董 婷 綜述 孫 彥 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191)

胰腺為腹膜后臟器，位置較深且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故胰腺病變?nèi)菀茁┰\，特別是直徑<1 cm的微小病變及位于胰腺邊緣的小病灶。超聲內(nèi)鏡通過內(nèi)鏡引入超聲探頭至腸腔內(nèi)，可避免腹壁脂肪及腸道氣體對病灶圖像顯示的影響。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過內(nèi)鏡操作孔穿刺入目標(biāo)組織，以獲取細(xì)胞和組織用于病理學(xué)等檢查。本文就EUS-FNA在胰腺占位性病變診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 設(shè)備與方法

1.1 設(shè)備

EUS-FNA的設(shè)備包括超聲內(nèi)鏡及專用穿刺針。超聲內(nèi)鏡包括線陣超聲內(nèi)鏡及環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡[1]。頻率>5 MHz的內(nèi)鏡超聲探頭可以提高分辨率[2]。穿刺針尺寸有19G、20G、22G和25G。Madhoun等[3]的meta分析比較22G和25G穿刺針對胰腺腫瘤的診斷效能，敏感性分別為85%(95%CI：82%～88%)和93%(95%CI：91%～96%)，特異性分別為100%(95%CI：98%～100%)和97%(95%CI：93%～99%)，認(rèn)為25G穿刺針敏感性更高，二者特異性相當(dāng)。Song等[4]比較19G和22G穿刺針對胰腺/胰周實(shí)性病變的診斷價(jià)值，2組診斷準(zhǔn)確率差異無顯著性(86.1% vs. 76.9%，P=0.164)，但19G穿刺針對胰體尾病變診斷準(zhǔn)確率更高(95.0% vs. 76.7%，P=0.031)，技術(shù)成功率更高(93.9% vs. 78.1%，P=0.006)。

1.2 穿刺方法

1.2.1 慢拉法 即穿刺針在目標(biāo)病灶內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)10～20次，針芯緩慢且連續(xù)地抽出，產(chǎn)生最小負(fù)壓。Nakai等[5]比較慢拉技術(shù)與抽吸技術(shù)對胰腺實(shí)性腫物的診斷效能，認(rèn)為慢拉技術(shù)準(zhǔn)確性和敏感性更高(83.9% vs. 75.1%，P=0.039；82.5% vs. 71.9%，P=0.025)，而在細(xì)胞學(xué)評估中，抽吸技術(shù)的細(xì)胞數(shù)評分較高(2或3分占比為71.8% vs. 52.2%，P<0.001)。

1.2.2 濕吸法 傳統(tǒng)的干吸技術(shù)是用空氣填充真空注射器，移除針芯后在針的近端施加負(fù)壓進(jìn)行抽吸。濕吸法用鹽水預(yù)先沖洗針頭，用液體代替空氣柱，在注射器近端使用含鹽水預(yù)填充吸液[6]，可以提高抽吸物的質(zhì)量及細(xì)胞病理學(xué)診斷。Attam等[7]的RCT研究比較濕吸與傳統(tǒng)技術(shù)，濕吸法細(xì)胞數(shù)評分及標(biāo)本充足率均顯著提高[(1.82±0.76)分 vs. (1.45±0.768)分，P=0.0003；85.5% vs. 75.2%，P=0.035]。改良濕吸技術(shù)[8]按照濕吸法準(zhǔn)備針頭，但抽吸方式與干吸技術(shù)一樣，通過真空前注射器連續(xù)負(fù)壓，以避免手動(dòng)間歇性吸力。

1.2.3 高負(fù)壓法 用10 ml注射器生成的壓力為正常負(fù)壓(normal negative pressure，NNP)，用50 ml注射器生成的壓力為高負(fù)壓(high negative pressure，HNP)。Sato等[9]的回顧性比較研究顯示，HNP組(n=97)通過次數(shù)明顯低于NNP組(n=103)(中位數(shù)2次 vs. 3次，P<0.001)，2組診斷準(zhǔn)確性無顯著差異，HNP組獲得大于10倍效率有效組織學(xué)樣本的比率明顯高于NNP組(76.4% vs. 59.6%，P=0.0019)，多變量分析顯示腫瘤大小(>20 mm)和HNP是影響獲取較大組織學(xué)樣本的因素。Kudo等[10]的RCT研究顯示，NNP組標(biāo)本獲得率為72.2%(65/90)，HNP組為90%(81/90)(P=0.0003)，認(rèn)為HNP獲得的用于組織病理學(xué)診斷的樣品明顯優(yōu)于NNP。

