李 屹，王媛卓，李星醒，龔 瑾

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300052;3.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；4.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

潮熱是指患者面部、頸部、前胸部乃至全身出現(xiàn)自覺發(fā)熱、出汗，且如潮水般發(fā)生的一類臨床癥狀，常伴有心悸、焦慮和睡眠障礙[1]等。潮熱的發(fā)生不僅嚴重影響了患者睡眠、情緒及原發(fā)病的治療，且降低了生活質(zhì)量[2]。目前，潮熱常見于圍絕經(jīng)期婦女，發(fā)生率約為80%～90%[3]。圍絕經(jīng)期潮熱屬于圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)范疇，現(xiàn)代醫(yī)學目前普遍接受的觀點為“性激素撤退”學說[4]，由于卵巢功能衰退、雌激素減少，導致機體自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，血管收縮功能不穩(wěn)定所致?，F(xiàn)已證實,低雌激素水平的絕經(jīng)婦女較高雌激素水平的婦女更易發(fā)生潮熱[5]。中醫(yī)認為本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，涉及到心、肝和脾等臟腑?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。七七之年，是女性由育齡期向老年期的過渡時期[6]，其中一部分婦女由于個人體質(zhì)、情緒及社會等多因素影響，不能及時調(diào)整自己以適應(yīng)此生理變化，因此此病的主要病因病機與年齡有關(guān)，腎虛成為了基本病因[7]。圍絕經(jīng)期的女性，經(jīng)歷過經(jīng)、孕、產(chǎn)和乳等一系列生理過程，多為“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，故臨床多以腎陰虛表現(xiàn)為主；肝腎同源，腎陰不足，腎水不能涵養(yǎng)肝木，從而肝陽上亢；心腎相交，腎陰虧虛，不能上濟心火，從而引起心火亢盛；腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎氣漸虛，腎陽不能溫煦脾陽，從而引起脾土失調(diào)。激素替代療法作為唯一被FDA認可治療潮熱的干預手段[8]，尤其對于圍絕經(jīng)期潮熱臨床療效確切[9]，但大量研究表明其存在誘發(fā)心血管疾病、乳腺癌的風險[10-11]。相比于激素替代療法，非激素口服藥臨床副作用較輕[12-13]，但隨使用劑量增加、時間延長而加重[14]，導致臨床使用受限。

近年來，國際上對補充替代醫(yī)學的研究逐漸增多。數(shù)據(jù)顯示，美國每年投入3.39億美元用于補充替代療法研究，而針灸作為其主要代表之一[15]，憑借對于多種疾病臨床療效滿意、毒副作用少且無耐藥性的優(yōu)勢，目前已經(jīng)被國內(nèi)外患者和醫(yī)生廣泛接受[16-17]。對于潮熱癥狀的控制，有專家共識推薦針刺療法[18]。但其療效一直備受研究者的質(zhì)疑，現(xiàn)有的臨床研究不足以為針刺有效治療女性圍絕經(jīng)期潮熱[19]提供有力的證據(jù)支持。故本研究總結(jié)了近15年關(guān)于針刺對比假針刺治療女性圍絕經(jīng)期潮熱的臨床文獻，對比其臨床療效差異，并分析可能的作用機制，以期為臨床醫(yī)生治療女性圍絕經(jīng)期潮熱選擇治法提供參考。

1 針刺與非破皮針刺

1.1 經(jīng)穴與非經(jīng)非穴

針刺是一種侵入性的物理刺激，針刺刺入皮下，作用于經(jīng)脈、腧穴，激發(fā)經(jīng)氣從而發(fā)揮防治疾病的功效。在假針刺設(shè)置中常用的非破皮針刺，目前國內(nèi)外多配合假針刺輔助裝置，如鈍頭針、塑料導管、泡沫裝置和可伸縮假針等，以達到視覺外觀相似。經(jīng)穴是針刺發(fā)揮效用的基石。而非經(jīng)非穴點通常在原穴水平旁開處，或兩經(jīng)之間取穴，或遠離原穴取無關(guān)的非經(jīng)非穴。

