李博涵 綜述 段 華 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

子宮腔整復手術(shù)的主要內(nèi)涵包括恢復子宮腔正常解剖學形態(tài)并治療因?qū)m腔形態(tài)異常造成的相關(guān)癥狀，預防再粘連形成，促進內(nèi)膜再生修復以及恢復生育功能等，是系統(tǒng)性的治療手段。精細的手術(shù)操作是子宮腔整復的重要一環(huán)。目前，宮腔鏡子宮腔整復手術(shù)采用的主要能源形式為高頻電。盡管重度宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)手術(shù)后居高不下的再粘連率是否與電手術(shù)損傷有關(guān)尚無定論，但是高頻電作為唯一的能源選擇，對于滿足子宮腔整復手術(shù)精細和精準的治療要求尚顯不足[1]。激光技術(shù)在其他領(lǐng)域中已經(jīng)證實能夠減少手術(shù)中的熱損傷，但在宮腔鏡手術(shù)方面，尚無激光對熱損傷深度的研究，致使其難以在臨床推廣。近年來，各型醫(yī)用激光的出現(xiàn)如雨后春筍，新型激光除具有熱損傷小、手術(shù)精準的優(yōu)勢外，還能刺激基底細胞遷移、促進組織損傷愈合[2]。臨床上的應用也驗證了激光在宮腔鏡治療中的有效性及安全性[3～8]。本文對激光在子宮腔整復中的作用機制和應用現(xiàn)狀進行文獻總結(jié)。

1 醫(yī)用激光的分類

激光理論由愛因斯坦于1917年率先提出，該技術(shù)是基于使特定的光波長放大，產(chǎn)生具有高度空間和時間相干性的光子光束，激光束與有機組織接觸時會產(chǎn)生分子振動，導致細胞內(nèi)分子化學鍵斷裂并產(chǎn)生熱量。組織效應是激光束吸收、折射和反射的結(jié)果，該效應可以通過調(diào)整曝光時間和功率密度進行精細調(diào)節(jié)[9]。目前，醫(yī)學激光可按照工作狀態(tài)、作用模式以及激光器種類進行分類[10]。根據(jù)工作狀態(tài)可分為連續(xù)激光和脈沖激光，激光光熱作用的一個重要參數(shù)是其單個脈沖持續(xù)時間(脈沖寬度)，相較于連續(xù)激光，脈沖激光可通過減小脈沖寬度以減小熱損傷的范圍。按照作用模式可分為單束激光和點陣激光，點陣激光可以交錯組織中的熱損傷區(qū)以及非熱損傷區(qū)，促進非熱損區(qū)的快速遷移，提高創(chuàng)面的愈合速度[11]。根據(jù)激光器光源分為氣體激光，如CO2激光、氬激光；固體激光，如摻釹釔鋁石榴石激光(Nd：YAG)、鉺激光(Er：YAG)、銩激光(thulium：YAG)以及鈥(Ho：YAG)激光等，激發(fā)的激光波長不同，從而具有不同的選擇性組織吸收特性，在不同的組織以及手術(shù)方式中具有不同的應用價值[12]。

2 激光的組織效應及作用機制

與經(jīng)典的電切術(shù)相比，激光手術(shù)中由于器械在特定波段內(nèi)的熱損傷較電能量器械小，且無需與組織直接接觸，因而其導致的熱穿透損傷更小，同時可通過對激光器械與組織的間距做適當調(diào)節(jié)來控制熱損傷的程度[13]，為激光手術(shù)的高度精細化提供可能[12]。相較于傳統(tǒng)的電能量器械，激光具有獨特的組織學效應及作用機制。

