黃海城，鐘國新，湯小榮，楊 晗，李慧靖，王 琳，易 瑋

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006)

《靈樞·九針十二原第一》曰：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也?！盵1]這句話《靈樞經(jīng)》在第一篇中出現(xiàn)，并且用了“凡” “必”等強(qiáng)調(diào)詞，說明脈診對于指導(dǎo)針灸臨床的重要性。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中記載了多種脈診的方法[2]，主要包括：寸口診法，三部九侯法，人迎氣口法。其中對于“人迎氣口法”的論述篇最為詳細(xì)?，F(xiàn)在研究[3]認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中，氣口、寸口和脈口三者同義，以下統(tǒng)一稱為“氣口”。筆者通過跟隨老師學(xué)習(xí)以及閱讀文獻(xiàn)，對人迎氣口脈法的理解整理如下。

1 人迎氣口的重要性

人迎氣口脈首見于《內(nèi)經(jīng)》。在《素問·六節(jié)藏象論》《素問·腹中論》等，共計16篇中，皆有涉及，其中，《靈樞·終始》[1]中提到“人迎一盛，病在足少陽……人迎三盛，病在足陽明，三盛而躁，病在手陽明”以及《靈樞·禁服》[1]：“人迎大一倍于寸口……寸口大于人迎一倍”論述最為詳細(xì)?！秲?nèi)經(jīng)》用了大量的篇幅論述“人迎寸口”脈，可見在先秦時期，醫(yī)家對“人迎寸口”脈的重視程度。

2 人迎氣口的定位

關(guān)于人迎氣口脈法，《內(nèi)經(jīng)》有諸多論述，但是對于人迎氣口的具體位置卻沒有明確指出，主流主要有兩種觀點。

2.1 人迎在左手脈，氣口在右手脈

這一觀點的依據(jù)，主要在《脈經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》[4]中，王叔和摘錄了一段《脈法贊》的古文：“《脈法贊》云：關(guān)前一分，人命之主。左為人迎，右為氣口。神門訣斷，兩在關(guān)后。人無二脈，病死不愈。諸經(jīng)損減，各隨其部。察按陰陽，誰與先后”,這一段話很明確的介紹了人迎與氣口的具體位置，即人迎位于左手關(guān)脈之前一分，氣口位于右手關(guān)脈之前一分。

有學(xué)者提出疑問，現(xiàn)代“關(guān)脈”是一“部”，怎樣算是“關(guān)前一分”關(guān)于“關(guān)脈”的位置，《難經(jīng)·第二難》曰：“尺寸者，脈之大要會也。從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也；從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸，陽得寸內(nèi)九分。尺寸終始，一寸九分，故曰尺寸也?！盵5]《說文解字》[6]中“周禮注曰關(guān)、畍上之門”可以看出，《脈法贊》里面的“關(guān)”應(yīng)該是一個界限，即尺寸的分界線，并不是現(xiàn)在所講的“一部脈”，現(xiàn)代王偉醫(yī)生在《撥開迷霧學(xué)中醫(yī)》[7]中認(rèn)為“關(guān)”就是高骨的位置，所以“關(guān)前一分”就是高骨下來一些的地方。

2.2 人迎為足陽明胃經(jīng)頸部之人迎穴

王棟和高建蕓[8-9]等認(rèn)為，人迎就是足陽明胃經(jīng)的“人迎穴”。主要的依據(jù)就是《素問·病能論》曰：“人迎者胃脈也”[10]，《靈樞·本輸》曰：“次任脈側(cè)之動脈，足陽明也，名曰人迎”?！鹅`樞·寒熱病》云：“頸側(cè)之動脈，人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前”。從以上內(nèi)容得知，人迎穴就是“人迎氣口”中的人迎。而對于氣口的位置則認(rèn)為《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈……人寸口，上魚，循魚際?！敝械摹皻饪凇本褪鞘痔幟}動脈的地方，即橈動脈搏動的地方。同時趙京生等[11]在用經(jīng)顱多普勒(TCD)血流檢測技術(shù)，對比觀測了61例高血壓病人和60例正常人的人迎脈(人迎穴)、氣口脈的收縮期最大血流速度(Vs)。得出的結(jié)論為人迎氣口的最大血流速度與《內(nèi)經(jīng)》提到的“一盛(倍)，二盛(倍)，三盛(倍)”基本吻合。

