戴金城，潘漢斌，凌幼霞，梁美玲，蘇繼燁，陳麗影

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院婦科，福建泉州 362000

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)于1998年由Moran提出，是指運用人體的自然孔道，如口腔、肛門、陰道、尿道和內(nèi)臟手術(shù)等作為內(nèi)鏡進入腹腔的外科通道，到達目標組織并進行操作的手術(shù)方式[1]。NOTES具有無腹壁手術(shù)瘢痕、術(shù)后盆腹腔粘連少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、快速康復(fù)優(yōu)勢及可避免傳統(tǒng)經(jīng)腹多孔腹腔鏡術(shù)中套管穿刺的相關(guān)并發(fā)癥。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，嚴重影響婦女的生殖健康，甚至威脅到生命[2-3]。隨著單孔腹腔鏡經(jīng)驗積累，腹腔鏡及能量器械進步，無氣腹腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，術(shù)者可以經(jīng)陰道建立手術(shù)入路，結(jié)合單孔腹腔鏡及陰式手術(shù)的經(jīng)驗以及筆者創(chuàng)新性的無腹壁懸吊下的無氣腹技術(shù)理念，該院以2020年7—10月完成21例無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES異位妊娠手術(shù)（輸卵管切除或輸卵管開窗取胚術(shù)）患者為研究對象。旨在分析該術(shù)式可行性、安全性及其較傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的因異位妊娠擬行腹腔鏡輸卵管切除（或開窗取胚）術(shù)遴選入組進行無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)共21例。所有手術(shù)，術(shù)前均經(jīng)泉州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者知情同意并簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均由筆者婦科醫(yī)療組完成?；颊吣挲g20～36歲，平均(26.17±4.28)歲；中位產(chǎn)次1.1次，中位體質(zhì)指數(shù)23.9 kg/m2。

1.2 方法

患者取膀胱截石位，全身麻醉，留置導(dǎo)尿。宮頸鉗夾持宮頸后唇，向上提拉，陰道拉鉤下壓陰道后壁，暴露陰道后穹隆。1∶20萬腎上腺素生理鹽水局部注射在陰道后穹?。▽m頸后壁與陰道后壁連接處下0.5 cm）陰道黏膜下層，ALLis鉗鉗夾切開處的陰道黏膜層，組織剪橫向剪開陰道黏膜層2 cm長，手指鈍性分離陰道黏膜下組織顯露直腸子宮反折腹膜，ALLis鉗再次鉗夾反折腹膜，組織剪剪開0.3 cm長反折腹膜進入盆腔，血管鉗伸入撐開擴大反折腹膜切口至1 cm，兩手四指伸入再次鈍性分離擴大子宮直腸反折腹膜切口至長2.5 cm。2-0可吸收縫線（強生）將反折腹膜切緣中點與陰道后壁切緣中點縫合固定留線作為標志，切緣兩側(cè)分別縫合一針防止放置切口保護套時切口延裂。陰道后穹隆切開后轉(zhuǎn)入經(jīng)陰道NOTES的手術(shù)步驟:置入一次性單孔腹腔鏡專用切口保護套(廈門施愛德STARPORT)。手術(shù)器械采用10 mm的30°鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械。置入切口保護套后，往往腸管脫至陰道后穹隆切口處，這時先搖床成頭低臀高位（30°），然后通過陰道后穹隆切口置入生理鹽水浸濕的大紗一塊（根據(jù)需要或2塊）（德潔紗，3 040 cm-4P，帶X光線），一是把腸管向上腹腔及向患側(cè)輸卵管對側(cè)方向排墊，二是放置在子宮后壁下方把子宮適度上抬，給患側(cè)輸卵管手術(shù)創(chuàng)造一個有效、安全的手術(shù)空間。置入腹腔鏡，在鏡下用分離鉗重置塞入的大紗，目的是更好地把患側(cè)輸卵管周圍的腸管排墊及上抬子宮，輸卵管鉗夾持患側(cè)輸卵管到創(chuàng)造出來的安全、有效的手術(shù)空間內(nèi)，再次探查子宮、雙側(cè)附件及雙側(cè)盆壁?；紓?cè)輸卵管切除：先分離有輸卵管周圍粘連，分離鉗鉗夾持輸卵管傘部，緊貼輸卵管超聲刀逐步切除患側(cè)輸卵管至峽部近端?；紓?cè)輸卵管開窗取胚術(shù)：有輸卵管周圍粘連先分離粘連，輸卵管鉗夾持異位妊娠病灶上方1 cm處近端輸卵管，單極電勾延妊娠病灶突出處縱向切開1～1.5 cm，水分離出輸卵管內(nèi)妊娠物，輸卵管腔內(nèi)出血點雙極電凝止血（盡量保護輸卵管組織功能）。自陰道直接取出手術(shù)標本。溫生理鹽水沖洗檢查創(chuàng)面并吸盡，確認創(chuàng)面無出血后，取出盆腔內(nèi)大紗及一次性切口保護套，以2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹隆切緣（陰道黏膜層、直腸子宮反折腹膜層）。3塊碘伏小紗陰道填塞壓迫陰道后穹隆切緣及其周圍。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后視覺模擬評分法疼痛評分（VAS評分：疼痛分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自己感覺在橫線上畫上記號，用來表示疼痛的程度，2～4分代表輕度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～9分代表重度疼痛）、是否有術(shù)后肩膀疼痛、術(shù)后隨診情況。隨診時間為術(shù)后2周、1個月、2個月、3個月，隨診內(nèi)容為經(jīng)陰道婦科B超觀察陰道后穹隆切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料進行[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