Painovich JM等[20]進行隨機對照單盲試驗，將33例圍絕經(jīng)期婦女分為針刺組(12例)、假針刺組(12例)及空白組(9例)。針刺組仰、俯臥位取穴針刺；假針刺組取非經(jīng)非穴非破皮針刺，3次/周。治療12周后，兩組血管舒縮癥狀(VMS)及絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，但均明顯低于空白組；針刺組24 h尿中硫酸脫氫表雄酮、總皮質(zhì)醇和血漿皮質(zhì)醇含量均低于假針刺組(P=0.03，P=0.05，P=0.17)。故針刺與假針刺均能改善圍絕經(jīng)期婦女的潮熱癥狀，改善生活質(zhì)量，且療效相當，但對機體內(nèi)環(huán)境下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響，針刺作用更明顯。Venzke L等[21]采用類似的試驗設(shè)計，治療51例圍絕經(jīng)期潮熱婦女。治療12周后，兩組潮熱量表(HFS)評分差異無統(tǒng)計學意義。針刺與非破皮針刺均可改善圍絕經(jīng)期潮熱癥狀，但療效相當。Ee C等[22]針刺/假針刺治療327例圍絕經(jīng)期中-重度腎陰虛潮熱婦女。治療8周及隨訪1個月、4個月的數(shù)據(jù)顯示，兩組潮熱癥狀均改善了約40%，HFS及MENQOL評分差異均無統(tǒng)計學意義。針刺與假針刺治療絕經(jīng)期中-重度陰虛型潮熱效果無異。

劉婧等[23]進行隨機對照單盲試驗，將30例圍絕經(jīng)期婦女分為電針組(15例)與假電針組(15例)。電針組針刺經(jīng)穴得氣后接電針儀，假電針組非經(jīng)非穴非破皮針刺后接電針儀，每周治療3次。治療8周后，兩組圍絕經(jīng)期評定量表(MRS)評分比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，促卵泡素(FSH)、黃體生成素(LH)水平比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療8周及隨訪20周與32周后，兩組烘熱積分比較，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨訪第20周后，兩組僅血清雌二醇(E2)水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。電針能有效改善圍絕經(jīng)期婦女的潮熱癥狀，并對其激素水平起到良性調(diào)節(jié)作用，但調(diào)節(jié)作用無明顯長期效應(yīng)。Liu Z等[24]采用類似的試驗方法，從360例的試驗數(shù)據(jù)中得出：電針有望改善圍絕經(jīng)期女性的潮熱癥狀，但對激素水平并未見良性調(diào)節(jié)作用。

1.2 經(jīng)穴與經(jīng)穴

對于針刺經(jīng)穴與經(jīng)穴之間的比較，對照組經(jīng)穴的選擇主要為試驗組的經(jīng)穴或?qū)ρ芯考膊〔痪哂兄委熥饔没虔熜⑷醯脑诮?jīng)無關(guān)穴。借助假針刺輔助裝置的非破皮針刺多選擇在試驗組的經(jīng)穴上直接操作，以增加兩組的可比性，降低腧穴的選擇偏倚。

de Luca AC B等[25]進行單盲隨機交叉對照試驗，將81例圍絕經(jīng)期潮熱婦女隨機分為針刺組(56例)與假針刺組(25例)。針刺組前12個月接受針刺治療，后6個月接受假針刺治療；假針刺組前6個月接受假針刺治療，后12個月接受針刺治療。針刺組配合頭皮針，假針刺組取相同腧穴非破皮針刺，前10周每周1次，后隔周1次。治療6個月后，針刺組HFS評分低于假針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；12個月后，兩組評分相近；18個月后，針刺組HFS評分高于假針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此在相同時間段，針刺對潮熱癥狀改善效果優(yōu)于假針刺。Sunay D等[26]研究顯示經(jīng)過連續(xù)5周治療，針刺對比非破皮針刺在潮熱程度及MRS評分、LH、E2含量變化上，差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中FSH含量僅在首次治療后組間差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.009)，治療結(jié)束后差異無統(tǒng)計學意義。針刺對改善圍絕經(jīng)期婦女潮熱及生活質(zhì)量有效，其作用機制可能與降低LH、升高E2有關(guān)。

