王 琪，李 澎，許軍峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

水溝穴位于督脈，別名人中、鬼宮，為督脈與手足陽明之會，可醒神開竅，是治療中風(fēng)病的重要腧穴之一。以水溝為主穴的醒腦開竅針刺法作為治療中風(fēng)病的重要方法，療效顯著。現(xiàn)將針刺水溝穴對缺血性腦損傷機(jī)制研究做簡要概述。

1 抑制炎性因子表達(dá)

急性腦缺血引起局部炎癥因子、趨化因子及黏附分子的表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致炎癥的級聯(lián)反應(yīng)、微血管內(nèi)皮功能障礙、中性粒細(xì)胞黏附活化、白細(xì)胞浸潤、星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞活化等。

針刺百會穴和水溝穴30 min，24 h后再針刺1次，可以降低急性腦缺血大鼠血液及缺血腦區(qū)白介素(IL)-1β、IL-6和IL-8含量，減輕其誘導(dǎo)的各種炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，發(fā)揮抗腦缺血損傷的作用[1]。針刺百會穴、水溝穴可以降低急性腦缺血大鼠海馬腫瘤壞死因子(TNF-α)和IL-1β含量，增強(qiáng)細(xì)胞核因子-κB(NF-κB)蛋白表達(dá)、抑制核因子κB抑制因子-α表達(dá)[2-3]。針刺百會穴和水溝穴能降低血清及缺血腦組織IL-1β、IL-6和IL-8含量，可能與調(diào)節(jié)SIRT1/NF-κB通路有關(guān)[4]。電針?biāo)疁涎?、大椎穴可以抑制TNF-α水平、調(diào)控TGF-β1水平和抑制過度ACTH的表達(dá)[5]。

2 保護(hù)和調(diào)節(jié)血腦屏障

急性缺血性腦卒中發(fā)生后血腦屏障(BBB)迅速被破壞，血管通透性明顯增加，毛細(xì)血管內(nèi)的水分與血漿蛋白外滲，形成血管源性水腫并加重腦損傷。

2 Hz或100 Hz電針刺激百會穴、水溝穴對腦缺血再灌注恢復(fù)期大鼠BBB均具有開放效應(yīng)，且無明顯腦水腫出現(xiàn)，其機(jī)制可能是促使PKCβ1磷酸化，下調(diào)藥物外排系統(tǒng)P-gp、mdr1a mRNA，抑制P-gp在大腦皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)[6]。疏密波電針百會穴、水溝穴可促進(jìn)伊文氏藍(lán)透過大鼠BBB，誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子透過血腦屏障，以2/100 Hz效應(yīng)最優(yōu)，且不會引起腦水腫[7]。電針百會、水溝可保護(hù)BBB結(jié)構(gòu)和功能的相對完整，其機(jī)制是使腦缺血再灌后BBB的血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)下調(diào)[8]。電針人中穴、百會穴可抑制大鼠腦組織中ZO-1蛋白的下調(diào)，保護(hù)BBB生理架構(gòu)，抑制其開放，下調(diào)腦水腫腫脹率[9]。

3 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡

缺血性腦損傷后激活了神經(jīng)細(xì)胞凋亡程序，針刺人中穴可調(diào)控相關(guān)通路的活躍性、調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白和基因的表達(dá)，影響細(xì)胞凋亡的各個(gè)階段，起到抑制細(xì)胞凋亡和腦保護(hù)作用。

電針?biāo)疁稀?nèi)關(guān)、三陰交及委中能上調(diào)腦缺血再灌注大鼠缺血半暗帶區(qū)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子mRNA的表達(dá)、抑制細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與NF-κB信號通路的活躍性有關(guān)[10]。醒腦開竅針刺法(內(nèi)關(guān)、人中和三陰交)可降低海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞瘤-2 基因(Bcl-2)表達(dá)，抑制B細(xì)胞淋巴瘤因子相關(guān)X蛋白(Bax)表達(dá)，增加Bcl-2/Bax比值。其機(jī)制可能是激活腦組織KATP通路；也可能是激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，增加p-Akt(Ser473)的表達(dá)[11-13]。針刺大椎、百會和人中穴能上調(diào)海馬腦紅蛋白的表達(dá)水平，實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用[14]。電針?biāo)疁稀?nèi)關(guān)能降低腦梗死大鼠海馬區(qū)凋亡誘導(dǎo)因子及核酸內(nèi)切酶G蛋白的表達(dá)，腦保護(hù)效果與治療次數(shù)呈正相關(guān)[15]。不同頻率提插水溝穴都可降低腦缺血再灌注損傷所致的細(xì)胞凋亡，中頻組、高頻組均優(yōu)于低頻組，其可能與降低皮質(zhì)細(xì)胞NF-κB p65和Caspase-3的表達(dá)量有關(guān)[16]。針刺內(nèi)關(guān)、水溝可下調(diào)腦缺血再灌注大鼠大腦皮層Caspase-3、PARP-1的mRNA及蛋白表達(dá)[17]。針刺大椎、人中和百會可減輕缺血再灌注局灶的線粒體超微結(jié)構(gòu)損傷，保持線粒體結(jié)構(gòu)的完整性，抑制線粒體內(nèi)促凋亡因子的釋放[18]。