21例手術(shù)時間22～78 min，平均(43.92±10.39)min;術(shù)中出血量15～50 mL，平均(35.75±6.33)mL。該研究中21例擬行無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES異位妊娠手術(shù)僅2例中轉(zhuǎn)為有氣腹的經(jīng)陰道NOTES，其余19例均成功實施該術(shù)式，無一例中轉(zhuǎn)經(jīng)臍單孔、經(jīng)腹多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)，無一例術(shù)中并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后情況及隨訪

21例擬行無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES輸卵管切除術(shù)或輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)前血紅蛋白(96.0±13.2)g/L與術(shù)后平均血紅蛋白(93.0±12.7)g/L相比，無明顯變化；術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后住院時間2～3 d，平均(2.1±0.12)d；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間6～28 h，平均(13.42±2.81)h；術(shù)后24 h VAS評分0～1分，平均(0.38±0.12)分。術(shù)后隨診時間(3.17±1.04)個月，陰道后穹隆切口愈合良好，無明顯瘢痕形成。

3 討論

無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES異位妊娠輸卵管切除術(shù)或輸卵管開窗取胚手術(shù)將傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術(shù)與單孔腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，并且結(jié)合筆者創(chuàng)新的無腹壁懸吊下的無氣腹技術(shù)，腹腔鏡下進行經(jīng)陰道單孔輸卵管手術(shù)，鏡下可觀察雙附件、子宮后壁、雙側(cè)盆壁，很好地開闊經(jīng)陰道手術(shù)的視野[4-5]；無腹壁懸吊無氣腹故無氣腹并發(fā)癥，并且無腹壁懸吊對皮膚及皮下組織的損傷及形成的腹壁點狀疤痕。