2.3 對于人迎氣口位置的疑問

對于認(rèn)為“人迎”就在“人迎穴”位置的觀點，晚清的何夢瑤在《醫(yī)砭》中曰:“結(jié)喉旁人迎脈，怕大兩手寸口脈數(shù)倍，從無寸口脈大于人迎脈者?！睂θ擞褪恰叭擞ā碧岢鲎约旱囊蓡?，現(xiàn)代的鐘國新老師[12]更是從基本解剖知識、操作簡便性和安全性等方面論述，認(rèn)為若是人迎就是人迎穴，那么“人迎氣口”脈法不符合臨床實際。筆者認(rèn)為，雖然趙京生等運用經(jīng)顱多普勒(TCD)血流檢測技術(shù)對人迎氣口進(jìn)行了驗證，并且得出一定的結(jié)論。但是，在《內(nèi)經(jīng)·終始》中，提到的是“人迎一盛……”，關(guān)于其中的“盛”在《說文解字》里引申為豐滿之意，可理解為溢滿，即“大”為“盛”之意，判斷脈象的“盛”，需要從脈的力度、大小等種種條件綜合來看，而經(jīng)顱多普勒(TCD)血流檢測技術(shù)只能檢測到收縮期最大血流速度，也就是只能看到脈象的一面，所以能夠說明人迎氣口最大血流速度和《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“一盛、二盛、三盛”在數(shù)學(xué)規(guī)律上相吻合，臨床把脈是感受整體的脈象，收縮期最大血流速度可能會有一定參考價值，但并不能完全對等。另外，筆者認(rèn)為穴位有具體的位置，比起兩手的手太陰脈的位置更加精確，醫(yī)生可以準(zhǔn)確知道人迎穴的位置，但并不能明確知道和氣口的哪一個地方做對比。所以，從臨床實際出發(fā)，《脈法贊》的“關(guān)前一分，左為人迎，右為寸口”更加符合。

3 臨床應(yīng)用

3.1 指導(dǎo)取穴

《難經(jīng)·七十五難》[4]中提出了一種“瀉南補(bǔ)北”的治療方法，后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于針灸中藥的治療中，筆者通過研讀《難經(jīng)》原文，認(rèn)為《難經(jīng)》中描述的“瀉南補(bǔ)北”的臨床思路，實際上是通過五行生克關(guān)系，達(dá)到調(diào)和陰陽的目的。《難經(jīng)·七十五難》中“東方實，西方虛；瀉南方，補(bǔ)北方”描述的狀態(tài)為“火”亢盛，導(dǎo)致“木”實、“金”虛。治療方式為“瀉火補(bǔ)水”。結(jié)合《靈樞·終始》中提出：“陰盛而陽虛，先補(bǔ)其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之。”即瀉所病之經(jīng)、補(bǔ)其表里經(jīng)的原則，接下來介紹如何結(jié)合人迎氣口脈法指導(dǎo)臨床取穴。

3.1.1 根據(jù)脈象的浮沉 《難經(jīng)·五難》曰：“初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，與血脈相得者，心部也，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，與筋平者，肝部也，按之至骨，舉指來疾者，腎部也，故曰輕重也?！?有學(xué)者認(rèn)為[13]，第五難是通過脈的浮沉分辨病變的部位?，F(xiàn)代研究認(rèn)為“菽”是指現(xiàn)代的“大豆”[14]，《難經(jīng)》通過取象比類的方法，把脈的浮沉分為5個層次，即用“三菽之重，六菽之重，九菽之重，十二菽之重，按之至骨”設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷出病變的部位。臨床上根據(jù)人迎氣口脈法辨別病變經(jīng)脈后，根據(jù)脈象的力度，辨別出病變的部位，例如，通過人迎氣口脈確定，人迎比氣口脈大3倍，病在足陽明胃經(jīng)，脈“六菽之重”，血脈與心火相得，針刺穴位則選擇瀉足陽明胃經(jīng)沖陽(五行屬火)，補(bǔ)陰陵泉(五行屬水)。

3.1.2 根據(jù)四季的脈象 《靈樞·順氣一日分為四時》[1]指出：“臟主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時主夏，夏刺輸；音主長夏，長夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合?！庇醒芯空J(rèn)為[15-17]，這里提到的針刺取穴方法，是根據(jù)一年四季來取，例如，當(dāng)季節(jié)處于春天的時候去滎穴。在《素問·玉機(jī)真臟論》描述了一年四季的脈象，即為“春弦，夏鉤，秋浮，冬營”。這一篇目提供了通過脈象辨別人體狀態(tài)的辦法。在《傷寒論·傷寒例》提出：“然氣候亦有應(yīng)至而不至，或有未應(yīng)至而至者，或有至而太過者，皆成病氣也?！闭f明季節(jié)在變換的時候，存在一定的偏差，如果按照季節(jié)選擇穴位，存在一定的差錯。通過《素問》中提供的“四時脈象”的分辨方法，能夠準(zhǔn)確判斷人體所處的季節(jié)狀態(tài)，從而避免上面所說的季節(jié)變換存在偏差的問題。例如當(dāng)摸到春弦脈的時候，可以判斷人體處于春天的狀態(tài)，就可以刺滎穴。