Kargozar R等[27]進行隨機對照雙盲試驗，將72例圍絕經(jīng)期潮熱婦女隨機分為針刺+大蕁麻提取物組、針刺+安慰劑組、假針刺+大蕁麻提取物組與假針刺+安慰劑組，各18例。假針刺組于針刺組穴位處非破皮針刺，前4周每周2 次、后3周每周1次。治療7周及隨訪4周后，針刺+安慰劑組與假針刺組+安慰劑組HFS評分差異存在顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療7周后，MENQOL評分及E2含量差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.001，P=0.033)，F(xiàn)SH、LH含量差異均無統(tǒng)計學意義。針刺可減輕圍絕經(jīng)期潮熱癥狀，提高圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，良性調(diào)節(jié)其激素水平，但總體效應(yīng)均弱于大蕁麻提取物。

2 深刺與淺刺

2.1 經(jīng)穴與非經(jīng)非穴

針刺深度是針刺量效關(guān)系中的重要參數(shù)。針刺淺深是相對的，不同的針刺深度可達到不同的針刺療效。針刺淺刺法是一種較為常用的假針刺對照措施，一般進針1～3 mm且進針后避免得氣。兩種針刺方法均有侵入性刺激的感覺，但兩者最本質(zhì)的區(qū)別在于是否得氣。在經(jīng)穴處實施針刺得氣操作，在非經(jīng)非穴處實施淺刺不得氣的操作也是驗證針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱有效性的常規(guī)選擇。

Kim DI等[28]進行隨機對照單盲試驗，將54例中-重度潮熱的圍絕經(jīng)期婦女分為針刺組、假針刺組，每組27例。針刺組針刺經(jīng)穴得氣，假針刺非經(jīng)非穴淺刺不得氣，此外兩組均聯(lián)合下腹部紅外線溫熱治療，前4周每周2次，后3周每周1次。治療7周及隨訪8周后，與假針刺組相比，僅潮熱嚴重程度評分在7周末差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，其余評分指標組間比較均差異無統(tǒng)計學意義。E2、FSH及LH含量變化，差異仍無統(tǒng)計學意義。兩種針刺方法改善圍絕經(jīng)期婦女潮熱癥狀，升高E2、FSH及LH含量水平相當，但在改善中重度潮熱嚴重性方面，針刺經(jīng)穴效果更佳。Vincent A等[29]采用相同的試驗設(shè)計及假針刺方案，對103例圍絕經(jīng)期婦女進行每周2次的針刺/假針刺治療。治療5周及隨訪7周后，組間比較HFS評分差異亦無統(tǒng)計學意義，兩種針刺方法改善圍絕經(jīng)期婦女潮熱效果相當。Wyon Y等[30]在電針/假電針/雌二醇治療圍絕經(jīng)期潮熱的對比研究中發(fā)現(xiàn)電針與假電針減少24 h潮熱平均次數(shù)作用無明顯差別，且均不及雌二醇的效果。而在Nedeljkovic M等[31]對比針刺/假針刺/中藥治療圍絕經(jīng)期潮熱的研究中，針刺可有效改善圍絕經(jīng)期婦女潮熱癥狀，減輕潮熱嚴重程度，且效果優(yōu)于中藥療法。

2.2 經(jīng)穴與經(jīng)穴

在淺刺中使用的經(jīng)穴可直接是試驗組的腧穴也可是在無關(guān)經(jīng)穴。直接選擇試驗組的腧穴，腧穴相同，主要比較針刺深度的差異；而選擇在經(jīng)無關(guān)穴位，腧穴不同，針刺深度不同，影響針刺療效的因素會比較混雜。