針對該術(shù)式，筆者做了如下經(jīng)驗總結(jié)和分析：①關(guān)于陰道穹隆切開與縫合的個人經(jīng)驗?？p合陰道后穹隆，筆者認為把陰道穹隆切緣上下的陰道黏膜及直腸子宮反折腹膜4層一起縫合，可避免或減少陰道穹隆切開處陰道黏膜與直腸子宮反折腹膜之間的創(chuàng)面出血。②切口保護套內(nèi)環(huán)作用：陰道后穹隆切緣壓迫止血；向上對子宮后壁下段支撐，向下壓迫直腸，協(xié)助暴露手術(shù)視野和增加手術(shù)空間。③切口保護套外環(huán)作用：對置入盆腔的腹腔鏡鏡子及操作器械起支架作用，減少術(shù)者懸空拿鏡子和器械消耗的體力，避免器械反復(fù)摩擦陰道口形成的副損傷；可在外環(huán)下置入布巾固定，起遮蓋肛門作用，并且該布巾可隨時方便更換，避免傳統(tǒng)的縫針固定布巾遮蓋肛門，節(jié)省時間及無會陰皮膚縫合的創(chuàng)傷。④切口保護套內(nèi)、外環(huán)及兩者之間的可調(diào)節(jié)膜：通過翻轉(zhuǎn)外環(huán)，調(diào)整可調(diào)節(jié)膜長度至松緊適宜，這樣從內(nèi)環(huán)至外環(huán)之間形成一個近乎直筒形手術(shù)通道，陰道后穹隆切口擴張成大約3.5 cm（左右經(jīng)線）3 cm（上下經(jīng)線）橫橢圓形，利于手術(shù)視野暴露及器械操作；該直筒形手術(shù)通道隔離了整個陰道腔，減少了陰道內(nèi)細菌上行感染機會，取出手術(shù)標本時可避免手術(shù)標本（異位妊娠絨毛、子宮內(nèi)膜異位癥病灶或腫瘤組織）對陰道穹隆切口或陰道壁的種植；該直筒形通道夠大，方便手術(shù)標本取出，尤其是比較大的手術(shù)標本組織，比如異位妊娠包塊較大的整條輸卵管。⑤經(jīng)陰道單孔腹腔鏡婦科手術(shù)在國內(nèi)各大醫(yī)院逐漸開展起來，V-notes是陰式手術(shù)及單孔腹腔鏡術(shù)式兩種術(shù)式取長補短相結(jié)合的一種新術(shù)式[6-8]。陰式手術(shù)具有微創(chuàng)、腹壁無手術(shù)疤痕、術(shù)后疼痛輕、盆腔臟器距離陰道后穹隆切口近方便手術(shù)等優(yōu)勢，但是手術(shù)視野局限、盆腔粘連或手術(shù)臟器位置較高手術(shù)困難、過度牽拉附件可能造成骨盆漏斗韌帶等組織損傷。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)的30°鏡子探查和長器械操作可以克服上述陰式手術(shù)的缺點[9-11]。⑥把無腹壁懸吊無氣腹技術(shù)應(yīng)用在經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)是筆者在手術(shù)設(shè)計上的一個創(chuàng)新，是在經(jīng)陰道單孔腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上引入了無腹壁懸吊無氣腹的技術(shù)，基于如下幾點：經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢上述已闡明，如果與無氣腹技術(shù)相結(jié)合，可以避免氣腹可能帶來的風(fēng)險有：高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞，減少氣腹對呼吸循環(huán)的影響利于術(shù)中麻醉管理，較少患者術(shù)后惡心、嘔吐、肩膀疼痛不良反應(yīng)，有利于術(shù)后快速康復(fù)[12]。目前無氣腹技術(shù)是在腹壁皮下穿刺鋼針等方式進行腹壁懸吊形成無氣腹下的盆腹腔操作空間[13]。但腹壁懸吊需要特殊裝置，腹壁皮下穿刺也有可能損傷血管、肌肉造成皮下血腫形成、腹壁肌層損傷；可能出現(xiàn)術(shù)后患者腹壁穿刺部位疼痛；少部分疤痕體質(zhì)的患者也會在腹壁上留下多個明顯的點狀手術(shù)疤痕[14-16]。經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，腹壁穿刺孔位置到達盆腔目標臟器的距離較遠，且需途經(jīng)腸管、網(wǎng)膜等臟器，如果實行無氣腹腹腔鏡就需要進行腹壁懸吊。經(jīng)陰道腹腔鏡婦科手術(shù)不同于經(jīng)腹路徑，陰道后穹隆切開薄層的陰道黏膜及直腸子宮反折腹膜即可進入盆腔，切口處距離盆腔目標臟器距離相當近，特別是輸卵管、卵巢、子宮后壁，且無需途徑腸管[17-18]。正是因為經(jīng)陰道腹腔鏡術(shù)式有上述這個特點，才使創(chuàng)新的無腹壁懸吊無氣腹技術(shù)能與經(jīng)陰道NOTES技術(shù)相結(jié)合，并應(yīng)用在異位妊娠手術(shù)得以實現(xiàn)。

另外該研究對21例行無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES異位妊娠手術(shù)的患者進行術(shù)后24 h疼痛（VAS），該研究21例患者中有13例術(shù)后VAS評分0分，有8例術(shù)后VAS評分為1分，說明患者術(shù)后幾乎無疼痛感。分析原因是陰道后穹隆切口處無明顯疼痛神經(jīng)分布，且切開的組織面積比較小，創(chuàng)傷小，故患者手術(shù)后幾乎無疼痛感；另外陰道后穹隆切口隱藏在陰道內(nèi)頂端，腹壁無手術(shù)切口無疤痕，故患者對于術(shù)后自己的身體滿意度高及切口美容滿意度高。

綜上所述，該研究中21例無腹壁懸吊無氣腹經(jīng)陰道NOTES異位妊娠手術(shù)僅2例中轉(zhuǎn)為有氣腹的經(jīng)陰道NOTES，其余19例均成功實施，無一例中轉(zhuǎn)經(jīng)臍單孔、經(jīng)腹多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)無腹壁切口瘢痕，術(shù)后無明顯疼痛感，美容效果好。但由于該術(shù)式較新穎，還有待大樣本、前瞻性研究進一步證實其安全性和可行性。