3.2 指導(dǎo)刺灸

在刺法方面，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“是故刺急者,深內(nèi)而久留之；刺緩者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,以去其熱；刺大者,微瀉其氣,無出其血;刺滑者,疾發(fā)針而淺內(nèi)之,以瀉其陽氣而去其熱；刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之,必先按而循之,已發(fā)針,疾按其有,無令其血出,以和其脈?！盵1]對于“急、緩、大、滑、澀”等脈象采取不同的刺法。

4 驗案舉例

4.1 驗案一

李某，女，20歲，2018年8月30日下午就診。

患者因過度勞累，晨起時自覺左前胸刺痛不適，自覺心中悸動不安，難以入睡3 d，于2018年8月29日廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，檢查結(jié)果未見明顯異常。納可，二便調(diào)。舌紅苔白。西醫(yī)診斷：心悸；中醫(yī)診斷：心悸。診脈：人迎一盛(少陽病)，脈急躁，整體脈鉤，微弦。治療：瀉支溝穴，補(bǔ)曲澤穴。操作：支溝穴直刺20 mm，針刺得氣后，以拇指向后捻轉(zhuǎn)時用力重，向前捻轉(zhuǎn)時用力輕。曲澤穴直刺35 mm，針刺得氣后，以拇指向前捻轉(zhuǎn)時用力重，向后捻轉(zhuǎn)時用力輕。留針10 min。出針后，訴心中悸動不安明顯好轉(zhuǎn)，脈象變和緩。第2天早晨醒來并無心痛，并且睡眠正常。

按語：根據(jù)“人迎氣口脈法”可以清楚地分辨具體病變在少陽經(jīng)，結(jié)合《難經(jīng)》“瀉南補(bǔ)北”的思想，整體脈鉤，兼微弦，說明“火”是主要病因，弦相對來說并沒有很明顯，而患者舌紅亦佐證病邪主要為“火邪”?！澳尽睘椤盎稹敝?，和《難經(jīng)》的“子能令母實”相對應(yīng)，所以只要解決“火”的問題，根據(jù)《靈樞·終始》篇中關(guān)于補(bǔ)瀉的要求，即瀉本經(jīng)、補(bǔ)表里經(jīng)，所以瀉少陽屬火的支溝穴，補(bǔ)厥陰屬水的曲澤穴。根據(jù)《靈樞·邪氣藏府病形》“刺急者,深內(nèi)而久留之”所以選擇深刺。

4.2 驗案二

何某，女，21歲，2019年3月14日早上就診。

患者訴近日行經(jīng)時小腹疼痛難忍,月經(jīng)量正常，顏色鮮紅，未見血塊。3月前曾行腹部B超檢查，檢查結(jié)果未見異常。納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。診脈：人迎二盛(太陽病)，脈緩，整體脈浮。治療：瀉至陰穴，補(bǔ)然谷穴。操作：至陰穴因肌肉淺薄，采用呼吸補(bǔ)瀉的方法，于患者吸氣時進(jìn)針，直刺2 mm。然谷穴采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的方法，直刺15 mm，針刺得氣后，以拇指向前捻轉(zhuǎn)時用力重，向后捻轉(zhuǎn)時用力輕。留針10 min。出針后脈變和緩，訴小腹疼痛好轉(zhuǎn)。次日復(fù)診訴當(dāng)天下午小腹疼痛消失。

按語：根據(jù)“人迎寸口脈法”可以清楚地分辨具體病變在太陽經(jīng)，結(jié)合《難經(jīng)》“瀉南補(bǔ)北”的思想，整體脈浮，所以瀉太陽屬金的至陰穴，補(bǔ)少陰屬火的然谷穴。根據(jù)《靈樞·邪氣藏府病形》“刺緩者,淺內(nèi)而疾發(fā)針”所以選擇淺刺。

5 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)·脈要精微論》記載：“微妙在脈，不可不察”。可見脈診在古人心目中的重要地位，通過人迎寸口脈法，能清楚的知道病人所處的病理狀態(tài)，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典，為臨床治療提供了思路。由于脈診主觀意識較突出，后世關(guān)于人迎氣口脈法的論述較少，學(xué)習(xí)較為困難，初學(xué)者可以通過望診、聞診以及問診協(xié)助學(xué)習(xí)脈診。只要循著古人的腳步，就能找到治病的方法。