EUS-FNA樣品充分性與穿刺次數(shù)有關(guān)，取材不足或所取標(biāo)本無代表性均可影響病理診斷的準(zhǔn)確性。Teodorescu等[11]的前瞻性研究使用標(biāo)準(zhǔn)22G針對61例胰腺實(shí)性腫塊進(jìn)行最多4次穿刺，38例(62%)診斷確立使用第1次穿刺標(biāo)本，第2次、第3次各9例(15%)，2例(3%)為第4次，4次穿刺診斷準(zhǔn)確率為95%，前3次穿刺為92%(P=0.5)，第4次穿刺的貢獻(xiàn)在腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之間無顯著差異(2% vs. 10%，P=0.667)，證實(shí)3次標(biāo)準(zhǔn)EUS-FNA對確診胰腺實(shí)性腫物最理想。

2 應(yīng)用價(jià)值

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)國際共識診斷標(biāo)準(zhǔn)(International consensus diagnostic criteria,ICDC)[12]于2011年根據(jù)檀香山共識[13]發(fā)布。多項(xiàng)研究[14～17]報(bào)道22G穿刺針EUS-FNA用于AIP的病理學(xué)診斷效能。Kanno等[14]報(bào)道，基于ICDC，80%(20/25)可以通過組織學(xué)診斷AIP。Morishima等[15]和Kanno等[16]的多中心研究證實(shí)EUS-FNA診斷AIP的實(shí)用性。Ishikawa等[17]報(bào)道22G穿刺針EUS-FNA對1型和2型AIP特別是IgG4陰性AIP的診斷效能。Noguchi等[18]的研究表明，EUS-FNA對局灶型AIP的診斷有一定的幫助，確診后可進(jìn)行類固醇治療，但在胰腺彌漫增大的患者中，與基于胰腺成像、血清IgG4和其他器官的診斷相比，在考慮EUS-FNA的病理學(xué)表現(xiàn)后診斷沒有變化，因此EUS-FNA對彌漫型AIP的診斷無幫助。

CT、MRI/MRCP、PET/CT、EUS和彌散加權(quán)成像(DWI)等影像學(xué)檢查均可用于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)良惡性鑒別[19]，但EUS-FNA在獲得病理組織的同時(shí)，還能夠觀察囊液的顏色，檢測穿刺液癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)有助于提高診斷率，EUS-FAN這一優(yōu)勢提高了胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

K-ras基因是人類癌癥中最常見的突變腫瘤基因，大約30%的癌癥都有K-ras基因突變，如結(jié)直腸癌[20]。K-ras基因突變存在于75%～95%的胰腺癌組織中，也存在于高達(dá)90%的胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)中[21]。Sekita-Hatakeyama等[22]用81例胰腺病變EUS-FNA樣本分離的細(xì)胞塊(cell block，CB)HE染色進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估，EUS-FNA殘留液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology，LBC)標(biāo)本進(jìn)行K-ras突變分析，與最終診斷相比，CB病理診斷的敏感性為77.4%，特異性100%，準(zhǔn)確性81.3%，CB加K-ras突變分析的敏感性提高至90.3%，特異性92.3%，準(zhǔn)確性90.7%，認(rèn)為CB診斷加K-ras突變分析提高了PDAC診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。

3 影響準(zhǔn)確性的因素

影響EUS-FNA診斷準(zhǔn)確性的因素包括內(nèi)鏡醫(yī)師和細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、超聲圖像識別、準(zhǔn)確定位病灶、正確的標(biāo)本收集和處理、輔助技術(shù)的使用以及準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)解釋。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的操作或判斷失誤可能會影響EUS-FNA的結(jié)果，主要有以下三點(diǎn)：