Avis NE等[32]進行多中心隨機對照單盲試驗，將56例圍絕經(jīng)期潮熱婦女分為針刺組(19例)、假針刺組(18例)及空白對照組(19例)。針刺組以腹背側(cè)取穴針刺，假針刺組于側(cè)身選取對潮熱無治療作用的經(jīng)穴淺刺，2次/周，連續(xù)治療8周。治療后，兩組潮熱癥狀均改善40%～50%；兩組潮熱頻率變化差異無統(tǒng)計學意義，與空白對照組比較，差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。故針刺與假針刺均可有效改善圍絕經(jīng)期潮熱癥狀。溫秀云等[33]進行隨機對照單盲試驗，將90例絕經(jīng)過渡期婦女隨機分為針刺組(30例)、穴位淺刺組(30例)及安慰刺組(30例)。針刺組以腹部腧穴深刺為主，穴位淺刺組在針刺組腧穴處淺刺不得氣，安慰刺組取非經(jīng)非穴非破皮針刺，每周3次。治療8周及隨訪3個月后，針刺組與穴位淺刺組平均24h潮熱積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但均低于安慰針組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；針刺組MRS評分均低于穴位淺刺組與安慰針組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且穴位淺刺組低于安慰針組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱是一種安全有效的方法；針刺經(jīng)穴與得氣與否可影響針刺的療效。

3 討論

潮熱是圍絕經(jīng)婦女常見的癥狀。西方國家的更年期女性發(fā)病率高達80%，其中30%為重度潮熱，嚴重影響生活質(zhì)量。自2002年美國婦女健康研究公布激素治療可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及血栓性疾病的風險。為尋求更安全有效的天然療法，國外醫(yī)學專家和婦女對補充替代醫(yī)學表現(xiàn)出極大興趣，進行了很多高質(zhì)量RCT研究檢驗針刺、中藥及植物雌激素的療效[34]。

綜上所述，針刺對比假針刺治療女性圍絕經(jīng)期潮熱的研究以國外居多，其中少數(shù)研究肯定了針刺的臨床效果，但絕大部分研究顯示針刺治療女性圍絕經(jīng)期潮熱，不排除安慰劑效應(yīng)。分析其原因，主要在于假針刺方法與針刺時效參數(shù)的設(shè)立：①不同的針刺深度：非破皮針刺、淺刺與深刺；②不同的選穴：在經(jīng)原穴、在經(jīng)無關(guān)穴與非經(jīng)非穴；③不同的留針時間：15～30 min不等；④不同的針刺頻次：1次/周、2次/周與3次/周；⑤不同的針刺療程：4～8周乃至12個月。上述不同方法及參數(shù)的選擇均會對針刺療效產(chǎn)生影響。而對于圍絕經(jīng)期潮熱這一特殊的干預對象，不同的假針刺方案未必均適宜。圍絕經(jīng)期潮熱以全身性的自覺發(fā)熱、出汗癥狀為主，是一種全身性的疾病，沒有明確的責任病灶或者靶器官，故在臨床針刺過程中常辨證選穴或選擇特效穴亦或經(jīng)驗穴。針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱主要以全身調(diào)節(jié)為主。針對全身性潮熱，在選擇假針刺方案應(yīng)以輔助裝置非破皮針刺為主，一方面可做到外觀上的“以假亂真”，更重要的是其不接觸或不刺入皮膚的特點避免刺激皮膚造成的“邊緣接觸反應(yīng)”[35]。對于針刺經(jīng)歷較少的國外圍絕經(jīng)期女性而言，不失為一種良好的假針刺方案。對于潮熱的中醫(yī)辨證多為腎陰虛證，故針刺選穴多以關(guān)元、足三里、三陰交、太溪和子宮等有補腎滋陰之效的穴位為主。假針刺組的選穴可直接使用試驗組的經(jīng)穴，不必再選擇其他腧穴或非經(jīng)非穴，以盡量簡化針刺療效的影響因素。

值得一提的是，針刺療效介入中藥與雌激素之間，雖然針刺與假針刺在改善潮熱頻次無統(tǒng)計學上的顯著差異，但針刺改善了潮熱的嚴重程度。盡管效果很小，對一些圍絕經(jīng)期婦女來說，在不改變潮熱次數(shù)的情況下減輕潮熱的嚴重程度也可以改善其生活質(zhì)量。并且對于下丘腦-垂體-腎上腺軸及激素等內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)有一定的良性作用。