4 促進(jìn)血管新生

缺血性腦損傷出現(xiàn)后，缺血區(qū)血管與神經(jīng)遭到破壞，所以促進(jìn)新生血管的形成不僅可以增加缺血區(qū)腦組織的氧供和營養(yǎng)物質(zhì)，還可以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)、改善神經(jīng)功能。

針刺百會、水溝穴能夠上調(diào)腦缺血大鼠血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)水平，下調(diào)海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)腦血管形成，調(diào)節(jié)磷酸化氨基末端蛋白激酶以及磷酸化細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶表達(dá)水平[19]。巨刺法(人中、百會及電針健側(cè)曲池、合谷、足三里及三陰交)可改善再灌注損傷大鼠腦缺血區(qū)損傷程度，其機(jī)制可能與上調(diào)腦組織VEGF和血管生成素-1表達(dá)有關(guān)[20]。醒腦開竅針刺法(內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交及百會)可以促進(jìn)局灶性腦缺血再灌注模型大鼠早期腦內(nèi)VEGF與膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)[21]。針刺大椎、百會和人中能減輕腦缺血再灌注損傷，可能與上調(diào)VEGF蛋白磷酸化表達(dá)相關(guān)[22]。15 Hz、2 mA電針?biāo)疁涎?0 min，可上調(diào)MCAO大鼠腦血管內(nèi)皮Apelin-APJ mRNA及蛋白的表達(dá)，促進(jìn)血管新生及側(cè)支循環(huán)建立[23]。疏密波、4/20 Hz、1～3 mA及1～3 V電針?biāo)疁涎?0 min，可調(diào)節(jié)微小RNA(miR-328)及靶基因CD44表達(dá)水平，促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)血管新生[24]。針刺大椎、百會和人中能減少缺血區(qū)海馬組織內(nèi)皮抑素(ES)的表達(dá)[25]。電針百會、水溝可抑制ES、血小板反應(yīng)蛋白-1等血管新生抑制因子對血管新生的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)揮VEGF等血管新生促進(jìn)因子的血管生成作用[26]。采用vWF、Ki67免疫熒光雙標(biāo)記檢測血管的新生情況，電針人中可促進(jìn)MCAO大鼠梗死區(qū)周圍腦血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并將血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖出現(xiàn)時(shí)間提前[27]。

5 促進(jìn)神經(jīng)功能重塑

腦缺血損傷后，神經(jīng)細(xì)胞會通過不同機(jī)制實(shí)現(xiàn)功能再激活，代償受損部位的功能，機(jī)體內(nèi)外部環(huán)境都會影響這一過程。針刺水溝穴不僅可以調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，而且能促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞激活、增殖，利于神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)及再生。

電針百會、水溝和足三里可上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及TrkB表達(dá)水平，促進(jìn)受損神經(jīng)元再生、分化及修復(fù)[28]。通督調(diào)神電針法(百會、水溝、大椎及神庭)可促進(jìn)各時(shí)間點(diǎn)腦梗死大鼠腦組織內(nèi)生長相關(guān)蛋白43(GAP-43)的表達(dá)，促進(jìn)梗死區(qū)組織修復(fù)和神經(jīng)元再造[29]。醒腦開竅針法(內(nèi)關(guān)、人中)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可增加大鼠梗死灶周圍皮質(zhì)GAP-43的表達(dá)[30]。另有研究證明醒腦開竅針法(內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交及百會)能促進(jìn)腦局灶性缺血再灌注大鼠腦內(nèi)突觸囊泡蛋白的表達(dá)，提高神經(jīng)可塑性[31]。腦缺血再灌注后早期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或電針人中、百會可上調(diào)腦缺血區(qū)GAP-43表達(dá)、下調(diào)Neurocan表達(dá)，促進(jìn)腦損傷區(qū)神經(jīng)修復(fù)[32]。電針百會、人中能上調(diào)局灶性腦梗死大鼠梗死側(cè)海馬齒狀回區(qū)Notch1蛋白表達(dá)量，改善認(rèn)知功能，減輕神經(jīng)元損傷[33]。

巨刺法(針刺人中、百會及電針健側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、足三里及三陰交)能促進(jìn)急性腦缺血再灌注損傷大鼠缺血側(cè)海馬區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞增殖[34]。根據(jù)徐氏子午流注納甲法，依日按時(shí)開穴針刺水溝、合谷和三陰交，可促進(jìn)MCAO大鼠缺血側(cè)大腦勻漿神經(jīng)生長因子、堿性成纖維生長因子表達(dá)，抑制神經(jīng)元特異性烯醇化酶表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞激活、增殖和分化，且早期效果更明顯[35]。

