李奕辰，王學(xué)軍

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150036

結(jié)節(jié)性癢疹是一種伴有劇烈瘙癢的疣狀結(jié)節(jié)性損害[1]，好發(fā)于四肢，尤以小腿伸側(cè)為顯著，偶爾可發(fā)生于背部。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹為一種慢性炎癥性皮膚病，其病因病理機(jī)制目前尚未闡明清楚。有研究認(rèn)為[2]該病與精神因素、心理因素、感染因素及某些皮膚或系統(tǒng)性疾病有關(guān)。結(jié)節(jié)性癢疹屬于中醫(yī)“馬疥”的范疇，首見于巢元方《諸病源候論》卷三十五：“馬疥者，皮肉隱嶙起，作根墌，搔之不知痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)家趙炳南提出“頑濕聚結(jié)” 的病名，認(rèn)為該病主要是由于濕邪在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，日久化而為毒，濕邪風(fēng)毒凝聚導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通導(dǎo)致。不少醫(yī)家同樣認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹的病因病機(jī)離不開“濕”和“瘀”，然濕聚則為痰，痰凝則氣血瘀阻，故筆者認(rèn)為“痰邪”在結(jié)節(jié)性癢疹的發(fā)病形成過程中也是一個(gè)重要因素。

1 痰邪與結(jié)節(jié)性癢疹的聯(lián)系

1.1 痰邪的致病特點(diǎn)與結(jié)節(jié)性癢疹的聯(lián)系

痰邪是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物中較為稠濁者。痰為濕之漸，濕性重濁、粘滯，痰邪則更膠結(jié)難去，故常停積于某些局部，而見痰核、瘰疬、癭瘤、乳癖、梅核氣等。結(jié)節(jié)性癢疹在體表表現(xiàn)為半球狀、堅(jiān)實(shí)不移的結(jié)節(jié)狀損害，從形態(tài)來看與痰邪的致病表現(xiàn)十分一致。痰為水濕凝集而成，故應(yīng)具有濕邪其為陰邪，其性趨下的生理特性，反觀結(jié)節(jié)性癢疹的病位大多位于小腿部位正符合其特點(diǎn)。痰邪一旦形成，結(jié)而彌堅(jiān)，難以消散，日久不退，故清代馮兆張?jiān)疲骸肮什√嫡?，必淹延久”，而結(jié)節(jié)性癢疹亦病程長(zhǎng)，病情纏綿，遷延難愈。痰邪停聚，易于阻滯氣機(jī)，而《麻瑞亭治驗(yàn)集》中提出“衛(wèi)氣郁閉則癢”，由此可以認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹的“癢”是由于痰邪阻遏衛(wèi)氣所致。此外，痰邪致病廣泛，變幻多端，又易于兼邪致病，在臨床上形成的病證繁多，癥狀表現(xiàn)十分復(fù)雜，故有“百病多有痰作祟”之說，明代皇甫中云：“如斯怪異延纏病，都是痰涎里面生”，對(duì)于結(jié)節(jié)性癢疹這種在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病因并不明確的疾病有理由認(rèn)為其與痰邪關(guān)系密切。

1.2 痰為病理產(chǎn)物，亦為致病因素

朱丹溪云：“諸病多因痰而生，凡人身上中下有塊者多是痰?！碧敌氨臼羌膊∵^程中形成的病理產(chǎn)物，形成之后又能作用于人體，干擾機(jī)體的正常機(jī)能，可加重病理變化，或引起新的病變發(fā)生。因此痰邪也是繼發(fā)于其他病理過程而產(chǎn)生的致病因素。