2.1 選擇性光解效應

不同類型激光具有選擇性組織吸收特性[14]，光譜的吸收主要取決于組織的色基。臨床應用中主要的色基包括水、血紅蛋白以及黑色素。用組織色基的差異化選擇不同波長可實現(xiàn)激光在不同條件下的應用。CO2激光因水吸收率過高的特性，在水環(huán)境下以及出血凝固方面基本沒有效果。Nd：YAG可以選擇性地被含有血紅蛋白的組織(如子宮內(nèi)膜異位癥組織)吸收。在腹腔鏡手術(shù)中常采用以上2種激光[15]。對于女性外陰以及陰道等復層鱗狀上皮組織，CO2激光以及鉺激光因水吸收率較高，組織輻射深度較淺，對真皮層的熱刺激強度較弱而應用于外陰陰道萎縮、白斑以及宮頸病變等疾病的治療[16～18]。

2.2 激光熱穿透深度

根據(jù)選擇性光解效應，可以調(diào)節(jié)激光對組織的熱穿透深度，減少激光手術(shù)對周圍正常組織的副損傷，提高手術(shù)精度[12]。與CO2激光相比，單極會對子宮肌層造成更大的間接熱損傷[19]，這種橫向熱損傷隨單極功率增加呈線性增加。相反，增加激光的功率設(shè)置(5～15 W)只會影響切口深度和切割速度，不會增加附帶的熱損傷。此外，在切口形狀的顯微鏡比較中，Nd：YAG激光產(chǎn)生的損傷更光滑，且邊緣清晰，單極切割不規(guī)則且切割邊緣多有損傷[12]。在皮膚以及膀胱鏡手術(shù)中也證實激光治療可特異性祛除瘢痕而較少損傷周圍正常組織[20]。

2.3 局部細胞因子改變

激光治療后的修復作用主要是通過誘導熱休克蛋白(heat shock proteins，HSP)、基質(zhì)金屬蛋白(matrix metalloproteinase proteins，MMP)和轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)等炎癥因子的表達參與組織修復過程以及周圍細胞的保護[9]。HSP43、HSP47和HSP70相互作用，通過誘導局部不同細胞因子的增加，特別是促進膠原蛋白等基質(zhì)蛋白生成的TGF-α、刺激血管生成活性與內(nèi)皮細胞遷移和增殖的堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、加速再表皮化的表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)，刺激成纖維細胞產(chǎn)生細胞外基質(zhì)成分的血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF-R)以及調(diào)節(jié)血管生成的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等激活成纖維細胞產(chǎn)生新的膠原蛋白、細胞外基質(zhì)的其他成分(包括蛋白多糖、糖胺多糖等分子)和新生血管，從而對組織產(chǎn)生修復作用[11]。相關(guān)動物模型顯示，激光術(shù)后誘導多種細胞因子的產(chǎn)生可刺激基底細胞中的細胞角蛋白(cytokeratin, CK)5和CK14表達升高[2]，促進上皮組織再生。

2.4 組織重排與重塑

激光對于組織的重塑作用包含2個方面。其一，促進膠原纖維與基質(zhì)的重排。由于激光具有選擇性光解效應，當激光的脈沖持續(xù)時間短于靶色基的熱弛豫時間(thermal relaxation time，TRT)時，可減少激光對于周圍組織的熱傳導效應，從而將周圍正常組織熱吸收溫度控制在45 ℃以下[9]，使細胞損傷可控、可逆，同時刺激周圍組織發(fā)生炎癥反應，升高局部TGF、VEGF 以及PDGF-R等因子生成，促進原有瘢痕纖維溶解同時刺激膠原蛋白分泌，實現(xiàn)膠原纖維以及基質(zhì)的重排。另一方面，在炎癥因子和HSP刺激下，上皮基底細胞進入增殖期，在組織修復過程中實現(xiàn)上皮細胞的再生以及爬行。點陣式激光模式可以促進細胞遷移，從而實現(xiàn)上皮細胞和細胞基質(zhì)的共同重排，恢復之前正常的組織學結(jié)構(gòu)。