3.1 病灶性質(zhì)

不同性質(zhì)的胰腺腫瘤確診率存在明顯差異，實(shí)性病變穿刺活檢確診率明顯高于囊性和囊實(shí)性，因?yàn)槟倚圆∽兇┐梯^實(shí)性病變難以獲取滿意的病理組織。另外，病灶合并炎性改變也會降低EUS-FNA診斷率。Kurita等[23]分析慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是否影響EUS-FNA對直徑≤1 cm胰腺病變的診斷能力，納入117例胰腺病變，非CP與CP中EUS-FNA診斷敏感性為96.7%、57.1%，特異性為100%、100%，準(zhǔn)確率為98.6%、80.4%，結(jié)果顯示在CP中EUS-FNA診斷能力下降。

3.2 病灶大小及位置

病灶大小與穿刺活檢準(zhǔn)確率不成正比。病灶體積大但中央壞死組織多時(shí)，穿刺抽吸會吸出大量血性壞死物，降低診斷準(zhǔn)確率；當(dāng)病灶≤2 cm、位于胰腺體尾部、未發(fā)生血管侵犯、腫瘤分期為Ⅰ期時(shí)，EUS-FNA漏診率較高。Li等[24]回顧92例胰腺小病變(≤2 cm)、實(shí)性或囊實(shí)性病變的EUS-FNA診斷，敏感性為71.4%，特異性100%，準(zhǔn)確性82.6%。Siddiqui等[25]對583例胰腺實(shí)性病變行EUS-FNA，病灶<1 cm、1～2 cm、2～3 cm、3～4 cm和>4 cm的敏感性分別為40%、75.9%、86.9%、93.2%和91.6%，EUS-FNA敏感性與腫瘤大小密切相關(guān)(P<0.001)，準(zhǔn)確性也隨著病變增大而提高(47%～88%，P<0.05)，腫瘤位置和穿刺次數(shù)對EUS-FNA診斷效能無顯著影響。

3.3 病理標(biāo)本處理

及時(shí)處理病理標(biāo)本對于提高EUS-FNA的準(zhǔn)確性具有重要意義。細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行快速現(xiàn)場檢查可即時(shí)確認(rèn)標(biāo)本的質(zhì)量，提高EUS-FNA病理診斷速度和準(zhǔn)確率。Iglesias-Garcia等[26]分析182例胰腺實(shí)性病變EUS-FNA資料，其中95例現(xiàn)場有細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師，與無細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師在場者比較，其穿刺次數(shù)減少(2.0±0.7 vs.3.5±1.0，P<0.001)，不充分樣本數(shù)量減少(1.0% vs.12.6%，P=0.002)，敏感性(96.2% vs.78.2%，P=0.002)和準(zhǔn)確性(96.8% vs.86.2%，P=0.013)提高。

4 小結(jié)

EUS-FNA胰腺腫物穿刺活檢的應(yīng)用越來越多，已成為各大醫(yī)學(xué)中心的常規(guī)操作，并可能成為多學(xué)科治療方法[27]。EUS-FNA的并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、異位胰腺炎、胰漏和其他器官損傷。Huang等[28]綜述13項(xiàng)回顧性研究，EUS-FNA診斷胰腺病變的敏感性(90%～100%，平均94.42%)和特異性(94.7%～100%，平均97.94%)較高，準(zhǔn)確率為91%～100%(平均95.76%)，陰性預(yù)測值也較高(約76.26%)，組織不充分或技術(shù)故障7.3%，平均并發(fā)癥發(fā)生率2.08%，無針道腫瘤種植，說明其有效性和安全性。

綜上，EUS-FNA用于胰腺實(shí)性腫物具有敏感性、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，在胰腺病變診斷及鑒別中的應(yīng)用越來越廣泛，但仍存在與超聲技術(shù)相同的局限性，且有針道種植、假陰性等風(fēng)險(xiǎn)。相信EUS-FNA聯(lián)合其他方法能進(jìn)一步提高對胰腺實(shí)性腫物的診斷價(jià)值。