1.2.1 痰為病理產(chǎn)物 痰邪是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，水聚為濕，濕聚成痰。因此，凡與津液代謝密切相關(guān)的臟腑機(jī)能失調(diào)，以及對(duì)津液代謝有影響的致病因素，均可以導(dǎo)致痰邪的形成。“脾為生痰之源”，因此與結(jié)節(jié)性癢疹之痰相關(guān)的臟腑首當(dāng)其沖的便是脾。脾最主要的生理機(jī)能是主運(yùn)化，而其中與痰邪的形成密切相關(guān)的是運(yùn)化水飲的功能。脾氣健運(yùn)，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng)；脾失健運(yùn)，則津液輸布障礙，而出現(xiàn)水濕痰飲等病理產(chǎn)物，痰邪流注肌表則為結(jié)節(jié)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！痹诂F(xiàn)代社會(huì)，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，“以酒為漿，以妄為?！保撤矢屎裎?、“無肉不歡”早已是常態(tài)，久而久之影響脾胃的正常運(yùn)化，升降失序，聚濕、化熱、生痰、結(jié)節(jié)。正如《素問·生氣通天論》所說：“膏粱之變，足生大丁?！?/p>

1.2.2 痰為致病因素 痰邪一旦形成，流注經(jīng)脈，結(jié)于局部，阻滯氣血的運(yùn)行。痰邪流注肌表，郁遏衛(wèi)氣，則瘙癢不止；阻礙血流，則血停成瘀。痰瘀互結(jié)，結(jié)根于患處，則病結(jié)更加堅(jiān)硬難消。若瘀久化熱，熱煉津?yàn)樘?，則痰與瘀互為因果，相互影響，難解難分更難散結(jié)消癥。若同時(shí)兼感風(fēng)邪，導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉更甚，則瘙癢加劇難忍。

2 從痰論治結(jié)節(jié)性癢疹的思路及方法

前文闡述結(jié)節(jié)性癢疹的病機(jī)以痰邪為主，兼加濕，或瘀，或熱，或風(fēng)，或脾虛等，因此便需以化痰散結(jié)為治療大法，同時(shí)根據(jù)辨證，對(duì)兼證進(jìn)行治療。在祛痰結(jié)的同時(shí)，改善體內(nèi)的痰濁內(nèi)環(huán)境，令體內(nèi)氣血運(yùn)行順暢，津液輸布流通正常，防止疾病治愈后復(fù)發(fā)。這就是中醫(yī)的辨證論治與“整體觀念”的優(yōu)勢(shì)。

既然以化痰散結(jié)為治療大法，那么必然離不開“治一切痰飲為病”的二陳湯。二陳湯最早出自《太平惠民和劑局方》，其中半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰為君；痰因氣滯，氣順則痰降，故以陳皮理氣；痰由濕生，濕去則痰消，故以茯苓滲濕為臣。中不和則痰涎聚，又以甘草和中補(bǔ)土為佐也?！夺t(yī)方集解》在二陳湯的加減中說：“脅痰在皮里膜外，加白芥子?！卑捉孀踊硖道麣?，散結(jié)通絡(luò)，善去皮里膜外之痰涎，為治療結(jié)節(jié)性癢疹之痰的要藥?！锻饪迫分械亩悳慵恿税捉孀?，主治流注初起。此外根據(jù)臨床具體情況辨證加減用藥，正如仲景《傷寒論》所云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！庇醒芯勘砻鱗3]我國(guó)東部地區(qū)結(jié)節(jié)性癢疹患者中濕熱及血瘀體質(zhì)最多，而濕聚則為痰，痰凝則血瘀，因此結(jié)節(jié)性癢疹治痰過程中必然需要健脾燥濕及活血化瘀。

2.1 清熱燥濕，健脾化痰

結(jié)節(jié)性癢疹患病初期，痰結(jié)剛剛形成，此時(shí)多是由于脾胃運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)蘊(yùn)生熱，煉津?yàn)樘刀?。此類患者患病時(shí)間較短，血瘀癥狀并不明顯，一派濕熱之象?；蚣娓酗L(fēng)邪，風(fēng)濕相搏則瘙癢難忍。王秀菊等[4]認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹應(yīng)從濕入手，施以清熱祛風(fēng)利濕、活血軟堅(jiān)利濕、解毒散結(jié)利濕、健脾利濕之劑，效果良好。徐茗圓等[5]運(yùn)用溫陽散結(jié)湯治療該病，溫陽固表扶助正氣以助脾胃運(yùn)化祛濕散結(jié)。鄭曼舒等[6]認(rèn)為脾虛失運(yùn)為該病的病機(jī)基礎(chǔ)，并運(yùn)用“利、清、化、潤(rùn)”四法取得良好療效。劉擁軍等[7]用散結(jié)止癢湯治療濕熱風(fēng)毒型結(jié)節(jié)性癢疹患者，有效率達(dá)86%以上。王和平等[8]從脾論治結(jié)節(jié)性癢疹，以健脾祛濕，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢為治療原則，以扶助正氣，驅(qū)除外邪為總綱。