3 不同類型激光在子宮腔整復手術(shù)中的應用原理與臨床療效

激光器的不同決定激發(fā)光波長的差異，目前臨床主要是根據(jù)激光器對激光進行分類，在此基礎(chǔ)上采用不同的作用模式以及工作狀態(tài)實現(xiàn)相應的臨床效果。不同于皮膚以及腹腔鏡手術(shù)，子宮腔整復手術(shù)有其特殊性，因此，用于宮腔整復術(shù)的激光波長需考慮其在水中的吸收率。水中吸收率過高往往無法起到較好的切割汽化作用，吸收過低易增加熱穿透效應，導致周圍內(nèi)膜組織甚至子宮肌層損傷[21]。目前應用于子宮腔整復手術(shù)的激光主要包括以下幾種。

3.1 氣體激光在子宮腔整復手術(shù)中的應用

氣體激光主要應用于婦科外陰陰道整復以及腹腔鏡手術(shù)中，其中以CO2激光應用較為廣泛，但由于其水吸收率過高而不適于宮腔鏡手術(shù)。Candiani等[22]最先嘗試采用氬激光進行宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)，并與同期顯微剪刀進行對比，結(jié)果顯示氬激光手術(shù)時間較顯微剪刀組延長11 min(95%CI：5～7)，但2組術(shù)后超聲檢查宮腔形態(tài)的恢復無顯著性差異。氬激光的波長為488～514 nm，其水吸收率較低，易被富含紅色素的組織(如血紅蛋白)吸收，因而對于子宮中隔組織的切割能力較弱，周圍熱損傷較強。目前，尚未發(fā)現(xiàn)適于宮腔鏡環(huán)境下操作波長的氣體激光器。由于氣體激光存在維護困難、無法通過光纖傳輸?shù)葐栴}，目前在宮腔鏡手術(shù)較少應用與研究[13]。

3.2 Nd：YAG在子宮腔整復手術(shù)中的應用

Nd：YAG早在20世紀90年代便應用于宮腔鏡手術(shù)。Nd：YAG水吸收率相對較低，在水環(huán)境中其最大穿透深度可達1 cm[23]，較高的穿透深度更利于手術(shù)中組織的切割，適用于宮腔畸形以及較大的宮腔占位性病變的切除及整復，有一定的臨床應用優(yōu)勢。但對于需要精細處理的整復性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)(transcervical resection of uterine adhesions，TCRA)等，該激光的應用往往受限。

在治療子宮腔畸形方面，Nd：YAG展現(xiàn)良好的治療效果。一項宮腔鏡Nd: YAG子宮中隔切除術(shù)的研究評估41例子宮不完全中隔和5例子宮完全中隔的治療效果，手術(shù)成功率98%，僅1例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥[24]。Paradisi等[25]報道18例宮腔鏡Nd: YAG行中隔切除術(shù)，與同期手術(shù)患者比較，可減少術(shù)中出血量(<25 ml)，術(shù)后30個月隨訪中，12例妊娠，6例足月順產(chǎn)。Mazzon等[26]報道30例Nd: YAG宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)，手術(shù)時間15～45 min，住院時間3～12 h，術(shù)后患者恢復情況良好。術(shù)中穿孔、術(shù)后粘連是該手術(shù)的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率僅為0%～3%[25，26]，且術(shù)中采用超聲監(jiān)護聯(lián)合手術(shù)，可以有效避免術(shù)中穿孔[25]。多項研究[24～26]報道宮腔鏡Nd：YAG治療子宮中隔具有良好的生殖結(jié)局，術(shù)后妊娠率可達71%～89%，但缺乏與電切術(shù)對比的相關(guān)數(shù)據(jù)。

Nd：YAG同樣適用于部分子宮腔占位性病變的治療。Donnez等[23]將Nd：YAG應用于宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，60例宮腔內(nèi)肌瘤面積>10 cm2大黏膜下肌瘤，術(shù)前采用GnRH-a進行3個療程治療并進行8個月隨訪，期望懷孕的患者妊娠率達66%(16/24)，認為Nd：YAG的優(yōu)勢在于術(shù)中可以有效將肌瘤與周圍肌層分開，同時Nd：YAG的熱穿透深度約為1 cm，因此，術(shù)中損傷膀胱以及直腸的幾率較低，配合超聲檢測可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。Dagur等[27]報道Nd：YAG應用于小肌瘤(<2 cm)的治療，術(shù)后6個月內(nèi)患者妊娠率為20%(3/15)。但在小病灶的治療以及精細處理方面，Nd：YAG尚無法滿足子宮腔整復手術(shù)的需求。