6 減輕病理損傷，縮小梗死體積

腦缺血缺氧后，缺血區(qū)正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，且這種變化隨時(shí)間的延長而逐漸加重，導(dǎo)致梗死面積逐漸擴(kuò)大。針刺水溝穴不僅可以降低神經(jīng)功能損傷，而且通過調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白、基因的表達(dá)起到縮小損傷體積的作用。

15 Hz、20 mA電針人中穴或15 Hz、1 mA連續(xù)波刺激人中穴均能顯著改善腦梗死后神經(jīng)功能癥狀，減少腦缺血體積[36-37]。電針?biāo)疁峡赊卓棺允上嚓P(guān)蛋白p62表達(dá)的下調(diào)，從而減輕腦缺血再灌注損傷[38]。針刺人中、百會和大椎穴聯(lián)合亞低溫療法可調(diào)節(jié)miRNAs表達(dá)，改善缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)功能缺損，減少腦梗死面積[39]。

7 調(diào)節(jié)腦血管舒縮功能

缺血性腦損傷后微血管舒縮功能發(fā)生病理性改變，維持病灶區(qū)微血管的舒縮功能是改善腦損傷的關(guān)鍵。針刺水溝穴可及時(shí)舒張腦血管、促進(jìn)腦循環(huán)，開啟梗死周邊區(qū)側(cè)支血管的代償功能。

針刺MCAO大鼠水溝穴可下調(diào)蛋白激酶C蛋白水平和活性，緩解大腦中動(dòng)脈平滑肌痙攣[40]。電針人中穴可良性調(diào)整MCAO大鼠Ang II及受體的基因及蛋白表達(dá)，促進(jìn)缺血半暗帶的血管舒張[41]。

8 調(diào)節(jié)能量代謝

腦缺血超出6～8 min，就會引發(fā)細(xì)胞能量代謝障礙，腦細(xì)胞中Na+-K+-ATPase失去活性、ATP含量降低，葡萄糖與氧輸送量降低，興奮性氨基酸釋放，細(xì)胞中Ca2+超載，造成腦細(xì)胞不可逆性損壞。

針刺水溝穴可降低缺血性中風(fēng)大鼠雙側(cè)紋狀體細(xì)胞外液中谷氨酸、乳酸含量，改善全腦細(xì)胞損傷，其針刺作用包括缺血區(qū)及對側(cè)代償區(qū)域的雙側(cè)調(diào)節(jié)[42]。超早期針刺水溝穴可調(diào)節(jié)急性腦缺血大鼠紋狀體細(xì)胞外液氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，減少谷氨酸過度釋放，維持γ-氨基丁酸內(nèi)源性抑制作用[43]。早期針刺百會、人中可上調(diào)腦內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1、3的表達(dá)，提高葡萄糖的血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)效率，促進(jìn)糖代謝，為缺血區(qū)提供能量[44]。通過監(jiān)測急性腦缺血大鼠缺血區(qū)內(nèi)一磷酸腺苷、二磷酸腺苷、三磷酸腺苷含量以及腦組織內(nèi)Ca2+-ATP、Na+-K+-ATP酶含量，證明針刺水溝、百會可降低腦缺血損傷，改善腦組織能量代謝障礙[45]。電針?biāo)疁涎山档湍X缺血再灌注大鼠海馬CA1區(qū)L-Ca2+通道的電流幅度，減少L-Ca2+通道開放時(shí)間，抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載[46]。

9 小結(jié)

缺血性腦損傷屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，石學(xué)敏院士認(rèn)為中風(fēng)病的總病機(jī)在于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”。水溝穴具有開竅啟閉、醒元神和調(diào)臟腑之功，是醒腦開竅針法的主穴之一。從西醫(yī)學(xué)角度而言，缺血性腦損傷的病理變化極其復(fù)雜，針刺水溝穴可通過多種途徑起到治療作用。但尚有諸多環(huán)節(jié)未被揭示，且尚存在許多問題。首先，水溝穴組方多樣化，對于單穴及固定組方的研究較少；其次，針刺手法及刺激量不統(tǒng)一，無規(guī)范的操作；第三，臨床上多采用綜合康復(fù)治療，而研究針刺水溝穴結(jié)合其他康復(fù)手段的機(jī)理較少；最后，腦缺血后缺血時(shí)間的掌握是一個(gè)比較棘手的問題，如何在最佳的時(shí)間進(jìn)行針刺仍然需要探索。所以，未來可以從鐵死亡、線粒體自噬、基因水平等多角度、綜合性地探究針刺水溝穴治療缺血性腦損傷的機(jī)理。研究水溝穴治療缺血性腦損傷的最佳配伍組方,探索水溝穴組方中更有效的針刺方法：如最優(yōu)針刺持續(xù)時(shí)間、針刺時(shí)辰以及針刺次數(shù)等。綜合多學(xué)科優(yōu)勢，深入探討更貼近臨床的綜合康復(fù)方法治療缺血性腦卒中的機(jī)理,從而為臨床治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。