2.2 活血解毒，化痰軟堅(jiān)

病情至中后期，痰結(jié)形成日久，阻礙氣血運(yùn)行，形成血瘀。正所謂“久病必瘀”。葉天士指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄按蠓步?jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”皮膚病發(fā)展到一定階段就會(huì)產(chǎn)生血瘀的病理變化，而大多疑難、頑固性皮膚病都與瘀血阻滯密切相關(guān)。故活血化瘀法在此階段甚為關(guān)鍵。《外科大成》中記載“血疳” 與此病有關(guān)，書中有云：“血疳形如紫疥，癢痛多血?！彼詫?duì)于結(jié)節(jié)性癢疹的治療止癢要治血，以活血化瘀為主[9]。劉小銀等[10]自擬散結(jié)湯聯(lián)合西藥治療濕毒瘀結(jié)型結(jié)節(jié)性癢疹患者療效顯著。周洋等[11]認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹是由于多種致病因素造成了局部氣血凝滯、 經(jīng)絡(luò)阻隔形成結(jié)節(jié)而作癢，治療當(dāng)從瘀入手，采用活血散結(jié)除濕、清熱活血、平肝散結(jié)、活血散結(jié)祛風(fēng)、重鎮(zhèn)活血之劑取得良好效果。徐嵩淼等[12]從瘀論治結(jié)節(jié)性癢疹，將該病分為瘀證兼表證、瘀證兼里證、瘀證兼寒證、瘀證兼實(shí)證，治療時(shí)需分清寒熱虛實(shí)，采用理氣通絡(luò)、活血化瘀之法辨證論治。孫洪波等[13]老中醫(yī)認(rèn)為要把“化瘀”作為結(jié)節(jié)性癢疹的治療根本貫穿始終，自擬化結(jié)止癢方，以清熱解毒、活血散結(jié)為治療法則，根據(jù)不同階段的癥狀特點(diǎn)靈活辨證加減。

3 臨床驗(yàn)案

楊某，男，56 歲，因周身起結(jié)節(jié)，色紅，瘙癢3 個(gè)月，于 2019 年 7 月 8 日初診。曾口服異維 A 酸膠囊、左西替利嗪、皮膚病血毒片，療效不佳。初診見患者周身散在分布綠豆大小，呈半球形，隆起皮膚表面的結(jié)節(jié)，色紅，伴瘙癢。因癢甚至搔破出血，表面有血痂，遇熱及夜間加重，甚至影響睡眠。平素怕熱，口苦，易汗出，納可，睡眠差，大便黏，舌質(zhì)淡紫體稍大有齒痕，苔薄白，脈弦滑數(shù)。診斷為馬疥（結(jié)節(jié)性癢疹）。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾虛痰濁證。治則為清熱燥濕，健脾化痰。藥用白芥子15 g，法半夏 15 g，陳皮 15 g，薏米 30 g，茯苓 15 g，連翹 20 g，大青葉 30 g，白鮮皮 30 g，苦參 10 g，地膚子 30 g，土茯苓 30 g，防風(fēng) 15 g，刺蒺藜 30 g，澤瀉 20 g ，炙甘草 10 g。14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后溫服。2019 年 7 月 22日二診：服上方湯劑7 劑后，偶有新起皮疹，但瘙癢減輕。繼續(xù)服用7 劑后，未有新起皮疹，部分結(jié)節(jié)變軟變小，色變淡，瘙癢明顯緩解，大便改善，舌脈同前，余正常。上方加生梔子 10 g。2019 年 8 月 5 日三診：皮疹大部分消退，僅留色素沉著，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，口苦、易汗出有所改善。因患者服藥效果良好，囑其續(xù)服上方2 周湯劑后停藥。同時(shí)注意調(diào)情志，節(jié)飲食，隨診。