3.3 半導體激光在子宮腔整復手術(shù)中的應用

半導體激光近年在宮腔鏡手術(shù)中的應用報道逐漸增多。該型激光采用980 nm和1470 nm的雙波長模式，有較高的水吸收以及血紅蛋白吸收率，因而具有出色的止血、切割和汽化效果[28]。目前的研究已證明其適用于子宮腔畸形等疾病，熱穿透深度僅為5 mm，同樣適用于子宮息肉切除術(shù)等病變面積較小的子宮腔整復性手術(shù)。

半導體激光在治療子宮腔畸形方面同樣也有良好的效果。Nappi等[4]采用半導體激光行18例子宮中隔切除術(shù)，在汽化消融以及凝血方面效果較好，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。在妊娠結(jié)局方面，Esteban等[29]報道半導體激光行41例子宮中隔切除術(shù)，術(shù)后妊娠率78.9%(38/40)。

子宮內(nèi)膜息肉?？赏ㄟ^局部占位及繼發(fā)宮腔炎癥反應影響妊娠，是臨床常見疾病。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是目前息肉合并不孕患者診斷及治療的金標準，但手術(shù)可能造成子宮內(nèi)膜的繼發(fā)性損傷甚至術(shù)后粘連，目前尚無確切證據(jù)探討電切術(shù)是否適用于希望生育的患者[30]。半導體激光因熱損傷較低，對于有生育意愿的內(nèi)膜息肉的治療更具優(yōu)勢。Lara-Domínguez等[7]在102例內(nèi)膜息肉的隨機對照研究中，分別采用半導體激光及雙極治療，結(jié)果顯示半導體激光的手術(shù)時間較雙極電切環(huán)減少1/3，切除單個息肉時間僅為(245.96±181.9)s，經(jīng)過3個月隨訪，雙極切除術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)率約為半導體激光術(shù)后的15倍。Nappi等[8]報道半導體激光治療子宮內(nèi)膜息肉225例，隨訪1年，無復發(fā)及宮腔粘連等并發(fā)癥，但對于術(shù)后妊娠的改善目前尚無相關(guān)證據(jù)支持。

3.4 2 μm激光在子宮腔整復手術(shù)中的應用與局限性

2 μm激光包括銩激光(2 μm)以及鈥激光(2.1 μm)，相較于Nd：YAG臨床應用較晚，但由于其獨特的選擇性光解效應，即擁有更高的水吸收系數(shù)，近年逐漸在宮腔鏡手術(shù)中嶄露頭角。與Nd：YAG及半導體激光相比，該型激光在水環(huán)境中產(chǎn)生的組織損傷效應更輕(銩、鈥激光最大作用深度分別為1、1.5 mm)[31]，因而常應用于淺表組織的汽化消融，但在高功率模式下同樣可以實現(xiàn)組織切割，在子宮腔整復手術(shù)的應用范圍較為廣泛。

在治療子宮腔畸形方面，楊慧智等[3]報道宮腔鏡銩激光切除子宮中隔，其中不完全子宮中隔21例，完全中隔子宮6例，27例手術(shù)全部成功，且未見術(shù)中穿孔和術(shù)后宮腔粘連。由于銩激光對于組織周圍熱損傷程度較小，手術(shù)功率可達40～80 W，因而可減少手術(shù)時長并充分發(fā)揮其汽化消融能力，減少術(shù)中出血。隨訪19個月，術(shù)后妊娠率為81.5%(22/27)，證明該手術(shù)方式的安全有效。

近年來，銩激光應用于宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，具有切割能力強、止血效果好、穿透深度淺的特點[31]。Chen等[13]報道13例宮腔鏡下銩激光子宮肌瘤剔除術(shù)，均無并發(fā)癥發(fā)生，他們認為銩激光組織損傷平均深度不足1 mm，切割組織準確，邊界清晰，止血效果好，熱損傷深度淺的重要保障。因此，銩激光可作為黏膜下子宮肌瘤的一種安全有效的治療選擇。由于2 μm激光在臨床中應用時間尚短，對于子宮肌瘤患者術(shù)后生育功能的影響尚無相關(guān)報道。

