴金屬）及氧化鋯可采取噴砂及含MDP的瓷處理劑；二硅酸鋰玻璃陶瓷應選擇氫氟酸酸蝕及硅烷偶聯(lián)劑；纖維增強復合樹脂可采取噴砂及硅烷偶聯(lián)劑。2）金屬烤瓷（非貴金屬）及氧化鋯需選擇含有MDP的樹脂水門汀，二硅酸鋰玻璃陶瓷和纖維增強復合樹脂可選擇含有硅烷的樹脂水門汀或常規(guī)Bis-GMA基樹脂水門汀[34-35]。3）建議使用橡皮障保證嚴格的隔濕環(huán)境。

5 小結(jié)

隨著粘接技術和材料的發(fā)展，粘接橋的存留率得以不斷提高。對于前牙區(qū)單顆牙齒的缺失，粘接橋有望成為一種理想的長期修復方式。把握合適的適應證是保證粘接橋成功的首要條件，還需通過材料與基牙的正確選擇、固位體的優(yōu)化設計、規(guī)范的粘接操作共同提高粘接橋的存留率。

6 展望

盡管氧化鋯粘接橋呈現(xiàn)出較高的存留率，但其仍具有脫粘接的風險，為了進一步提高氧化鋯的粘接強度，需對氧化鋯陶瓷表面進行預處理以提高其表面潤濕性，增加微機械固位作用。目前，關于氧化鋯表面處理的臨床研究主要集中于傳統(tǒng)噴砂處理，且實驗室研究異質(zhì)性較大，因此很難對氧化鋯不同表面處理方式的臨床效果給予客觀的評價。仍需大樣本、高質(zhì)量的病例對照研究，以便更準確地全面評估不同類型粘接橋的長期臨床效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。