按語：該案患者發(fā)病時(shí)間較短，由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱邪煉津成痰，痰邪初步形成，而并未出現(xiàn)血瘀的癥狀?；颊咂ふ钌t、怕熱、遇熱加重、脈數(shù)皆說明熱邪較重；而大便粘膩、舌胖大有齒痕、脈弦滑則說明患者脾虛有痰濕內(nèi)生。治擬清熱燥濕、健脾化痰。方以二陳湯加白芥子為基礎(chǔ)，消皮里膜外之痰。連翹、大青葉清熱解毒，白鮮皮、苦參、地膚子、土茯苓除濕止癢。此外，“風(fēng)盛則癢”，加入防風(fēng)、刺蒺藜祛風(fēng)止癢，14 劑起效。其后加入生梔子清三焦之火，利濕除煩，以加強(qiáng)清熱除濕之效。治療1 個(gè)月后，患者皮疹大部分消退，瘙癢明顯改善，取得滿意療效。

4 結(jié)語

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于結(jié)節(jié)性癢疹的治療方法較多，局部外用糖皮質(zhì)激素、 卡泊三醇、 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等，系統(tǒng)治療使用抗組胺藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑、 沙利度胺以及一些尚處于臨床驗(yàn)證階段的藥物如NK-1R 拮抗劑[15-16]等，此外還有光療、物理療法等[2]，為了取得滿意療效臨床上也多采用兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用。雖能快速有效緩解癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴且停藥后易癥狀反復(fù)。因此，中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性癢疹有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。目前中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性癢疹的方法十分多樣，包括中藥內(nèi)服治療、中藥外治、針灸治療等，都取得一定成效[14]?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹首要病因?yàn)闈?、瘀，筆者根據(jù)結(jié)節(jié)性癢疹的臨床特點(diǎn)分析認(rèn)為中醫(yī)理論中的痰邪與結(jié)節(jié)性癢疹關(guān)系密切。痰為病理產(chǎn)物，即痰邪形成初期，脾虛濕蘊(yùn)，日久化熱，熱灼津液為痰，此時(shí)患者以脾虛濕熱為主要證型，皮疹表現(xiàn)色紅、瘙癢、觸之尚不堅(jiān)硬；痰為致病因素即痰邪形成日久，流于局部，阻滯經(jīng)絡(luò)，使氣血難以正常運(yùn)行，氣滯血瘀，瘀久化熱，此時(shí)患者以瘀熱毒互結(jié)為主要證型，皮疹表現(xiàn)色紫黯或棕褐、觸之堅(jiān)硬。以二陳湯加白芥子為基礎(chǔ)方，在痰邪剛剛形成，脾虛濕蘊(yùn)時(shí)運(yùn)用清熱燥濕、健脾化痰法；在痰邪形成日久，阻滯氣血運(yùn)行時(shí)運(yùn)用活血解毒、 化痰軟堅(jiān)法。同時(shí)注意辨證施治，靈活用藥。脾虛較重者可適當(dāng)加入炒白術(shù)、炒薏米以健脾利濕；濕熱較重者可加入蒼術(shù)、黃柏、茵陳以清熱燥濕；熱毒較重者可加入金銀花、連翹、蒲公英以清熱解毒；血熱較重者可加入牡丹皮、赤芍、丹參、生地以清熱涼血；血瘀較重者可加入當(dāng)歸、川芎、紅花以活血通經(jīng)；風(fēng)邪較重者可加入防風(fēng)、刺蒺藜、荊芥以祛風(fēng)止癢等。在臨床用藥方面，土茯苓、白鮮皮、苦參、地膚子等皆為皮膚科常用的利濕止癢藥物，可有效緩解皮膚瘙癢癥狀。治療當(dāng)顧其里而治其表，標(biāo)本兼治，在去除痰邪的同時(shí)改善痰邪內(nèi)環(huán)境，以期減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。從痰論治結(jié)節(jié)性癢疹不失為中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性癢疹的一種新思路、新方法，然而尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)以及分子生物學(xué)基礎(chǔ)，仍需進(jìn)一步深入研究和探討。