在子宮內(nèi)膜息肉的治療方面，同樣有相關(guān)研究論證2 μm激光的有效性以及安全性。邵婷等[6]比較150例子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡鈥激光與電切術(shù)的療效，電切術(shù)組出血量[(41.3±12.6)ml vs.(14.7±6.2)ml]和并發(fā)癥發(fā)生率(17/40 vs. 2/44)明顯高于鈥激光組，且鈥激光組長期隨訪未見術(shù)后宮腔粘連或頸管粘連等并發(fā)癥。劉文利等[5]對2 μm激光切除息肉進行回顧性研究，80例電刀治療，20例激光治療，激光術(shù)中出血僅為電切術(shù)1/3[(5.14±0.87)ml vs.(17.65±2.36)ml]，鈥激光術(shù)后復發(fā)率9%(4/44)，遠低于電切術(shù)12.5%(5/40)。在術(shù)后宮腔粘連率方面，劉文利等[5]報道鈥激光降低約20% (1/80 vs. 9/70)，妊娠率提高近1倍[12/80(15%) vs. 5/70(7.14%)]。

4 展望

隨著技術(shù)的發(fā)展，激光應用于子宮腔整復性手術(shù)逐漸實現(xiàn)多功能、易操作以及精細化，使激光在宮腔鏡手術(shù)中得以更為廣泛的應用，目前極少有激光應用于宮腔粘連的報道。激光技術(shù)的發(fā)展使其在治療宮腔粘連方面具有巨大潛能，優(yōu)勢如下。

4.1 特異性祛除瘢痕

盡管目前尚未應用于宮腔鏡治療，但2 μm激光特異性祛除瘢痕已經(jīng)應用于皮膚以及膀胱鏡手術(shù)中，減少周圍正常組織損傷并促進周圍基底細胞增殖以及膠原蛋白重塑[20]。激光的脈沖模式可以減少周圍組織壞死、碳化[9]，實現(xiàn)對淺表組織的汽化破壞，特異性祛除瘢痕效應的同時有效保護周圍正常組織。

4.2 促進組織修復

術(shù)后子宮內(nèi)膜基底細胞遷移不佳以及創(chuàng)面再次纖維修復是制約手術(shù)效果的重要因素。激光可促進基底細胞增殖、爬行并修復損傷的區(qū)域，再上皮化速度優(yōu)于傳統(tǒng)電切術(shù)[2]。點陣激光的發(fā)展也為子宮內(nèi)膜修復提供新思路，其在祛除瘢痕的同時可實現(xiàn)損傷區(qū)域的快速愈合[9]。但目前應用于宮腔粘連的證據(jù)較少，尚需相應研究進一步驗證。

隨著醫(yī)療器械發(fā)展的現(xiàn)代化、手術(shù)操作過程的精細化以及子宮功能保留的常態(tài)化，激光技術(shù)在宮腔整復手術(shù)中的應用由之前的“雞肋”逐步成為婦科醫(yī)生手中的“利器”。新型激光技術(shù)，包括半導體激光以及2 μm激光更適合于子宮腔整復性手術(shù)的應用。相較于傳統(tǒng)的電器械，其在保護周圍正常組織、防止手術(shù)并發(fā)癥以及促進創(chuàng)面愈合方面具有一定優(yōu)勢，同時新技術(shù)的應用也為子宮內(nèi)膜瘢痕的精細消融與修復提供可能。但是由于目前相關(guān)研究的試驗設(shè)計缺陷以及樣本量的不足等原因?qū)е缕渲委煓C制與臨床應用缺乏高質(zhì)量證據(jù)，仍需更多循證醫(yī)學證據(jù)驗證其在子宮腔整復性手術(shù)應用中的有效性及安全性。